Se/udskriv figur

FIGUR 2

Moderat akne. Denne patient har mange erythematøse papler og pustler samt fremtrædende arvævsdannelse.

TABEL 2

Udvalgte topiske lægemidler til behandling af akne

Medicinering	Formulering	Kost* (mængde/vægt)	Dosering	Bivirkninger
Retinoider
Adapalene (Differin)	Gel 0.1%	42$ (15 g)	En eller to gange dagligt, men kan være en gang hver anden dag, hvis det ikke tolereres godt	Samme som tretinoin, men mindre alvorlig
	Creme 0.1%	42$ (15 g)
	Plet 0,1%	79$ (60 tæller)
	Løsning 0.1%	79$ (30 mL)
Tazaroten (Tazorac)	Gel 0.05%	74$ (30 g)	En gang dagligt	Samme som tretinoin, men mere alvorlig
	Gel 0.1%	78$ (30 g)
	Creme 0,05%	74$ (30 g)
	Creme 0.1%	78$ (30 g)
Tretinoin (Retin-A)	Creme 0.025%	42$ (20 g)	En gang dagligt, men kan bruges en gang hver anden dag, hvis det ikke tolereres	Tørhed, skældannelse, erytem, svie, irritation og lysfølsomhed
	Creme 0.05%	47$ (20 g)
	Creme 0,1%	55$ (20 g)
	Gel 0.01%	$33 (15 g)
	Gel 0.025%	$34 (15 g)
	Løsning 0.05%	71$ (28 mL)
Tretinoin mikrosfære (Retin-A Micro)	Gel 0.04%	42$ (20 g)	En gang dagligt, men kan anvendes en gang hver anden dag, hvis det ikke tolereres	Tørhed, skældannelse, erytem, brændende, irritation og lysfølsomhed
	Gel 0.1%	42$ (20 g)
Antibiotika
Clindamycin (generisk)	Gel 1%	32$ (30 g)	To gange dagligt	Lokal irritation; pletter på tøj
	Salve 1%	60$ (60 mL)
	Løsning 1%	23$ (30 mL)
	Swab 1%	46$ (60 vatpinde)
Erythromycin	Gel 2%	18$ (30 g)	To gange dagligt	Lokal irritation; pletter på tøj
	Løsning 2%	8$ (60 mL)
Andre
Azelainsyre (Azelex)	Creme 20%	49$ (30 g)	To gange dagligt	Tørhed, skældannelse, erytem, brændende, irritation, pruritus; sjældent, hypopigmentering
Benzoylperoxid (forskellige)	Gel: 2.5%, 5% eller 10%	24$ (90 g)	En eller to gange dagligt	Erythema, peeling, kontaktdermatitis, tørhed
	Vask: 2.5%,	$25 til $30
	5%, eller 10%	(227 mL)
Sulfacetamid (Klaron)	Salve 10%	$104 (118 mL)	To gange dagligt	Det klør, rødme, irritation og sjældne alvorlige overfølsomhedsreaktioner; kontraindiceret til personer med sulfaallergi
Sulfacetamid/sulfur (Sulfacet-R)	Salve 10%/5%	51$ (25 g)	To gange dagligt	Samme som sulfacetamid

Retinoider og retinoidanaloger

Topisk tretinoin (Retin-A) er et komedolytisk middel, der normaliserer afskalning af epithelforingen og derved forhindrer obstruktion af pilosebaceous outlet.8 Dette middel synes også at have direkte antiinflammatoriske virkninger.9 Tretinoin er et derivat af vitamin A og fås i creme-, gel- og flydende form. I tretinoinmikrosfære (Retin-A Micro) er tretinoin indkapslet i en polymer, der langsomt frigiver den aktive medicin, hvilket resulterer i mindre irritation end med andre tretinoinpræparater.10 Med alle retinoider sker der en synlig forbedring efter otte til 12 ugers behandling.

Tretinoin inaktiveres af ultraviolet (UV) lys og oxideres af benzoylperoxid. Det bør derfor kun anvendes om natten og aldrig sammen med benzoylperoxid. Tretinoin kan nedsætte mængden af naturlig UV-beskyttelse ved at udtynde stratum corneum; derfor anbefales daglig brug af solcreme. Da den irritation, som tretinoin forårsager, er dosisafhængig, bør behandlingen indledes med en lav dosis. Patienterne har kun brug for en mængde på størrelse med en ært pr. anvendelse.

Der er ingen stærke beviser for teratogeniciteten af tretinoin, som fortsat er graviditetskategori C. En undersøgelse11 , der blev offentliggjort i 1998, fokuserede på den transdermale absorption af topisk tretinoin og fandt, at den absorberede koncentration var lavere end de endogene retinoidniveauer. Der er imidlertid ikke opnået nogen endelig konsensus om brugen af topisk tretinoin under graviditet. Det kan være klogt at undgå brug af topiske retinoider eller retinoidanaloger hos kvinder, der kan blive gravide under behandlingen.

Adapalene (Differin) er en topisk syntetisk retinoidanalog, der normaliserer differentieringen af follikulære epithelceller og udviser direkte antiinflammatoriske egenskaber. Dobbeltblindundersøgelser har vist, at 0,1 procent adapalene gel er lige så effektiv som 0,025 procent tretinoin gel.12 Adapalene er overlegen i forhold til 0,025 procent tretinoin gel både med hensyn til tolerabilitet og hastighed af virkningen,12 og svarer i effektivitet til 0,1 procent tretinoin mikrosfære.13 Adapalene er et fornuftigt valg som et topisk retinoid i første linje; dette middel kan være særligt nyttigt hos patienter, der ikke kan tåle den irritation, som tretinoin forårsager.

Tazaroten (Tazorac) fås i 0,05 og 0,1 procent gel- og cremeformuleringer. Det er et middel i graviditetskategori X. Tazaroten kan være mere irriterende end andre retinoider. Dosisrelateret erytem og svie er de mest almindelige bivirkninger. Undersøgelser har vist, at tazaroten gel er et mere effektivt keratolytisk middel end tretinoin 0,025 procent gel14 og tretinoin 0,1 procent mikrosfæregel.15 Da tazaroten kan øge irritationen, betragtes det normalt som en anden linje retinoidmulighed hos patienter, der ikke har reageret på topisk behandling med tretinoin eller adapalene.

Topiske antibiotika

Disse midler er en anden grundpille i aknebehandlingen. Topiske antibiotika anvendes almindeligvis i forbindelse med retinoider eller benzoylperoxid hos patienter med enhver grad af inflammatorisk akne. De hyppigst anvendte topiske antibiotika er clindamycin og erythromycin. Disse lægemidler anvendes normalt en eller to gange dagligt.

Benzoylperoxid og benzoylperoxidkombinationer

Benzoylperoxid er billigt og kan fås i håndkøb. Det har en stærkere virkning på papler end tretinoin, men en svagere virkning på komedoner.16 Kombinationer af topiske antibiotika og benzoylperoxid øger effektiviteten og reducerer antibiotikaresistens hos patienter med P. acnes-kolonisering. Præparaterne fås i gelform og omfatter 1 procent clindamycin med 5 procent benzoylperoxid (BenzaClin) og 3 procent erythromycin med 5 procent benzoylperoxid (Benzamycin). Præparaterne er lige effektive til behandling af akne.17 En undersøgelse18 , der sammenlignede kombineret 1 % clindamycin og 5 % benzoylperoxid med 1 % clindamycin alene, viste, at kombinationsproduktet var mere effektivt og med mindre P. acnes-resistens.

Azelainsyre

Dette middel er en dicarboxylsyre, der har bakteriostatiske og keratolytiske egenskaber. Azelainsyre (Azelex) kan være særlig effektiv til behandling af akne med postinflammatorisk hyperpigmentering.19

Andre topiske midler

Over-the-counter-produkter kan anvendes som primær eller supplerende behandling. Yderligere receptpligtige topiske midler omfatter sulfacetamid (Klaron) og 10 procent sulfacetamid med 5 procent svovl (Sulfacet-R). Sulfacetamidprodukter findes i creme-, gel- og vaskeformuleringer. Disse produkter anses generelt ikke for at være førstevalg, men de kan anvendes til patienter, der ikke kan tåle andre topiske midler.

SYSTEMISKE MIDLER

Orale antibiotika

Når akne er resistent over for topiske behandlinger, kan der anvendes orale antibiotika. Orale antibiotika er almindeligvis den første behandling hos patienter med moderat til svær inflammatorisk akne. Systemiske antibiotika mindsker koloniseringen af P. acnes og har iboende antiinflammatoriske virkninger. De første orale antibiotika har omfattet tetracyklin og erythromycin. Da P. acnes resistens over for erythromycin er stigende, er dette antibiotikum ved at blive et sekundært middel, der anvendes, når behandling med tetracyklin eller andre makrolidantibiotika ikke virker eller ikke tolereres.20

Tetracyklin skal tages på tom mave. Jerntilskud og mælkeprodukter nedsætter den systemiske absorption af antibiotikaet. På grund af risikoen for misfarvning af tænderne og hæmmet skeletvækst bør tetracyklin ikke anvendes til gravide kvinder eller børn under ni år. Moderat til svær fototoksicitet og gastrointestinal intolerance kan også begrænse brugen af tetracyklin.

Doxycyklin (f.eks. Vibramycin, Doryx) anvendes ofte til behandling af moderat til svær akne vulgæris. Imidlertid kan associeret lysfølsomhed begrænse dets anvendelighed.

