Abstract
Baggrund. Cholecystectomi afhjælper ikke abdominale symptomer hos op til 40% af patienterne. Med 700.000 cholecystectomier, der udføres i USA årligt, efterlades ca. 280.000 patienter med symptomer, hvilket gør dette til et alvorligt problem. Vi foretog en systematisk gennemgang for at bestemme de forskellige ætiologier af langvarige symptomer efter cholecystektomi med det formål at give vejledning til klinikere, der behandler disse patienter. Metoder. Der blev foretaget en systematisk søgning i litteraturen ved hjælp af MEDLINE, EMBASE og Web of Science. Artikler, der beskrev mindst én mulig ætiologi for langvarige symptomer efter en laparoskopisk cholecystektomi, blev inkluderet i denne gennemgang. Langtidssymptomer blev defineret som abdominale symptomer, der var til stede i mindst fire uger efter cholecystektomi, enten vedvarende eller tilfældige. Ætiologierne for vedvarende og tilfældige symptomer efter LC og mekanismen eller hypotesen bag ætiologierne er angivet. Hvis det er muligt, angives prævalensen af den diskuterede ætiologi. Resultater. Ved hjælp af søgestrategien blev der identificeret 3320 artikler, hvoraf 130 artikler blev inkluderet. Ætiologier for vedvarende symptomer var tilbageværende og nyligt dannede galdesten (41 undersøgelser, prævalensen varierede fra 0,2 til 23 %), samtidige sygdomme (64 undersøgelser, prævalens 1-65 %) og psykologisk lidelse (13 undersøgelser, ingen prævalens angivet). Ætiologier for tilfældige symptomer var kirurgiske komplikationer (21 undersøgelser, prævalens 1-3 %) og fysiologiske ændringer (39 undersøgelser, prævalens 16-58 %). Sphincter of Oddi-dysfunktion (SOD) blev rapporteret som en ætiologi for både vedvarende og tilfældige symptomer (21 undersøgelser, prævalens 3-40 %). Konklusion. Langtidssymptomer efter cholecystectomi varierer fra patient til patient, skyldes forskellige ætiologier og kræver specifikke diagnostiske og behandlingsstrategier. De fleste symptomer efter cholecystectomi synes at være forårsaget af sameksisterende sygdomme og fysiologiske ændringer som følge af cholecystectomi. Resultatet af denne forskning er sammenfattet i et beslutningstræ for at give klinisk vejledning om behandling af patienter med symptomer efter cholecystektomi.
1. Introduktion
I USA (USA) diagnosticeres ca. 1,8 millioner patienter med galdesten hvert år . Hos størstedelen af patienterne vil galdesten forblive asymptomatiske. Ca. 20% af patienterne vil opleve symptomer, som en galdekolik, for hvilke laparoskopisk cholecystectomi (LC) er den foretrukne behandling . Som følge heraf er LC en af de mest udførte elektive abdominale operationer på verdensplan, med ca. 700 000 LC’er i USA .
Og selv om LC er den foretrukne behandling til at lindre symptomerne, viser tidligere undersøgelser, at der på lang sigt er abdominale symptomer hos op til 40 % af patienterne efter LC . Dette svarer til en årlig vækst på 280.000 tilfælde med abdominale symptomer efter LC i USA på 280.000 tilfælde om året. Patienterne lider af symptomer som diarré, oppustethed af gas, kvalme, opkastning, gulsot eller mavesmerter. Disse symptomer efter LC er en betydelig byrde for sundhedssystemerne, da 56 % af patienterne har brug for yderligere sundhedsydelser til diagnosticering og behandling, mod direkte medianhospitalsomkostninger på 555 USD om året pr. patient. Desuden tilføjer sygefravær og produktionstab for ansatte patienter yderligere 361 $ om året pr. patient til arbejdsrelaterede omkostninger .
Abdominale symptomer efter LC sammenfattes ofte som “postcholecystectomisyndrom”. Postcholecystectomisyndrom er imidlertid et arbitrært udtryk, der løst beskriver tilstedeværelsen af symptomer efter LC og består af mange vedvarende og tilfældige symptomer . For at hjælpe patienter med abdominale symptomer efter LC er det nødvendigt med en specifik diagnose eller ætiologi af klagerne for at kunne give en målrettet behandling. Derfor har denne systematiske gennemgang til formål at give et overblik over litteraturen om ætiologier af abdominale symptomer efter LC og i sidste ende at hjælpe klinikere med at identificere årsagen til patienters symptomer efter LC og optimere behandlingen.
2. Metoder
Den PRISMA-retningslinje (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) blev anvendt til at udføre denne systematiske gennemgang.
2.1. Søgestrategi
Der blev foretaget en systematisk litteratursøgning i de elektroniske databaser MEDLINE (1946-juni 2018), Web of Science (1945-juni 2018) og EMBASE (1980-juni 2018). Søgningen blev udført ved hjælp af en søgestrategi, der omfattede termer for “(postcholecystectomy) abdominal symptoms”, “cholecystectomy” og “cholecystolithiasis” (den fulde søgestrategi er vist i Supplerende tabel 1).
2.2. Udvælgelse af undersøgelser
To reviewere (C.L. og S.W.) gennemgik uafhængigt af hinanden titler og resuméer af de identificerede artikler for at udvælge potentielt relevante undersøgelser. Undersøgelser om abdominale symptomer efter LC i ukompliceret cholecystolithiasis år, der rapporterede mindst én potentiel ætiologi for langvarige symptomer, var berettiget til optagelse. Langtidssymptomer efter LC blev defineret som enhver form for abdominale symptomer, der var til stede mindst fire uger efter LC. Case reports, case series, editorials og undersøgelser på et andet sprog end engelsk, hollandsk eller tysk blev ekskluderet. Undersøgelser, der omfattede patienter efter åben cholecystektomi, blev udelukket, da dette ikke afspejler den nuværende kirurgiske praksis . Uoverensstemmelser mellem reviewerne blev løst ved diskussion og konsensus. I tilfælde af overlappende data blev den seneste undersøgelse med den største kohorte medtaget.
2.3. Dataudtrækning og syntese
Data blev uafhængigt udtrukket af de to reviewere (C.L. og S.W.) ved hjælp af en foruddefineret formular til dataudtrækning. Alle beskrevne ætiologier for langvarige symptomer efter cholecystectomi og prævalensen af disse ætiologier (hvis de var angivet i undersøgelsen) blev ekstraheret. Yderligere ekstraherede data omfattede følgende undersøgelseskarakteristika: forfatter, publikationsår, land, undersøgelsesdesign, stikprøvestørrelse og opfølgningsperiode samt yderligere data om patienternes alder og køn og langvarige postcholecystectomisymptomer. Igen blev uoverensstemmelser mellem reviewere løst ved diskussion og konsensus.
Derpå blev alle ætiologier kategoriseret som ætiologi for “vedvarende symptomer” eller “incident symptomer” efter LC og rapporteret i undergrupper pr. kategori. Vedvarende symptomer blev defineret som symptomer, der ligner patienternes præoperative symptomer. Incidente symptomer blev defineret som symptomer, der ikke var til stede før LC. Primære resultater af denne gennemgang var ætiologierne af vedvarende og incidente symptomer efter LC; intervallet i prævalensen af hver ætiologi i de inkluderede undersøgelser blev rapporteret.
3. Resultater
3.1. Udvalgte undersøgelser
Søgningsstrategien identificerede 3320 artikler. Efter fjernelse af dubletter blev titler og resuméer af 2226 artikler screenet, og 269 artikler blev udvalgt til fuldtekstektevaluering. Endelig blev 130 artikler inkluderet i denne gennemgang, som vist i figur 1.
3.2. Studiekendetegn
De inkluderede undersøgelser bestod af 77 prospektive kohortestudier, 24 retrospektive kohortestudier, 20 oversigter, fem randomiserede kontrollerede forsøg og fire systematiske oversigter. De fleste undersøgelser blev udført i Europa og Nordamerika. Den postoperative opfølgningsperiode i de inkluderede undersøgelser varierede fra fire uger til 18 år efter LC. De fuldstændige undersøgelseskarakteristika er opsummeret i tabel S2 i de supplerende filer.
3.3. Rapporterede ætiologier af langtidssymptomer efter LC
Den gennemgåede litteratur rapporterede følgende symptomer: galdesmerter, smerteanfald, kontinuerlige smerter, smerter relateret til mad, funktionel dyspepsi, kvalme, opkastning, oppustethed i maven, refluks, diarré, forstoppelse, funktionelle tarmproblemer, feber og gulsot.
Persisterende symptomer efter LC blev sammenfattet i fire undergrupper: “resterende og nyligt dannede galdesten”, “sameksisterende sygdomme”, “psykologisk lidelse” og “dysfunktion af Oddis lukkemuskel”. Der blev etableret tre undergrupper for ætiologier af tilfældige symptomer efter LC: “dysfunktion af Oddis lukkemuskel”, “kirurgiske komplikationer” og “fysiologiske ændringer” (figur 2). Sphincter of Oddi-dysfunktion (SOD) kan forårsage vedvarende symptomer; den opstår dog oftest efter LC. De etiologier, der er rapporteret pr. inkluderet undersøgelse, og hvis de er angivet, er procentdelen af patienter med en bestemt etiologi som årsag til symptomer efter LC opsummeret i tabel S2.
4. Persisterende symptomer
4.1. Resterende og nyligt dannede galdesten
Forty-en undersøgelser rapporterede om resterende eller nyligt dannede galdesten som ætiologi for langvarige persisterende abdominale symptomer efter LC. I alt 23 undersøgelser angav prævalensen af restgaldesten og nyligt dannede galdesten som årsag til symptomer, der varierede fra 0,2 % til 23 %. Resterende sten er oftest diagnosticeret som tilbageholdte galdevejssten (choledocholithiasis), sten eller slam i en rest af cystisk kanal eller sten i den tilbageværende galdeblære som følge af subtotal cholecystektomi i vanskelige kirurgiske tilfælde. Resterende sten i cystisk kanal eller galdeblærerester kan resultere i tilbagevendende galdekolikker . Disse symptomer er som regel selvbegrænsende. Choledocholithiasis efter LC er forbundet med epigastriske smerter, forhøjede ALT- og AST-niveauer og undertiden gulsot . Supplerende abdominal ultralyd kan vise en udvidet galdegang . Desuden kan der dannes nye galdesten i galdegangene eller galdeblæreresterne efter LC. Afhængigt af placeringen i galdevejene vil symptomerne svare til sten fra cystisk kanal eller galdeblærerester eller koledocholithiasis .
4.2. Sameksisterende sygdomme
Sej fireogtres undersøgelser rapporterede sameksisterende sygdomme som ætiologi for langvarigt vedvarende abdominale symptomer efter LC. 18 undersøgelser angav prævalensen af coeksisterende sygdomme efter LC, der varierede fra 1 % til 65 %. Sameksisterende sygdomme hos patienter med galdesten er almindelige og hovedsagelig ikke-galdevejssygdomme: gastroøsofageal refluks, mavesår, hiatushernie, gastritis, forstoppelse, IBS, Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES), fedtholdig leversygdom, kronisk obstruktiv lungesygdom eller koronararteriesygdom . Det er vanskeligt at skelne præoperativt mellem symptomer forårsaget af sameksisterende sygdomme og galdesten . Fejlfortolkning af symptomer og suboptimal indikation for LC vil resultere i vedvarende symptomer efter operationen . Selv om indikationen for LC blev stillet korrekt, og galdesymptomerne er forsvundet, kan symptomer på en coeksisterende sygdom blive mere fremtrædende og betragtes som persisterende symptomer efter LC .
4.3. Psykologisk lidelse
Tretten undersøgelser rapporterede psykologisk lidelse som ætiologi for langvarige vedvarende abdominale symptomer efter LC. Ingen af disse undersøgelser gav prævalens for psykologisk lidelse som årsag til symptomer efter LC. Der findes flere hypoteser om, hvorfor psykisk nødlidende patienter er mere tilbøjelige til at opleve vedvarende symptomer efter LC. For det første har psykisk belastede patienter tendens til at opleve flere funktionelle gastrointestinale symptomer, som ikke afhjælpes af LC . For det andet kan psykologisk lidelse fremkalde visceral hyperalgesi, som forværrer den subjektive smerteoplevelse både præoperativt og postoperativt . For det tredje er disse patienter tilbøjelige til at opleve somatiseringssymptomer, hvilket kan medføre overrapportering af symptomer . Somatiseringssymptomer er også mindre tilbøjelige til at blive afhjulpet af kirurgi . I betragtning af de forskellige opfattelser og fortolkninger er patienter med psykologisk lidelse mere udsat for risiko for dårlig beslutningstagning .
4.4. Sphincter of Oddi-dysfunktion
Syvten undersøgelser rapporterede sphincter of Oddi-dysfunktion (SOD) som ætiologi for langvarige abdominale symptomer efter LC. Prævalensen af SOD efter LC blev rapporteret i fire undersøgelser og varierede fra 3 % til 40 %. SOD viser sig hovedsagelig som smerter i højre øvre kvadrant (biliær) og er ikke let at skelne fra symptomatisk cholecystolithiasis, irritabel tarmsyndrom eller funktionel dyspepsi . Hvis SOD-symptomer fejlagtigt er blevet tilskrevet galdesten, vil symptomerne fortsætte efter LC . SOD begynder dog oftest efter LC som tilfældige symptomer, hvor afbrudte nervebaner mellem duodenum, galdeblære og Oddi-sfinkter efter operationen fører til spasmer i Oddi-sfinkter eller SOD . SOD kan opdeles i tre typer: type I (galdesmerter, unormale leverprøver og dilateret galdegang), type II (galdesmerter og unormale leverprøver eller dilateret galdegang) og type III (kun galdesmerter) .
5. Incidente symptomer
5.1. Kirurgiske komplikationer
Tyve og enogtyve undersøgelser rapporterede kirurgiske komplikationer som ætiologi for langtidssymptomer efter LC. Prævalensen af langtidssymptomer efter LC forårsaget af kirurgiske komplikationer blev rapporteret i otte undersøgelser og varierede fra 1 % til 3 %. Skader på galdegangene er den mest frygtede kirurgiske komplikation . Patienterne kan udvikle smerter i øvre del af maven med gulsot, feber og muligvis sepsis . Selv om galdevejsskaden behandles med kirurgisk eller endoskopisk indgreb, kan forsnævringer eller lækager resultere i langvarige symptomer på smerter og galdevejsobstruktion .
Spild af galdesten i peritonealhulen er en anden komplikation, der er forbundet med langvarige postoperative smerter, som kan føre til bylder, generel peritonitis, adhæsioner og fistler, selv flere år efter operationen . Størstedelen af tabte galdesten forbliver dog klinisk tavse .
Smerter eller ubehag som følge af sene postoperative komplikationer kan skyldes infektioner, sårhelingsproblemer eller et brok på trokarstedet .
5.2. Fysiologiske forandringer
Dredive ni undersøgelser rapporterede fysiologiske forandringer efter operationen som ætiologi for indtrufne abdominale symptomer efter LC. Prævalensen af fysiologiske ændringer efter LC blev beskrevet i 17 undersøgelser og varierede fra 16 % til 58 %. Langsigtede virkninger af LC på galdesyremetabolismen blev rapporteret i flere undersøgelser . Før LC opbevares galdesyrerne i galdeblæren, og galdesyrerne frigives i duodenum ved måltidsinducerede intermitterende sammentrækninger. LC resulterer i tab af galdeblærens reservoirfunktion og en ændret galdemetabolisme. Patofysiologien ved øget galdeflow er ikke helt afklaret. Den kontinuerlige strøm af galdesyrer ind i duodenum medfører imidlertid øget duodenal-gastrisk refluks og kan forårsage symptomer på dyspepsi og en forhøjet risiko for gastritis . Et nedsat tryk på den esophageale sphincter efter LC kan yderligere være årsag til dyspepsi- og gastritis-symptomer .
Den reducerede galdesaltpulje efter LC kan også fremkalde subklinisk fedtmalabsorption og resultere i diarré. Den konstante tilstedeværelse af galdesyrer i tarmen, som fremmer sekretion og motilitet, kan desuden resultere i en forkortet transittid i hele tarmen, hvilket bidrager til postoperativ diarré og flatulens .
5.3. Andre
Femten undersøgelser rapporterede forskellige andre ætiologier for tilfældige langvarige abdominale symptomer efter LC. Ændret kostindtag, primært ophævelse af præoperative kostrestriktioner, eller fysisk inaktivitet kan tilskrive til symptomer efter LC .
6. Diskussion
Denne systematiske gennemgang giver en kvalitativ oversigt over ætiologier af langvarige abdominale symptomer efter LC. De fleste symptomer efter LC synes at være forårsaget af sameksisterende sygdomme og fysiologiske ændringer som følge af LC. På baggrund af ætiologierne af vedvarende og tilfældige symptomer efter LC, der er angivet i denne gennemgang, konstruerede vi et beslutningstræ for at hjælpe klinikere med at identificere årsagen til langvarige symptomer efter LC og optimere behandlingen af disse patienter (figur 3).
“Postcholecystectomisyndrom” er en samlebetegnelse for alle symptomer efter LC. Denne generelle betegnelse er ikke en passende diagnose , da flere etiologier, der kræver forskellige behandlinger, kan forårsage “postcholecystectomisyndrom”. Desuden er nogle symptomer ikke engang relateret til selve LC. For at fastslå årsagen til langvarige symptomer efter LC og træffe beslutning om den rette behandling for at lindre symptomerne, bør man forfølge den underliggende ætiologi for symptomerne.
Forrige oversigter opdelte alle årsager til symptomer efter LC i organsystemer (f.eks. galdeårsager, pancreasårsager, andre gastrointestinale lidelser eller ekstraintestinale lidelser) eller opregnede alle diagnoser individuelt (f.eks. mavesårssygdom, hiatushernie, gastroøsofageal refluks, stenrester, strikturer og SOD) . Sidstnævnte er en gennemgang med et begrænset søgningsområde og kun 21 inkluderede artikler . I denne gennemgang kategoriserede vi langvarige postoperative symptomer som persisterende eller tilfældige symptomer efter LC, og derved gav vi et første skridt til at udlede årsagerne til langvarige symptomer. Hvis symptomernes vedvarende eller tilfældige karakter er fastslået, er de kategorier og undergrupper, der præsenteres i denne gennemgang, et redskab for klinikere til vurdering af langvarige symptomer efter cholecystectomi (Figur 3).
Vi fastslog, at de fleste vedvarende symptomer sandsynligvis er forårsaget af sameksisterende sygdomme; ofte vil disse være ikke-biliære symptomer. Detaljeret anamnese og skræddersyede diagnostiske tests (såsom ultralyd, gastroskopi og koloskopi) vil give indsigt i tilstedeværelsen af (funktionelle) abdominale lidelser. Tilgængelige terapeutiske muligheder bør bekræfte eller udelukke diagnosen, f.eks. med en testbehandling med antacida eller laksantia .
Persisterende galdesmerter vil hovedsageligt være forårsaget af nyligt dannede eller tilbageværende sten eller SOD. Disse tilstande kan diagnosticeres ved hjælp af abdominal eller endoskopisk ultralyd. Galdesten vil oftest være til stede i CBD og kan behandles ved ERCP med papillotomi og stenudtrækning. SOD type I og II kan adskilles fra andre sygdomme ved hjælp af laboratorieresultater, billeddannelse af galdetræet og forhøjet sphinctertryk ved manometri. SOD type III er vanskelig at skelne fra andre gastrointestinale lidelser, da det eneste kriterium er galdesmerter. I en del litteratur anbefales endoskopisk sphincterotomi til behandling af SOD ; imidlertid viser de nyligt offentliggjorte langtidsresultater af EPISOD-undersøgelsen, at i type III SOD var endoskopisk sphincterotomi ikke mere vellykket sammenlignet med skindindgreb hos patienter med postcholecystectomi SOD type III . En anden undersøgelse anbefaler medicinsk behandling, trimebutin og nitrater taget sublingualt, da succesraten er tilsvarende med endoskopisk sfinkterotomi .
Nyopståede symptomer vil ofte starte kort efter LC, men kan fortsætte og blive et langvarigt problem. Patienter med kirurgiske komplikationer bør derfor overvåges på ambulatoriet for at undgå vedvarende symptomer, og kirurgisk, endoskopisk eller medicinsk behandling kan påbegyndes i tide (f.eks. kirurgisk eller endoskopisk indgreb med stent eller dilatation ved galdegangskader eller antibiotika ved (intraabdominale) infektioner). De fleste symptomer vil dog være fysiologiske. Patienter med nye reflukssymptomer efter LC (som følge af fysiologiske ændringer i galdesekretion og metabolisme) kan pragmatisk behandles med livsstilsændringer, lægemidler, der reducerer sekretionen af mavesyre, prokinetiske lægemidler eller lægemidler, der reducerer afslapningerne i sphincter esophagealis, for at reducere refluks og lindre symptomerne. Patienter med (invaliderende) kronisk diarré kan behandles med et galdesyre-sekvestrerende middel som kolestyramin, colestipol eller colesevelam .
Og selv om denne undersøgelse giver redskaber til at fastslå og behandle symptomer, er det naturligvis at foretrække at forebygge postoperative symptomer. En prospektiv undersøgelse viste, at 56 % af patienterne har brug for yderligere sundhedspleje, og de medicinske omkostninger og omkostninger til sygefravær var ca. 916 USD om året pr. patient . Forbedret patientudvælgelse og præoperativ udredning til en LC kunne forhindre vedvarende abdominale symptomer og omkostninger.
I patienter med uspecifikke galdestenssymptomer bør det præoperative diagnostiske forløb fokusere på at bekræfte eller udelukke andre årsager til øvre abdominale symptomer og overveje alternative eller samtidige terapeutiske muligheder. Vores forskningsgruppe udfører i øjeblikket en multicenter prospektiv undersøgelse (hollandsk forsøgsregister: NTR7307) for at identificere prævalensen af funktionelle gastrointestinale lidelser (FGID) hos patienter med galdesten. Den aktuelle litteratur tyder på en prævalens på op til 60 % . Hvis en så høj prævalens er korrekt, kan en stor del af de vedvarende symptomer efter LC forklares ved samtidig eksisterende FGID, og behandling til forebyggelse af vedvarende symptomer kan iværksættes før operationen. En anden prospektiv undersøgelse (NTR7267) fokuserer på at fastslå de abdominale symptomer for passende indikation af LC for at forhindre vedvarende symptomer forårsaget af forkert kirurgisk indikation.
Dertil kommer, at fælles beslutningstagning og øget indflydelse på valg af deres foretrukne behandling kan resultere i bedre fysiske resultater og mindre lidelse. Dette er illustreret for psykisk belastede patienter, men kan meget vel gælde for andre patienter. Desuden bør vi overveje, at symptomer før og efter LC kan være til stede som en del af det metaboliske syndrom . Det metaboliske syndrom beskrives som den underliggende lidelse for galdesten ved abnormiteter i insulinresistens, hvilket resulterer i øget galdekolesterolsyntese og galdestensdannelse . LC har til formål at behandle galdestenssymptomerne, men livsstilen og andre komorbiditeter, der er forbundet med det metaboliske problem, forbliver ubehandlet. Indarbejdelse af livsstilsændringer og behandling af andre aspekter af det metaboliske syndrom kunne reducere de postoperative symptomer i denne patientkategori.
Den foreliggende gennemgang kommer med styrker og begrænsninger. Styrkende for vores undersøgelse er den brede søgning og de brede inklusionskriterier for at identificere alle mulige ætiologier af langvarige abdominale symptomer efter LC. Artikler om åben cholecystektomi blev udelukket for at forhindre bias af ætiologier eller prævalens (såsom højere kirurgiske komplikationer), der er forbundet med de åbne aspekter af operationen, og som ikke afspejler den nuværende kirurgiske praksis. Desuden blev der skelnet mellem tilfældige og vedvarende symptomer og foretaget beskrivelser af undergrupper af ætiologier for at forbedre resultaternes kliniske anvendelighed. I sidste ende blev der givet en klinisk vejledning til læger i diagnostik og behandling af patienter med symptomer efter LC.
Begrænsninger omfatter den store heterogenitet i de inkluderede undersøgelser og den efterfølgende manglende mulighed for at foretage en kvalitetsvurdering. