Affordable Care Act (ACA) fra 2010, eller Obamacare, var den mest monumentale ændring i den amerikanske sundhedspolitik siden vedtagelsen af Medicaid og Medicare i 1965. Siden vedtagelsen er der blevet fremsat talrige påstande fra begge sider om ACA’s succes eller fiasko; disse synspunkter er ofte farvet af politiske overbevisninger. ACA havde tre primære mål: at øge antallet af forsikrede, at forbedre kvaliteten af sundhedsydelser og at reducere udgifterne til sundhedsydelser. Et punkt, der ofte går tabt i diskussionen, er forskellen mellem overkommelige priser og adgang. Sygesikring er en finansiel mekanisme til at betale for sundhedspleje, mens adgang henviser til processen med at få adgang til sundhedspleje. ACA har udvidet kløften mellem at give patienterne mulighed for at betale for sundhedsydelser og rent faktisk at modtage dem. ACA roses for at have øget antallet af forsikrede, hvilket er helt korrekt, da dette er sket for over 20 millioner mennesker. Mindre ofte nævnes de 6 millioner, der har mistet deres forsikring. Hvad angår den måde, hvorpå sygesikringen er blevet leveret, var størstedelen af udvidelsen baseret på Medicaid-udvidelsen, med en stigning på 13 millioner. Følgelig har ACA ikke fungeret godt for arbejder- og middelklassen, som modtager meget mindre støtte, især dem, der tjener mere end 400 % af den føderale fattigdomsgrænse, som udgør 40 % af befolkningen og ikke modtager nogen hjælp. Som følge heraf har tilmeldingen til udvekslingen været en skuffelse, og andelen af arbejdstagere, der får deres sundhedsydelser fra deres arbejdsgiver, er faldet støt og roligt. Adgangen til sundhedspleje har været uensartet, idet de, der er omfattet af Medicaid, er hæmmet af snævre netværk, mens de, der er omfattet af børserne eller får arbejdsgiverydelser, har stået over for høje udgifter, som de selv har betalt.Den anden kategori vedrører omkostningsbegrænsning. Præsident Obama hævdede, at ACA gav en betydelig omkostningsbegrænsning, idet omkostningerne ville have været endnu meget højere, hvis ACA ikke var blevet vedtaget. Endvidere tilskrev han omkostningsreduktioner generelt til ACA og tog ikke højde for faktorer som recessionen, øgede udgifter til selvbetalte udgifter, stigende medicinpriser og reduceret dækning fra forsikringsselskaberne. Bestræbelserne på at forbedre kvaliteten har ført til oprettelsen af snesevis af nye agenturer, nævn, kommissioner og andre offentlige enheder. Til gengæld er omkostningerne til praksisforvaltning og overholdelse af lovgivningen steget. Strukturelt set er solopraksis og uafhængige praksis, som ikke har kapacitet til at håndtere disse nye lovkrav, faldet i omfang. Antallet af hospitaler med de dermed forbundne øgede omkostninger er steget kraftigt. På trods af fokus på forebyggende tjenester i forbindelse med håndteringen af kroniske sygdomme er kun 3 % af sundhedsudgifterne blevet brugt på forebyggende tjenester, mens omkostningerne til håndtering af kroniske sygdomme fortsat eskalerer.ACA er den mest betydningsfulde og omfattende reform af sundhedsvæsenet, der er vedtaget siden Medicare. ACA har givet en nettoforøgelse af antallet af personer med forsikring, primært gennem udvidelsen af Medicaid. Reduktionen i omkostningerne er en diskutabel præstation, mens kvaliteten af behandlingen tilsyneladende ikke er blevet forbedret. Endelig synes adgangen at være blevet forringet.Denne gennemgang forsøger at skabe klarhed i diskussionen ved at gennemgå ACA’s indvirkning på overkommelige priser, omkostningsbegrænsning og kvalitet i behandlingen. Vi vil diskutere disse aspekter af ACA ud fra fortalernes og modstandernes synspunkt samt ud fra et pragmatisk synspunkt: Affordable Care Act (ACA), Obamacare, Medicare, Medicare, Medicaid, Medicare Modernization Act (MMA), omkostninger til sundhedspleje, kvalitet af sundhedspleje, Merit-Based Incentive Payments System (MIPS).