Minocyclin (Minocin) er en potent aknemedicin, men behandling med dette antibiotikum er generelt forbeholdt patienter, der ikke reagerer på eller ikke kan tåle de førnævnte behandlingsmuligheder.21 Sjældne, men alvorlige bivirkninger er mere almindelige hos patienter, der tager minocyclin, end hos patienter, der behandles med tetracyclin eller doxycyclin.22

Orale antibiotika skal tages i seks til otte uger, før resultaterne er tydelige, og behandlingen bør gives i seks måneder for at forhindre udvikling af mikrobiel resistens.23 Orale antibiotika kan afbrydes, når inflammationen er aftaget. Aktuel antibiotika kan fortsættes til videre behandling. Nogle patienter kan have behov for langvarig oral antibiotikabehandling for at kontrollere deres akne og forhindre ardannelse. Dosering, omtrentlige omkostninger og bivirkninger ved systemisk medicin til behandling af akne er opsummeret i tabel 3.

Orale antibiotika og orale p-piller (OCP’er)

Et fald i effektiviteten af OCP’er er et problem ved samtidig indgift af orale antibiotika. Selv om denne bekymring ikke er blevet understøttet af forskning, indeholder nogle indlægssedler en advarsel om nedsat effekt af OCP ved samtidig behandling med ampicillin eller tetracyclin. En gennemgang af pharmokinetiske data viste kun en reduktion af præventionssteroidhormoner ved samtidig brug af rifampin (Rifadin).24 Ikke desto mindre kan det være klogt at informere patienter, der modtager oral antibiotikabehandling, om muligheden for OCP-svigt og at anbefale brugen af en anden præventionsmetode.

OCP’er

Disse præventionsmidler kan være et værdifuldt supplement i behandlingen af acne hos kvindelige patienter. OCP’er nedsætter de cirkulerende androgener og mindsker derved talgproduktionen.25 Østrogenet i OCP’er øger mængden af kønshormonbindende globulin, hvilket igen mindsker det frie testosteronniveau. Østrogenet nedsætter også udskillelsen af gonadotropiner fra den forreste hypofyse, med et deraf følgende fald i mængden af androgener produceret af æggestokkene. Når en OCP anvendes til behandling af akne, bør lægen ordinere en formulering, der indeholder gestagener med lav androgen mulighed.25 Egnede gestagener omfatter norethindron (Norlutin), norethindronacetat (Aygestin), ethynodioldiacetat (Zovia) og norgestimat (Ortho-Cyclen). I sidste ende bør valget af OCP baseres på tolerabilitet og compliance.

Isotretinoin

Dette A-vitaminderivat anvendes til behandling af svær, ofte nodulocystisk og inflammatorisk akne. Isotretinoin (Accutane) virker mod de fire patogene faktorer, der bidrager til akne. Det er den eneste medicin, der har potentiale til at undertrykke akne på lang sigt. For at kunne ordinere denne medicin skal lægen være registreret medlem af producentens System to Manage Accutane-Related Teratogenicity (SMART) program (System til håndtering af Accutane-relateret teratogenicitet). SMART-programmet blev udviklet i samarbejde med den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) for at minimere uønskede graviditeter og oplyse patienterne om de mulige alvorlige bivirkninger og teratogenicitet af isotretinoin, som er et lægemiddel i graviditetskategori X.26

Hepatitis, hypertriglyceridæmi, intrakraniel hypertension, artralgi, myalgier, natblindhed og hyperostoser er sjældne bivirkninger af isotretinoinbehandling.27 Serum leverfunktionstest og triglyceridniveau skal overvåges månedligt hos patienter, der modtager isotretinoin. Når isotretinoin er til stede i den gestationelle periode, kan det resultere i alvorlige føtale abnormiteter, der involverer flere systemer.27 Derfor skal der anvendes to former for prævention under isotretinoinbehandling og i en måned efter endt behandling. For at sikre, at kvindelige patienter ikke er gravide, når behandlingen påbegyndes, kræves to negative graviditetstest i urinen, før isotretinoin ordineres. Graviditetsstatus kontrolleres igen ved månedlige besøg.26

Sammenhængen mellem isotretinoin og depression er kontroversiel. En metaanalyse, der blev offentliggjort i 2000, gennemgik den påståede risiko for depression, selvmord eller psykiatriske lidelser hos patienter, der tager isotretinoin, og fandt ingen beviser for, at lægemidlet var forbundet med en øget risiko for depression, selvmord eller andre psykiatriske lidelser.28 Imidlertid er der i adskillige caserapporter28 og caseserier28 beskrevet situationer, hvor depression begyndte ved påbegyndelse af isotretinoinbehandling.