EKG er det hyppigst anvendte værktøj til evaluering af myokardieinfarkt (MI). EKG’et giver mulighed for at beskrive placering og omfang af infarkt udtrykt som patologiske Q-bølger eller deres ækvivalenter. Den terminologi, der anvendes for venstre ventrikelvæg (LV), har varieret gennem tiden,1-7 selv om de mest accepterede termer for elektrokardiografer i øjeblikket har været anterior, septal, lateral og inferior.8-15 Terminologien er imidlertid blevet kompliceret af brugen af posterior til at henvise til enten den basale laterale eller den basale inferiorvæg (se nedenfor). På grundlag af korrelationer med den postmortale anatomiske guldstandard, der blev rapporteret > for 50 år siden16 og senere bekræftet17,18 , blev tilstedeværelsen af unormale Q-bølger i afledninger V1 og V2 relateret til septalvægs MI; i V3 og V4 til forvægs MI; i V5 og V6, I og aVL til lateralvægs MI (I, aVL høj lateral; V5 og V6, lav lateral); og i II, III og aVF til inferiorvægs MI. Tilstedeværelsen af unormalt øgede R-bølger i V1 og V2 som et spejlbillede af Q-bølger i de bageste afledninger blev betegnet som bagvægsinfarkt. Selv om lignende overvejelser kan anvendes for EKG-placering af ST-segmentafvigelse, fokuserer denne rapport kun på EKG-placering af QRS-kompleksets abnormiteter, der indikerer etableret MI som afbildet ved cardiac magnetic resonance (CMR) imaging.

Og selv om der er rapporteret om forsøg på at standardisere den terminologi, der anvendes på LV-væggene,19,20 er der fortsat forskelle mellem de termer, der anvendes af anatomer, patologer, elektrokardiografer, kardiologiske billeddannere og klinikere. Patologens syn på infarktmyokardiet mangler imidlertid indsigt i LV-væggenes placering in vivo.

CMR-billeddannelse med forsinket kontrastforstærkning (CE-CMR) er opstået som en ny anatomisk guldstandardteknik, der giver en præcis identifikation af infarktmyokardiet in vivo. Det er derfor hensigtsmæssigt at anvende CMR-verifikation af nøjagtigheden af EKG-lokalisering af infarkt til at danne grundlag for en konsensus blandt sundhedspersonalet om terminologien for LV-væggene, der identificeres af Q-bølge eller Q-bølgeækvivalente MI-mønstre på standard 12-kredsløbs-EKG’et. Dette konsensusdokument er baseret på alle udvalgets medlemmers erfaring og en gennemgang af litteraturen om dette emne.

Overblik over terminologien for LV-vægge: Fra patologiens æra til in vivo-billeddannelsens æra

LV er kegleformet, og det ligger skråt i brystkassen, med basen placeret posteriort og apex placeret mod venstre, anterior og inferior. Denne skæve orientering har skabt forvirring om, hvordan man definerer de forskellige regioner i LV’et. Selv om grænserne er upræcise, kan det, undtagen ved apex, inddeles i 4 vægge. Historisk set har alle 4 vægge haft varierende terminologi anvendt, og den væg, der ligger på membranen, har haft de mest forskelligartede navne og kræver derfor særlig opmærksomhed.

LV-væggen, der er placeret på membranen

Da denne væg er mere eller mindre modsat den forreste væg, er den i mange år blevet kaldt posterior (1940-50’erne).1-3 Følgelig blev det EKG-mønster, der viste patologiske Q-bølger i afledninger II, III og VF (Figur 1A, øverst), anset for at være tegn på en posterior MI. Grant4,5 og Massie og Walsh6 nævnte, at infarkt i den basale del af denne væg er en særskilt enhed og opfandt udtrykket ægte posterior MI i sameksistens med udtrykket inferior MI, som blev anvendt på involvering af de resterende midterste og apikale dele af denne væg. Senere, i 1964, definerede Perloff7 kriterierne for ægte posterior MI på grundlag af tilstedeværelsen af et R/S-forhold >1 og en R-bølgeduration >40 ms i afledning V1 (Figur 1, nederst). Udtrykket ægte posterior infarkt er fortsat i brug i årtier, hvilket har ført til anvendelse af udtrykket inferoposterior væg til at betegne hele den væg, der ligger på diafragmaet. Således anses MI, der påvirker den midterste og inferior del, for at give Q-bølger i afledning II, III og aVF, mens MI i den basale eller posteriore del (posterior MI) bør resultere i en høj R-bølge i afledning V1. For nylig blev LV ifølge konsensus fra American Heart Association (AHA)21 opdelt i 4 vægge: septal, anterior, lateral og inferior; de 4 vægge blev igen opdelt i 17 segmenter: 6 basale, 6 midterste, 4 apikale og 1 segment, som er apex (figur 2). Denne konsensus fastslår, at den inferoposterior væg bør kaldes inferior “for konsistensensens skyld”, og at segment 4 bør kaldes inferobasal i stedet for posterior. Desuden anbefales det i rapporten fra den elektrofysiologiske arbejdsgruppe under European Society of Cardiology/North American Society of Pacing and Electrophysiology22 , at betegnelsen posterior afskaffes.

Sammenfattende er der i øjeblikket en klar uoverensstemmelse mellem konsensus om kardiologisk billeddannelse,21 som har undertrykt ordet posterior, og konteksten inden for ekkokardiografi og elektrokardiografi, hvor udtrykket posterior stadig er i brug. Flere overvejelser tyder imidlertid på, at udtrykkene posterior væg og posterior MI bør opgives, fordi denne væg hverken er posterior, når man betragter hjertet in situ, eller posterior i forhold til den menneskelige torso.

Depolarisering af basale områder og Q-bølgegenerering

Isolerede perfunderede menneskehjerter23 har vist, at en stor del af det inferior-basale segment depolariseres ≈40 til 50 ms efter begyndelsen af ventrikulær aktivering. Derfor bør MI, der påvirker dette område, ikke ændre den første del af QRS-komplekset og bør derfor ikke resultere i høje R-bølger i afledninger V1 og V2.

Linkerventrikulær form

CMR har dokumenteret, at det basale segment af den inferiore væg ofte følger en lige linje i forhold til de andre segmenter af denne væg. Dette forekommer i mere end to tredjedele af tilfældene. I nogle tilfælde bøjer det basale segment af væggen dog opad. Kun i sjældne tilfælde med asthenisk kropsbygning er hjertet i en mere lodret position, hvor hele indervæggen er mere bagudvendt. Derfor er den sande posteriore position af den basale del af denne væg, som hævdes i den traditionelle EKG-litteratur, normalt ikke til stede.

Hjertets anatomiske position

Det er almindeligt accepteret, at hjertet er placeret i thorax strengt posteroanterior position (Figur 3D), “stående” på sin apex og med forkamrene over ventriklerne (den såkaldte Valentin-form,24 som ligner St Valentins dag-hilsenkort). Denne opfattelse stemmer overens med den måde, som anatomer og patologer har betragtet organet på siden Leonardo da Vincis anatomiske tegninger (Figur 3A). Dette synspunkt stemmer også overens med den grafiske repræsentation i form af et bull’s eye, der er rapporteret i nuklearmedicinske undersøgelser25 (figur 3B) og med det tværgående billede, der er opnået ved CMR26 (figur 3C). Hjertets reelle placering i thorax in vivo fremgår tydeligt af CMR (figur 4). De 4 hjertevægge ses kun tydeligt i det horisontale plan, når den nederste væg bøjer opad (figur 4A). Sagittalbilledet (figur 4B) følger en skrå linje fra højre til venstre (C og D i figur 4A) og ikke en strengt posteroanterior retning (figur 3D). Dette er tilfældet selv hos meget tynde personer med en lodret hjertestilling. Derfor vil infarkt i de basale og midterste segmenter (4 og 10) af den nedre væg generere øgede R-bølger i afledninger V3 og V4 i stedet for i afledninger V1 og V2, fordi “infarktvektoren” vender mod V3 og V4 (Figur 5B). Infarkt i lateralvæggen (C), der omfatter mere end det basale segment (segment 5 og 11), kan generere øgede R-bølger i afledninger V1 og V2, fordi infarktvektoren vil være rettet mod disse afledninger (Figur 5C). Dette er i overensstemmelse med forskellige artikler, der viser på et anatomisk,27 nukleært,28 og CMR-grundlag29,30 , at RS-mønsteret i V1 skyldes lateral og ikke inferobasal MI (klassisk posterior MI).

Anbefalinger

1. Historisk set er betegnelserne ægte og strengt posterior MI blevet anvendt, når den basale del af LV-væggen, der ligger på diafragmaet, var involveret. Men selv om betegnelsen posterior i ekkokardiografi stadig anvendes om andre segmenter af LV, er der i denne rapport enighed om at anbefale, at betegnelsen posterior opgives, og at betegnelsen inferior anvendes om hele den LV-væg, der ligger på membranen.

2. Denne beslutning om ændring af terminologien opnår overensstemmelse med konsensus blandt eksperter inden for kardiologisk billeddannelse udpeget af AHA21 og giver dermed store fordele for den kliniske praksis. Det er dog nødvendigt med en global aftale, især med en ekkokardiografisk erklæring.

Lokalisering af MI med Q-bølge i en tid med kardiologiske billeddannelsesteknikker

Begrebet Q-bølge versus ikke-Q-bølge MI er i øjeblikket omdiskuteret. CE-CMR har imidlertid vist, at MI med Q-bølge kan være transmural eller ej, men er normalt større end MI uden Q-bølge, og har vist, at det er muligt at vurdere sandsynligheden for, at et infarkt frembringer et typisk EKG-mønster29 .-32

LV er generelt opdelt i 2 omtrent lige store halvdele: den anteroseptale perfunderes af den venstre anterior descenderende (LAD) koronararterie og dens forgreninger, og den inferolaterale perfunderes af enten den højre eller den circumflexe koronararterie.21Figur 6 viser korrespondancen mellem de 17 segmenter af LV og deres forsynende koronararterier. Variation i koronaranatomi mellem individer påvirker forholdet mellem koronararterier og myokardiale segmenter.

Patologiske Q-bølger er blevet defineret ved de klassiske kriterier8-15 og ved de kriterier (kaldet Selvester-kriterier) dokumenteret ved computerapplikation.33 Infarkter identificeret ved begge disse kriterier er nu blevet undersøgt med brug af CMR som guldstandard. For nylig er Q-bølge MI-mønstre blevet defineret ved hjælp af de klassiske kriterier, som passer bedre til det infarktområde,31 og korrelationen mellem disse klassiske EKG-kriterier og de tilsvarende infarktområder, der er påvist ved CMR, er blevet rapporteret som høj (86 % samlet overensstemmelse).32 Foreløbige undersøgelser af Selvester-kriterierne for infarkter i den anteroseptale halvdel af LV’et har også dokumenteret en høj korrelation med CMR-vurderede infarkter.34,35

Konsensusgruppen har besluttet at klassificere de forskellige infarktplaceringer ved hjælp af vægnavnet eller navnet på det mest berørte segment af væggen. De 6 hyppigst forekommende mønstre af unormale Q-bølger og Q-bølgeækvivalenter er vist i figur 7.31,32 Alle disse EKG-mønstre udviser en specificitet >90 %. Sensitiviteten er >80 %, bortset fra mønstrene for midt-anterior og lateral MI, som har en lavere sensitivitet (66 %). Karakteristika for disse mønstre er som følger:

Septal myokardieinfarkt

EKG viser Q-bølger i afledninger V1 og V2. CMR afslører involvering af septalvæggen og ofte en lille del af den tilstødende forvæg. Infarktet er forårsaget enten af okklusion af septalgrene eller LAD distalt for oprindelsen af de diagonale grene.

Midt-anterior myokardieinfarkt

Karakteristisk for dette infarkt er unormale Q-bølger i afledninger aVL og undertiden I, men ikke i afledninger V5 og V6. Der kan være en Q-bølge i afledning V2 og V3. CMR viser, at infarktet især omfatter de midterste og nederste segmenter (7 og 13) af den forreste væg. Infarktet er normalt forårsaget af okklusion af den første diagonale gren af LAD.36

Apical-Anterior Myocardial Infarction

I forhold til septalinfarkt strækker de unormale Q-bølger sig ind i de mere venstreorienterede precordiale afledninger: typisk V3 og V4 og undertiden V5 og V6. Der er ingen unormale Q-bølger i afledninger aVL og I. CMR dokumenterer MI i LV-spidsen, ofte med udvidelse til både den forreste og septale væg, men ikke til den laterale væg. Infarktet er normalt forårsaget af en mid-LAD-okklusion.

Udstrakt forreste myokardieinfarkt

Den omfattende forreste myokardieinfarkt er i det væsentlige en kombination af type a, b og c. EKG viser derfor unormale Q-bølger i de prækordiale afledninger og afledninger aVL og undertiden I. CMR dokumenterer, at infarktet i vid udstrækning omfatter den forreste, septale og midt-lav laterale væg. Infarktet er forårsaget af okklusion af LAD proximalt for både den indledende septale og diagonale gren.

Lateralt myokardieinfarkt

Disse infarkter kan give Q-bølgeækvivalenter af unormalt fremtrædende R-bølger i afledninger V1 og V2. Der kan også forekomme unormale Q-bølger i afledning I, aVL og/eller V5 og V6. CMR dokumenterer infarkt i de laterale vægge. Infarktet er forårsaget af okklusion af en ikke-dominant venstre koronararterie circumflex (LCX) eller af dens marginale gren.

Inferior infarkt

Disse infarkter giver Q-bølger i afledning II, III og VF, men uden øgede R-bølger i afledning V1 og V2. CMR viser involvering af den inferior væg, meget ofte inklusive det basale segment. Det skal bemærkes, at der kan være involvering af den inderste del af septumvæggen, fordi arteria posterior descendens har “perforerende” grene, der forsyner en del af den inderste del af septum. Infarktet skyldes okklusion af den dominerende koronararterie, som forsyner den posteriore nedadgående gren. Dette er den højre koronararterie (RCA) hos ≈90 % og LCX hos ≈10 % af menneskene. Når RCA eller LCX er meget dominerende, og okklusionen er proximal, omfatter infarktet både den inderste og den laterale væg, og så er EKG-mønstret en kombination af kriterierne for inferior og lateral MI (inferolateral MI).

Anbefalinger

1. Da disse 6 EKG-mønstre passede godt sammen med CE-CMR-nekrotiske områder, selv om nogle af dem udviser begrænset følsomhed, giver de en bedre global overensstemmelse end den klassiske Q-bølge EKG-mønsterplacering.

2. Sammenfaldet mellem EKG-mønstrene og placeringen af MI ved CMR viser, at unormalt øgede R-bølger, Q-bølgens ækvivalent, i afledninger V1 og V2 indikerer en lateral MI, og at unormale Q-bølger i afledninger aVL og I uden en Q-bølge i afledning V6 indikerer en mid-anterior MI. Derfor er betegnelserne posterior og høj lateral MI ukorrekte, når de anvendes på disse mønstre, og bør ændres til henholdsvis lateral wall MI og mid-anterior wall MI.

Fodnoter