ORIGINAL ARTIKEL ORIGINAL ARTIKEL ORIGINAL ARTIKEL ORIGINAL ARTIKEL

Er lasègue-tegnet en forudsigelse af resultatet ved operation for diskusprolaps i lænden?

O sinal de lasègue é um preditor do resultado da cirurgia de hérnia de disco lombar?

Er laségue-signalet en forudsigelse af resultatet ved operation af diskusprolaps i lænden?

Asdrubal FalavignaI; Orlando RighessoII; Alisson Roberto TelesIII; Fabrício Diniz KleberIV; Carolina Travi CanabarroI; Pedro Guarise da SilvaI

ISkolen på universitetet i Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brasilien
IIClínica Verti, Bento Gonçalves, RS, Brasilien
IIIHospital São José, Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasilien
IVHospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasilien

Korrespondance

ABSTRACT

OVERBLIK: Evaluering af den prædiktive værdi af Lasègue-tegnet på selvrapporterede livskvalitetsmålinger (HRQoL) hos patienter, der gennemgår mikrodiskektomi.
METODER: 95 patienter med klinisk og radiologisk diagnose af LDH, som gennemgik mikrodiskektomi, blev inkluderet. Patienterne blev vurderet ved en neurologisk undersøgelse og besvarede validerede instrumenter til vurdering af smerte, handicap, livskvalitet og humørforstyrrelser i den præoperative periode og 1, 6 og 12 måneder efter operationen.
RESULTATER: Præoperativt Lasègue-tegn blev identificeret i 56,8 % (n=54/95) af tilfældene. Der var ingen forskel mellem grupperne i den præoperative periode med hensyn til HRQoL. Ved et års opfølgning blev der ikke observeret nogen statistisk signifikant forskel i HRQoL i Lasègue-gruppen. Diskriminationsevnen af det præoperative Lasègue-tegn til at bestemme variationer i HRQoL-resultater et år postoperativt var lav.
KONKLUSION: Lasègue-tegnet er ikke en god prædiktor for resultatet efter mikrodiskektomi for LDH.

Søgeord: Intervertebral disc displacement; Livskvalitet; Prognose; Rygsøjle/kirurgi.

RESUMO

FORMÅL: At evaluere den prædiktive værdi af Lasègue-tegnet i livskvalitetsmål (HRQoL) hos patienter, der gennemgår mikrodiskektomi.
METODE: 95 patienter med klinisk og radiologisk diagnose af HDL, som blev underkastet mikrodiskektomi, blev inkluderet. Patienterne blev evalueret ved neurologisk undersøgelse og besvarede validerede instrumenter til måling af smerte, funktionsnedsættelse, livskvalitet og humørforstyrrelser præoperativt og 1, 6 og 12 måneder efter operationen.
RESULTATER: Lasègues tegn blev identificeret præoperativt i 56,8 % (n = 54/95) af tilfældene. Der var ingen forskel mellem grupperne præoperativt i forhold til HRQoL. Et år efter operationen blev der ikke observeret nogen statistisk forskel i forhold til HRQoL i gruppen med Lasègue. Diskriminationsevnen af det præoperative Lasègue-tegn til at bestemme variationer i HRQoL et år efter operationen var lav.
KONKLUSION: Lasègues score er ikke en god forudsigelse af prognosen efter mikrodiskektomi i HDL.

Beskrivere: Intervertebral disc displacement; Livskvalitet; Prognose; Rygsøjle/kirurgi.

SUMMARY

Objekt: At evaluere den prædiktive værdi af Lasègue-signalet på mål for livskvalitet (HRQoL) hos patienter, der gennemgår mikrodiskektomi.
METODE: 95 patienter med en klinisk og radiologisk diagnose af HDL, som blev underkastet mikrodiskektomi, blev inkluderet. Patienterne blev vurderet ved neurologisk undersøgelse og besvarede instrumenter til måling af smerte, funktionsnedsættelse, livskvalitet og humørforstyrrelser præoperativt og 1, 6 og 12 måneder efter operationen.
RESULTATER: Præoperativt Lasègue-tegn blev identificeret i 56,8 % (n = 54/95) af tilfældene. Der var ingen forskel mellem grupperne præoperativt med hensyn til HRQoL. Et år postoperativt blev der ikke observeret nogen statistisk forskel med hensyn til HRQoL i Lasègue-gruppen. Den diskriminerende evne af det præoperative Lasègue-signal til at bestemme variationer i MCV et år postoperativt var lav.
KONKLUSION: Lasègue-signalet er ikke en god forudsigelse af prognosen efter mikrodiskektomi i HDL.

