af Andrea Hartmann, PhD, Jennifer Greenberg, PsyD, & Sabine Wilhelm, PhD
Overblik over CBT til BDD og dens empiriske støtte
De fleste patienter med body dysmorphic disorder (BDD) søger ikke psykiatrisk/psykologisk behandling, men søger dyre kirurgiske, dermatologiske og tandlægebehandlinger for at forsøge at rette op på opfattede fejl i udseendet (e.g., Phillips, et al., 2000), som ofte forværrer BDD-symptomer (f.eks. Sarwer & Crerand, 2008). Der findes to empirisk baserede behandlinger til behandling af BDD: serotonin genoptagelseshæmmere (SRI’er) (klik her for at få mere at vide om medicinbehandling af BDD) og kognitiv adfærdsterapi (CBT). Flere undersøgelser har fundet, at CBT med succes reducerer BDD-sværhedsgraden og relaterede symptomer såsom depression (McKay, 1999; McKay et al., 1997; Rosen et al., 1995; Veale et al., 1996; Wilhelm et al., 1999; Wilhelm et al., 2011; Wihelm et al., 2014).
CBT-modeller af BDD (f.eks. Veale, 2004; Wilhelm et al., 2013) inddrager biologiske, psykologiske og sociokulturelle faktorer i udviklingen og vedligeholdelsen af BDD. Modellen foreslår, at personer med BDD selektivt er opmærksomme på mindre aspekter af udseende i modsætning til at se det store billede. Denne teori er informeret af kliniske observationer og neuropsykologiske (Deckersbach et al., 2000) og neuroimaging-fund (Feusner et al., 2007; Feusner et al., 2010). Individer med BDD overvurderer også betydningen og vigtigheden af opfattede fysiske ufuldkommenheder. For eksempel, når han går ind på en restaurant, kan en patient med BDD, der er bekymret over sin næse, tænke: “Alle i restauranten stirrer på min store, bulbous næse.” Patienter er også mere tilbøjelige til at fejlfortolke mindre fejl (f.eks. opfattet asymmetri) som større personlige fejl (f.eks. “Hvis min næse er skæv, er jeg uelskværdig”) (Buhlmann et al., 2009; Veale, 2004). Selvdeprierende fortolkninger fremmer negative følelser (f.eks. angst, skam, tristhed), som patienterne forsøger at neutralisere med ritualer (f.eks. overdreven spejletjekning, operationssøgning) og undgåelse (f.eks. sociale situationer). Fordi ritualer og undgåelse midlertidigt kan reducere smertefulde følelser, bliver de negativt forstærket og opretholder således maladaptive overbevisninger og copingstrategier.
CBT for BDD begynder typisk med vurdering og psykoedukation, hvorunder terapeuten forklarer og individualiserer CBT-modellen for BDD. Derudover omfatter CBT normalt teknikker som kognitiv omstrukturering, eksponering og ritualforebyggelse samt tilbagefaldsforebyggelse. Nogle CBT for BDD omfatter perceptuel (spejl) genoptræning. En modulær CBT-manual (CBT-BDD; Wilhelm et al., 2013) er blevet udviklet til at målrette kernesymptomer på BDD og til fleksibelt at behandle symptomer, der påvirker nogle, men ikke alle, patienter. Yderligere moduler kan omhandle depression, hudplukning/hårplukning, vægt- og formbekymringer og søgen efter kosmetisk kirurgi (f.eks. Wilhelm et al., 2013). CBT-BDD er blevet vist at være effektiv i åbne (Wilhelm et al., 2011) og randomiserede kontrolforsøg (Wilhelm et al., 2014).
Vurdering, motiverende vurdering og psykoedukation
CBT begynder med en vurdering af BDD og tilknyttede symptomer. Klinikere bør spørge ind til BDD-relaterede områder af bekymring, tanker, adfærd og forringelse. Det er vigtigt at spørge specifikt om BDD-symptomer, da det ofte forbliver uopdaget i kliniske sammenhænge (f.eks. Grant et al., 2002) på grund af forlegenhed og skam. Klinikere bør være opmærksomme på spor i den kliniske præsentation såsom udseende (f.eks. ar på grund af hudplukning) og adfærd (f.eks. at bære camouflage), ideer eller vrangforestillinger om reference (f.eks. følelser af, at folk taler om dem, stirrer på dem), panikanfald (f.eks. når de ser sig i spejlet), depression, social angst, stofmisbrug og selvmordsideer samt at være hjemmeboende. Desuden bør differentialdiagnoser afklares ved et struktureret klinisk interview, herunder spiseforstyrrelser, tvangstanker, depression og social fobi. I betragtning af de høje satser for depression og suicidalitet i BDD er det kritisk at evaluere depression og suicidalitet ved starten og regelmæssigt under hele behandlingen.
For patienter, der er tilbageholdende med at prøve CBT, eller som har meget vrangforestillinger om udseende, bør terapeuten indarbejde teknikker fra motiverende samtale (MI; Miller & Rollnick, 2003), der er blevet tilpasset til brug i BDD (Wilhelm et al., 2013). I et første skridt bør terapeuten indleve sig i patientens kropsbilledrelaterede nød i stedet for direkte at stille spørgsmålstegn ved overbevisernes gyldighed (“Jeg kan se, at du virkelig lider, fordi du er så bekymret på grund af den måde, du ser ud på. Lad os prøve at reducere denne angst.”). Der kan også anvendes ikke-fordømmende sokratiske spørgsmål (“Hvad kunne fordelene være ved at prøve CBT for BDD?”). Terapeuten kan også diskutere diskrepansen mellem BDD-symptomer og patientens mål (“Hvordan skal dit liv se ud om 10 år fra nu?”). Især for patienter med ringe indsigt kan det være mere nyttigt at tage fat på nytten af overbevisninger i stedet for gyldigheden (f.eks. “Er dine overbevisninger en hindring for, at du kan deltage i aktiviteter, som du nyder?”). MI-strategier skal ofte anvendes under hele behandlingen.
Dernæst bør terapeuten give psykoedukation om BDD, f.eks. om dens udbredelse, almindelige symptomer og forskelle mellem kropsbillede og udseende. Derefter udvikler terapeuten og patienten en individualiseret model for BDD på baggrund af patientens specifikke symptomer. Sådanne modeller omfatter teorier om, hvordan kropsbilledproblemer udvikler sig (herunder biologiske, sociokulturelle og psykologiske faktorer) (Wilhelm et al., 2013). Det er vigtigt at undersøge faktorer i patientens nuværende liv, der tjener til at opretholde kropsbilledeproblemer, herunder udløsende faktorer for negative tanker om udseende, fortolkninger af disse tanker, følelsesmæssige reaktioner og (maladaptive) copingstrategier. Dette vil bidrage til at informere behandlingen, og hvilke specifikke moduler der er behov for.
Kognitive strategier
Kognitive strategier omfatter identifikation af maladaptive tanker, evaluering af dem og generering af alternative tanker. Terapeuterne introducerer patienterne til almindelige kognitive fejl ved BDD, såsom “alt-eller-intet-tænkning” (f.eks. “Dette ar gør mig fuldstændig ulækker”) eller “tankelæsning” (f.eks. “Jeg ved, at min kæreste ønsker, at jeg havde bedre hud”). Patienterne opfordres derefter til at overvåge deres udseende-baserede tanker i og uden for sessionen og identificere kognitive fejl (f.eks. “Hvorfor er jeg så nervøs for at køre i metroen?” “Jeg ved, at andre stirrer på min næse og tænker, hvor grim den ser ud”. Kognitiv forvrængning: “Personalisering”). Når patienten har opnået en vis færdighed i at identificere maladaptive tanker og kognitive fejl, kan terapeuten begynde at evaluere tankerne sammen med patienten (f.eks. Rosen et al., 1995; Veale et al., 1996; Wilhelm et al., 2013). Mens det ofte er nyttigt at evaluere gyldigheden af en maladaptiv tanke (f.eks. “Hvad er beviset for, at andre bemærker eller bedømmer min næse?”), kan det også være gavnligt at undersøge dens nytteværdi (f.eks. “Er det virkelig nyttigt for mig at tænke, at jeg kun kan være lykkelig, hvis min næse var lige?”; Wilhelm et al., 2013), især for patienter med dårlig indsigt. Når patienten er blevet dygtig til at identificere og omstrukturere automatiske udseende-relaterede overbevisninger, bør overbevisninger på et dybere niveau (kerneoverbevisninger) behandles. Almindelige kerneoverbevisninger i BDD omfatter “Jeg er uelskværdig” eller “Jeg er utilstrækkelig” (Veale et al., 1996). Disse dybt forankrede overbevisninger filtrerer patientens oplevelser, og hvis de ikke behandles, kan de modvirke fremskridt og langsigtet vedligeholdelse af gevinster. Centrale overbevisninger dukker ofte op i løbet af terapien. De kan også identificeres ved hjælp af downward arrow-teknikken, som indebærer, at terapeuten gentagne gange spørger om de værste konsekvenser af en patients overbevisninger (f.eks, for tanken “Folk vil tænke, at min næse er stor og skæv,” vil terapeuten spørge patienten: “Hvad ville det betyde, hvis folk bemærkede, at din næse var stor/skæv?”), indtil kerneoverbevisningen er nået (f.eks. “Hvis folk bemærkede, at min næse var stor/skæv, ville de ikke kunne lide mig, og det ville betyde, at jeg ikke er elskværdig.”; Wilhelm et al., 2013). Negative kerneoverbevisninger kan adresseres gennem kognitiv omstrukturering, adfærdseksperimenter og strategier såsom selvværdstærten, som hjælper patienterne med at lære at udvide grundlaget for deres selvværd til at omfatte ikke-udseendemæssige faktorer (f.eks, færdigheder, præstationer, moralske værdier).
Forebyggelse af eksponering og ritualer (E/RP)
Hvor E/RP påbegyndes, bør terapeuten og patienten gennemgå patientens BDD-model for at hjælpe med at identificere patientens ritualer (f.eks. overdreven spejletjekning) og undgåelsesadfærd (f.eks. undgå at køre i metroen) og diskutere ritualernes og undgåelsens rolle i opretholdelsen af hans symptomer. Terapeuten og patienten udvikler i fællesskab et hierarki af angstprovokerende og undgåede situationer. Patienterne undgår ofte daglige aktiviteter eller aktiviteter, der kan afsløre ens opfattede fejl, herunder shopping (f.eks. omklædning i et omklædningsrum), tage på stranden, intime seksuelle møder, gå på arbejde eller til undervisning eller acceptere sociale invitationer. Hierarkiet bør omfatte situationer, der vil udvide patientens samlede sociale oplevelser. En patient kan f.eks. opfordres til at gå ud med venner to gange om ugen i stedet for at undgå venner de dage, hvor han synes, at hans næse ser virkelig “stor” ud. Den første eksponering bør være let til moderat udfordrende med en høj sandsynlighed for succes. Eksponering kan være meget udfordrende for patienterne, derfor er det vigtigt for terapeuten at give en stærk begrundelse for eksponering, validere patientens angst, mens han guider ham i retning af forandring, være udfordrende og opmuntrende, være tålmodig og en cheerleader og hurtigt indarbejde ritualforebyggelse. For at reducere ritualerne opfordres patienterne til at overvåge den hyppighed og de kontekster, hvori ritualerne opstår. Terapeuten lærer derefter patienterne strategier til at fjerne ritualer ved først at lære at modstå ritualer (f.eks. vente, før man tjekker sig i spejlet) eller reducere ritualer (f.eks. at bære mindre makeup, når man er ude i offentligheden). Patienten bør opfordres til at bruge ritualforebyggelsesstrategier under eksponeringsøvelser. Det er ofte nyttigt at opstille eksponeringsøvelser som et “adfærdseksperiment”, hvorunder de evaluerer gyldigheden af negative forudsigelser (f.eks. hvis jeg ikke tager min hat på, vil nogen grine af mit tyndere hår”). Målet med E/RP er at hjælpe patienterne med at øve sig i at tolerere nød og erhverve nye oplysninger til at evaluere deres negative overbevisninger (Wilhelm et al., 2013).
Perceptuel genoptræning
Individer med BDD har ofte et komplekst forhold til spejle og reflekterende overflader. En patient kan veksle mellem at blive hængende i timevis i spejlet, hvor han eller hun gransker, plejer sig eller piller hud, og aktiv undgåelse af at se sit spejlbillede. Normalt fokuserer patienterne kun på de kropsdele, der giver anledning til bekymring, og kommer meget tæt på spejlet, hvilket forstørrer de opfattede ufuldkommenheder og opretholder maladaptive BDD-overbevisninger og -adfærd. Desuden har patienterne en tendens til at deltage i fordømmende og følelsesladede selvtalk (“Din næse ser så ulækker ud”). Perceptuel genoptræning hjælper med at løse problemet med forvrænget kropsopfattelse og hjælper patienterne med at lære at indtage en sundere spejlrelateret adfærd (dvs. ikke at komme for tæt på spejlet og ikke helt undgå spejlet). Terapeuten hjælper med at guide patienten til at beskrive hele sin krop (fra top til tå), mens han står i en konversationsafstand fra spejlet (f.eks. to til tre meter). I stedet for fordømmende sprogbrug (f.eks. “Min næse er stor og skæv.”) lærer patienterne under den perceptuelle (spejl)genoptræning at beskrive sig selv mere objektivt (“Der er en lille bule på min næseryg”). Terapeuten tilskynder patienten til at afstå fra ritualer, f.eks. at zoner sig ind på områder, som han ikke bryder sig om, eller at røre ved bestemte kropsdele. Strategier til perceptuel genoptræning kan også bruges til at udvide patientens opmærksomhed i andre situationer, hvor patienten er selektivt opmærksom på aspekter af sit eget og andres udseende (f.eks. når han/hun er på arbejde eller ude med venner). Patienterne opfordres til at øve sig i at være opmærksomme på andre ting i omgivelserne (f.eks. indholdet af samtalen, hvordan hans måltid smager) i modsætning til sit eget eller andres udseende (Wilhelm et al., 2013).
Kort overblik over yderligere moduler
Specifikke behandlingsstrategier kan være nødvendige for at behandle symptomer, der påvirker nogle, men ikke alle patienter, herunder: hudplukning/hårtrækning, muskuløsitet og form/vægt, kosmetisk behandling og humørstyring (Wilhelm et al., 2013). Habit reversal training kan bruges til at behandle BDD-relateret hudplukning eller hårtrækning. Patienter med betydelige form-/vægtbekymringer, herunder patienter, der lider af muskeldysmorfi, har ofte gavn af psykoedukation og kognitive adfærdsmæssige strategier, der er skræddersyet til form-/vægtbekymringer. Terapeuter kan bruge kognitive og motiverende strategier til at behandle maladaptive overbevisninger om de opfattede fordele ved kirurgi, samtidig med at de hjælper patienten med at udforske fordele og ulemper ved kosmetisk kirurgi uden at dømme (Wilhelm et al., 2013). Depression er almindelig hos patienter med BDD og kan blive behandlingsforstyrrende (Gunstad & Phillips, 2003). Patienter med betydelig depression kan have gavn af aktivitetsplanlægning samt kognitive omstruktureringsteknikker for mere alvorligt deprimerede patienter (Wilhelm et al., 2013).
Forsikring af tilbagefaldsforebyggelse
Behandlingen afsluttes med tilbagefaldsforebyggelse med fokus på konsolidering af færdigheder og hjælp til at hjælpe patienterne med at planlægge fremtiden. Terapeuterne hjælper patienterne med at forvente og reagere effektivt på kommende udfordringer (f.eks. at begynde på college, jobsamtale, dating). Terapeuterne kan anbefale selvterapisessioner, hvor patienterne sætter tid af hver uge til at gennemgå færdigheder og sætte kommende BDD-mål. Booster-sessioner kan tilbydes efter endt behandling som en måde at vurdere fremskridt med jævne mellemrum og gennemgå CBT-færdigheder efter behov (Wilhelm et al., 2013).
Buhlmann, U., Teachman, B. A., Naumann, E., Fehlinger, T., & Rief, W. (2009). Betydningen af skønhed: implicit og eksplicit selvværd og tiltrækningskraft overbevisninger i kropsdysmorfisk lidelse. Journal of Anxiety Disorders, 23, 694-702.
Deckersbach, T., Savage, C. R., Phillips, K. A., Wilhelm, S., Buhlmann, U., & Rauch, S. L. (2000). Karakteristik af hukommelsesdysfunktion ved kropsdysmorfisk lidelse. Journal of the International Neuropsychology Society, 6, 673-681.
Feusner, J. D., Bystritsky, A., Hellemann, G., & Bookheimer, S. (2010). Forringet identitetsgenkendelse af ansigter med følelsesmæssige udtryk i forbindelse med kropsdysmorfisk lidelse. Psychiatry Research, 179, 318-323.
Feusner, J. D., Townsend, J., Bystritsky, A., & Bookheimer, S. (2007). Visuel informationsbehandling af ansigter i kropsdysmorfisk lidelse. Archives of General Psychiatry, 64, 1417-1425.
Grant, J. E., Kim, S. W., & Crow, S. J. (2001). Prævalens og kliniske træk af kropsdysmorfisk lidelse hos unge og voksne psykiatriske indlagte patienter. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 517-522.
Gunstad, J., & Phillips, K.A. (2003). Axis I comorbiditet i kropsdysmorfisk lidelse. Comprehensive Psychiatry, 44, 270-276.
McKay, D. (1999). To års opfølgning af adfærdsbehandling og vedligeholdelse for kropsdysmorfisk lidelse. Behavior Modification, 23, 620-629.
McKay, D., Todaro, J., Neziroglu, F., Campisi, T., Moritz, E.K., Yaryura-Tobias, J.A. (1997). Body dysmorphic disorder: En foreløbig evaluering af behandling og vedligeholdelse ved hjælp af eksponering med responsforebyggelse. Behaviour Research and Therapy, 35, 67-70.
Miller, W.R. & Rollnick, S. (2002). Motiverende samtaler: Forberedelse af mennesker til forandring (2. udgave). New York: Guilford Press.
Phillips, K. A., Dufresne, R. G., Jr., Wilkel, C. S., & Vittorio, C. C. (2000). Rate af body dysmorphic disorder hos dermatologiske patienter. Journal of the American Academy of Dermatolology, 42, 436-441.
Phillips, K. A., & Hollander, E. (2008). Behandling af kropsdysmorfisk lidelse med medicin: beviser, misforståelser og et forslag til fremgangsmåde. Body Image, 51, 13-27.
Rosen, J.C., Reiter, J., & Orosan, P. (1995). Kognitiv adfærdsterapi af kropsbillede ved kropsdysmorfisk lidelse. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 263-269.
Sarwer, D. B., & Crerand, C. E. (2008). Kropsdysmorphisk lidelse og udseendeforbedrende medicinske behandlinger. Body Image, 5, 50-58.
Veale, D. (2004). Fremskridt i en kognitiv adfærdsmodel af kropsdysmorfisk lidelse. Body Image, 1, 113-125.
Veale, D., Gournay, K., Dryden, W., Boocock, A., Shah, F., Willson, R. & Walburn, J. (1996).Body dysmorphic disorder: En kognitiv adfærdsmodel og et pilot randomiseret kontrolforsøg. Behaviour Research and Therapy, 34, 717-729.
Wilhelm, S., Otto, M. W., Lohr, B., & Deckersbach, T. (1999). Kognitiv adfærdsterapi i gruppe for kropsdysmorfisk lidelse: en case-serie. Behavior Research and Therapy, 37, 71-75.
Wilhelm, S., Phillips, K. A., Didie, E., Buhlmann, U., Greenberg, J. L., Fama, J. M., Keshaviah, A., & Steketee, G. (2014). Modulær kognitiv adfærdsterapi for kropsdysmorfisk lidelse: A Randomized Controlled Trial. Behavior Therapy, 45, 314-327.
Wilhelm, S., Phillips, K. A., Fama, J. M., Greenberg, J. L., & Steketee, G. (2011). Modulær kognitiv adfærdsterapi for kropsdysmorfisk lidelse. Behavior Therapy, 42, 624-633.
Wilhelm S., Phillips K.A., & Steketee G. (2013). En kognitiv adfærdsmæssig behandlingsmanual for kropsdysmorfisk lidelse. New York: Guilford Press.