Deskriptorer: Diskusforskydning; Livskvalitet; Prognose; Prognose; Rygsøjle/kirurgi.

INDLEDNING

Lumbale diskusprolaps (LDH) er almindeligvis forbundet med iskiassmerter og kan forårsage neurologisk nedsat funktionsevne i de nedre ekstremiteter. Behandlingen af denne tilstand kan være konservativ eller kirurgisk afhængig af smerternes sværhedsgrad og de neurologiske forhold.1 I vestlige lande udvikler 5 til 10 ud af hver 1.000 indbyggere iskias hvert år.2 Størstedelen af patienterne vil have et gunstigt resultat med konservative foranstaltninger.3 Men når smerterne er alvorlige eller invaliderende, eller når andre betydelige neurologiske funktionsnedsættelser, såsom akutte og progressive motoriske eller sensoriske underskud og sjældnere sphincterabnormaliteter, er forbundet med lumbale diskusprolaps, kan kirurgi være berettiget med gode resultater.4 Der synes ikke at være nogen konsensus om den præcise betydning og signifikans af den neurologiske funktionsnedsættelse for at afgøre behovet for kirurgi.4,5 Ligeledes er det kirurgiske resultat ikke konsekvent relateret til sværhedsgraden af den neurologiske funktionsnedsættelse.6-8

Klinisk anamnese og fysisk undersøgelse er vigtige for at vejlede beslutninger om billeddannelse, laboratorieundersøgelser, behov for henvisning til en specialist og undgå unødvendige kirurgiske indgreb.9-11 Kendskab til prognostiske faktorer ved LDH-kirurgi er afgørende, da indikationen for kirurgi bør revurderes, hvis en patient udviser prædiktorer for dårligt resultat.12 Prognostiske faktorer som alder, køn, varighed af symptomer, rygning, operationsniveau og type arbejde synes at have en prædiktiv værdi for det kortsigtede resultat af LDH-kirurgi.9,11-17 Et af de kliniske tegn, der er blevet undersøgt som en prædiktor for resultatet efter lumbale diskusoperationer, er Lasègue-testen, også kendt som Straight Leg Raising Test (SLR).10,14

Lasègue-tegnet observeres hyppigt hos patienter med LDH.10,15 Der er beviser for, at vedvarende forekomst af Lasègue-tegnet i den postoperative periode er relateret til et dårligt klinisk resultat.18 Den kliniske relevans af dette tegn i den præoperative periode af LDH er imidlertid kontroversiel.19,20

Sigtet med denne undersøgelse er at evaluere den prædiktive værdi af Lasègue-tegnet hos patienter, der gennemgår mikrodisketomi på grund af LDH, og at undersøge dets sammenhæng med de sundhedsrelaterede livskvalitetsmål (HRQoL) i løbet af et års opfølgning.

METODE

Klinisk undersøgelsesdesign og stikprøve

Efter godkendelse fra Institutional Review Board (protokol nr. 33708) blev der fra januar 2006 til januar 2010 inkluderet en prospektiv konsekutiv kohorte af voksne med LDH i forbindelse med neurologisk svækkelse og iskias, som gennemgik mikrodiskektomi, i undersøgelsen. Inklusionskriterierne var tilstedeværelsen af en L4-L5 eller L5-S1 posterolateral LDH på magnetisk resonansbillede (MRI), klinisk og radiologisk korrelation, vedvarende iskias efter klinisk behandling i 4 til 8 uger eller progression af motorisk svækkelse i det nederste lem, accept af at deltage i undersøgelsen ved at underskrive det informerede samtykke og gennemførelse af et års HRQoL-protokol. Udelukkelseskriterierne var manglende overensstemmelse mellem symptomatologi og lumbalt MR-billede, urealistiske forventninger hos patienten, tidligere operationer, invaliderende lændesmerter, lumbale instabiliteter og arbejdsskadeerstatninger. Alle patienter blev vurderet for neurologiske underskud og selvrapporterede spørgeskemaer om livskvalitet præoperativt og 1, 6 og 12 måneder postoperativt.

Neurologisk undersøgelse

Den neurologiske undersøgelse blev udført af de kirurger, der deltog i denne undersøgelse (AF, OR) præoperativt og ved opfølgning. Muskelstyrken blev testet systematisk fra foden til låret. Den motoriske funktion af fibularmusklerne, tæernes fælles ekstensionsmuskel, den surale triceps, den lange ekstensionsmuskel i halux, den anteriore tibialmuskel, quadriceps og hoftens bøjemuskler blev alle testet. Den motoriske funktion blev vurderet visuelt og bestemt som “normal” eller “nedsat”. “Normal” blev anvendt, når testbevægelsen blev udført med normal variation for begge ben med hensyn til bevægelseskvalitet og udholdenhed. “Nedsat” blev anvendt, når testbevægelsen blev udført med en tydelig forskel mellem benene med hensyn til kvalitet eller udholdenhed. Patellarefleksen og akillessenefleksen blev vurderet bilateralt ved hjælp af en neurologisk hammer. Sensoriske ændringer blev testet efter dermatom ved hjælp af en nål. Hypoæstesi blev defineret som ethvert sensorisk tab i et smertefuldt inferiørt lem.

Lasègue-testen blev udført med patienten i rygliggende stilling med elevation af det nederste lem til 45 graders hældning uden anvendelse af dorsalfleksion af anklen. Resultatet blev betragtet som positivt, når patienten under testen erkendte tilstedeværelsen eller en forøgelse af den udstrålede smerte til det ben, der var hævet op til 45 grader. I henhold til resultaterne af Lasègue-testen blev patienterne præoperativt inddelt i to grupper: Lasègue-positive og negative.

Kirurgisk teknik

Alle patienter gennemgik en standard mikrodiskektomi via subperiostal tilgang ved hjælp af en lup med 2,5 forstørrelse, en frontal lyskilde og en selvholdende retraktor af det samme kirurgiske team (AF, OR). Alle patienter blev holdt på hospitalet til smertekontrol i gennemsnit 24 timer efter operationen og blev opfordret til at gå så hurtigt som muligt.

Sundhedsrelaterede livskvalitetsmålinger

Patienterne blev evalueret med validerede instrumenter præoperativt og ved opfølgning i 1, 6 og 12 måneder. Kliniske vurderingsmetoder er beskrevet i detaljer andetsteds.5 Patienterne besvarede spørgeskemaerne selv ved hjælp af et computerspørgeskemasystem og uden indblanding fra en læge.

HRQoL-målinger omfattede evaluering af smerte, handicap, humørforstyrrelser og livskvalitet i almindelighed. Ben- og LBP-intensitet blev vurderet ved hjælp af Numerical Rating Scale of Pain (NRS).21 Invaliditet blev målt med Oswestry Disability Index.22,23 Short-form 36 (SF-36) blev brugt til at vurdere livskvalitet.24 Stemningsforstyrrelser blev vurderet med BDI.25

Statistiske analyser

Alle statistiske analyser blev udført ved hjælp af SPSS 20 (SPSS, Chicago, IL). De kategoriske variabler blev præsenteret som andel. De kontinuerlige variabler blev underkastet Kolmogorov-Smirnov-testen for at verificere normalfordelingen og blev præsenteret som gennemsnit plus standardafvigelse eller median plus interkvartilinterval, afhængigt af fordelingen. De sammenlignende analyser mellem grupperne blev udført ved hjælp af Chi-kvadrat-test for kategoriske variabler og Student’s t-test eller Mann-Whitney-test for kontinuerlige variabler, hvor det var relevant. For at verificere diskriminationsevnen for et års variation af HRQoL-målinger i forhold til Lasègue-tegnet alene eller i kombination med hypoæstesi, hyporefleksi eller parese beregnede vi arealet under ROC-kurven (Receiver Operating Characteristic). Arealet under ROC-kurven, der er større end 0,80 eller 0,90, angiver passende diskriminationsniveauer i en klinisk sammenhæng; jo tættere arealet kommer på 0,50, jo større er sandsynligheden for tilfældige resultater i diskriminationen.

RESULTATER

I alt 152 konsekutive patienter med LDH i forbindelse med neurologisk svækkelse og iskias blev kirurgisk behandlet i løbet af undersøgelsesperioden. Under indskrivningsprocessen opfyldte 57 patienter ikke inklusionskriterierne. (Figur 1) I nærværende undersøgelse blev 95 patienter, der opfyldte inklusionskriterierne, analyseret.

De grundlæggende karakteristika for de 95 patienter er opsummeret i tabel 1. Lasègue-tegnet blev fundet hos 56,8 % (n = 54) af patienterne i den præoperative periode og ingen i den postoperative periode. Sammenligninger mellem de generelle karakteristika i de to grupper viste ikke statistisk signifikante forskelle i forhold til alder, varighed af symptomer og niveau af diskusprolaps. Kvinder var mere udbredt i den Lasègue-positive gruppe, ligesom hyporefleksi var mere udbredt, selv om der var den samme andel af motorisk og sensitiv dysfunktion i de to grupper. I den præoperative periode blev der ikke observeret nogen forskel med hensyn til HRQoL mellem grupperne.

Det postoperative forløb af HRQoL-målinger i stikprøven er beskrevet i figur 2 til 5. Der blev ikke observeret nogen statistisk signifikant forskel i HRQoL i de opfølgende evalueringer med hensyn til tilstedeværelse eller ikke tilstedeværelse af et præoperativt Lasègue-tegn før operationen. Et år postoperativt rapporterede 62,1 % af patienterne minimal funktionsnedsættelse (positiv Lasègue: 66,7 %; negativ Lasègue: 56,1 %), 32,6 % moderat funktionsnedsættelse (positiv Lasègue: 29,6 %; negativ Lasègue: 36,6 %) og 5,3 % alvorlig funktionsnedsættelse (positiv Lasègue: 3,7 %; negativ Lasègue: 7,7 %).3%) på grund af spinal lidelse (P = 0,511).

Diskriminationsevnen af det præoperative Lasègue-tegn ved bestemmelse af variation af HRQoL-resultater et år postoperativt blev anset for meget lav. Tabel 2 viser arealet under kurven for de undersøgte variabler. Når Lasègue-tegnet blev undersøgt i forbindelse med hypoæstesi, hyporefleksi eller parese viste resultaterne stadig en meget lav evne til at diskriminere variationen af patientrapporterede resultater.

DISCUSSION

Denne prospektive analyse havde til formål at påvise den kliniske betydning af den traditionelle SLR-test som prædiktor for gode resultater efter LDH-kirurgi. Der var ingen korrelation mellem patienternes selvrapporterede HRQoL-resultater eller neurologisk genopretning og tilstedeværelsen af Lasègue-tegnet i den præoperative periode. Disse resultater tyder på, at dette traditionelle tegn på rodkompression ikke er en god prædiktor for forbedring efter operation, og dette fravær bør ikke være et udelukkelseskriterium for roddekompression, som det tidligere er rapporteret.12,26

I patienter med LDH er Lasègue-testen positiv, når nerveroden er irriteret eller komprimeret af diskusprotrusion.27 Denne manøvre er baseret på at strække nerveroden i rygsøjlen, når den ikke kan bevæge sig frit, medfører det kompression og stimulering af duralskeden, hvilket forårsager smerte.19,20

Forekomsten af Lasègue-tegn i serier af LDH er meget varierende og varierer fra 27 % til 94 %.15,26 Denne forskel kan forklares ved de forskellige definitioner af, hvad der vil være en positiv Lasègue-test, især med hensyn til graden af benløftning, så det bliver en udfordring at sammenligne undersøgelserne.12,15 Millisdotter et al.28 viste et positivt SLR hos 54 ud af 58 patienter med LDH, men de betragtede Lasègue-tegnet som positivt, selv ved en 80 graders vinkel. Woertgen et al.26 beskrev derimod 38 % af patienterne med et positivt Lasègue-tegn ved en vinkel på mindre end 30 grader. I vores undersøgelse blev der kun set et positivt Lasègue-test hos 54 patienter (56,8 %). Vi stablede positivitet patienten genkendte typiske nerverodssmerter ved op til 45 grader. Et andet punkt, der påvirker variabiliteten i prævalensen af dette tegn, er dets lave reproducerbarhed mellem observatører, med henholdsvis 33 % og 96 % positiv og negativ overensstemmelse.27 I vores undersøgelse blev den neurologiske undersøgelse systematisk udført af de samme to kirurger, hvilket reducerede denne sats for lav reproducerbarhed.

Det er allerede fastslået i litteraturen, at tegn, symptomer og billeddannelsestestest forbliver for svage til at definere den reelle tilstand hos patienten med LDH-smerter.7,10,13 Generelt er der enighed om, at Lasègue-tegnet er et meget følsomt og specifikt tegn på kirurgisk påvist diskusprotrusion, og at dets persistens i den postoperative periode korrelerer med et ugunstigt kirurgisk resultat18,27 . På trods af disse resultater er der stadig tvivl om den prognostiske betydning af dette tegn i den præoperative periode.12,29,30

Junge et al.12 i en prospektiv undersøgelse med 12 måneders opfølgning observerede ikke, at et positivt Lasègue-tegn i den præoperative periode ikke var relateret til et godt eller dårligt kirurgisk resultat. Disse resultater støttes af Woergten et al.26, som fandt, at en positiv SLR-test (op til 30 grader) ikke var prædiktiv for et godt resultat 3 og 24 måneder postoperativt. Xin et al.20 rapporterede, at smertefordelingen under SRL-testen giver mulighed for en præcis forudsigelse af protrusionens placering hos 88,5 % af patienterne, men ikke dens forudsigelse med det kliniske resultat. Andre undersøgelser rapporterede tværtimod, at et positivt Lasègue-tegn i den præoperative periode er en positiv prædiktor for resultatet.29-31 Resultatet af vores undersøgelse viser, at patienter med et positivt eller negativt Lasègue-tegn præoperativt synes at have de samme resultater med hensyn til smerte, handicap og livskvalitet i den postoperative periode. Analyserne af dette tegns diskriminationsevne med hensyn til at forudsige ændringer i HRQoL-målinger et år postoperativt viste heller ikke en god sammenhæng hverken alene eller i kombination med de andre kliniske tegn på nerve rodsforringelse.

KONKLUSION

Lasègue-tegnet er et af de mest almindelige tegn hos patienter med LDH. Forskellige anvendelsesmetoder gør det imidlertid vanskeligt at sammenligne undersøgelser og inter-observatørernes reproducerbarhed. Ifølge vores data var Lasègue-tegnet alene eller i kombination med andre neurologiske dysfunktioner ikke prædiktivt for det kliniske resultat et år efter operationen.

TEKNOLOGI

Denne undersøgelse blev finansieret af Research Grants AOSpine Latin America 2012-2013.

1. Weber H. Lumbal diskusprolaps. En kontrolleret, prospektiv undersøgelse med ti års observation. Spine (Phila Pa 1976). 1983;8(2):131-40.

2. Konstantinou K, Dunn K. Sciatica: gennemgang af epidemiologiske undersøgelser og prævalensskøn. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(22):2464-72.

3. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Forudsigelse af resultatet af iskias ved korttidsopfølgning. Br J Gen Pract. 2002;52(475):119-23.

4. Eysel P, Rompe JD, Hopf C. Prognostiske kriterier for diskogene pareser. Eur Spine J. 1994;3(4):214-8.

5. Falavigna A, Righesso O, Teles AR. Avaliação clínica e funcional no pré-operatório de doenças degenerativas da coluna vertebral. Coluna/Columna; 2009;8(3):245-53.

6. Postacchini F, Giannicola G, Cinotti G. Genopretning af motoriske underskud efter mikrodiscektomi for lumbale diskusprolaps. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(7):1040-5.

7. Righesso O, Falavigna A, Avanzi O. Correlation between persistent neurological impairment and clinical outcome after microdiscectomy for treatment of lumbar disc herniation. Neurokirurgi. 2012;70(2):390-6.

8. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Diagnostisk værdi af anamnese og fysisk undersøgelse hos patienter, der mistænkes for iskias som følge af diskusprolaps: en systematisk gennemgang. J Neurol. 1999;246(10):899-906.

9. Andersson GB, Brown MD, Dvorak J, Herzog RJ, Kambin P, Malter A, et al. Consensus summary of the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). 1996. 21(Suppl 24):75S-8.

10. Deville WL, van der Windt DA, Dzaferagić A, Bezemer PD, Bouter LM. Lasegue-testen: systematisk gennemgang af nøjagtigheden ved diagnosticering af diskusprolaps. Spine (Phila Pa 1976). 2000. 25(9):1140-7.

11. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. Hvad kan anamnese og fysisk undersøgelse fortælle os om lænderygsmerter? JAMA.1992;268(6):760-5.

12. Junge A, Dvorak J, Ahrens S. Predictors of bad and good outcomes of lumbar disc surgery. En prospektiv klinisk undersøgelse med anbefalinger til screening for at undgå dårlige resultater. Spine (Phila Pa 1976). 1995;20(4):460-8.

13. Falavigna A, Righesso Neto O, Bossardi J, Hoesker T, Gasperin PC, Silva PG, et al. Qual a relevância dos sinais e sintomas no prognóstico de pacientes com hérnia de disco lombar? Coluna/Columna. 2010;9(2):186-92.

14. Forst JJ. Contribution a l’etude de la sciatique . Paris: Faculte de Medecine; 1881.

15. Kortelainen P, Puranen J, Koivisto E, Lähde S. Symptomer og tegn på iskias og deres sammenhæng med lokaliseringen af lumbale diskusprolaps. Spine (Phila Pa 1976). 1985;10(1):88-92.

16. Lewis PJ, Weir BK, Broad RW, Grace MG. Langtidsprospektiv undersøgelse af lumbosakral discectomi. J Neurosurg, 1987;67(1):49-53.

17. Loupasis GA, Stamos K, Katonis PG, Sapkas G, Korres DS, Hartofilakidis G. Seven- to 20-year outcome of lumbar discectomy. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(22):2313-7.

18. Jonsson B, Stromqvist B. Betydningen af en vedvarende positiv straight leg raising test efter lumbale diskusoperationer. J Neurosurg. 1999;91(Suppl 1):50-3.

19. Rebain R, Baxter GD, McDonough S. A systematic review of the passive straight leg raising test as a diagnostic aid for low back pain (1989 to 2000). Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(17):E388-95.

20. Xin SQ, Zhang QZ, Fan DH. Betydningen af den lige-ben-oprejsningstest i forbindelse med diagnosticering og klinisk vurdering af intervertebralskiveprotrusion i nedre lænden. J Bone Joint Surg Am. 1987;69(4):517-22.

21. Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA. Undersøgelser med smertevurderingsskalaer. Ann Rheum Dis. 1978;37(4):378-81.

22. Rodiek SO. Radiologe. 2001;41(11):976-86.

23. Vigatto R, Alexandre NM, Alexandre NM, Correa Filho HR. Udvikling af en brasiliansk portugisisk version af Oswestry Disability Index: tværkulturel tilpasning, pålidelighed og validitet. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(4):481-6.

24. Ware JE Jr., Sherbourne CD. MOS 36-items kortformet sundhedsundersøgelse (SF-36). I. Begrebsramme og udvælgelse af emner. Med Care. 1992;30(6):473-83.

25. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry. 1961;4:561-71.

26. Woertgen C, Rothoerl RD, Breme K, Altmeppen J, Holzschuh M, Brawanski A. Variabilitet i resultatet efter lumbale diskusoperationer. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(8):807-11.

27. van den Hoogen HJ, Koes BW, Devillé W, van Eijk JT, Bouter LM. Interobservatørernes reproducerbarhed af Lasegue-tegnet hos patienter med lændesmerter i almen praksis. Br J Gen Pract. 1996;46(413):727-30.

28. Millisdotter M, Stromqvist B, Jonsson B. Proximal neuromuskulær svækkelse ved diskusprolaps i lænden: en prospektiv kontrolleret undersøgelse. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28(12):1281-9.

29. Dvorak J, Gauchat MH, Valach L. Resultatet af operation for lumbale diskusprolapser. I. En 4-17 års opfølgning med vægt på somatiske aspekter. Spine (Phila Pa 1976). 1988;13(12):1418-22.

30. Herron LD, Turner J. Patientudvælgelse til lumbale laminektomi og discectomi med et revideret objektivt vurderingssystem. Clin Orthop Relat Res. 1985;(199):145-52.

31. Abramovitz JN, Neff SR. Lumbal diskuskirurgi: resultater af den prospektive undersøgelse af lumbale discectomier i Joint Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves of the American Association of Neurological Surgeons and the Congress of Neurological Surgeons. Neurosurgery. 1991;29(2):301-7.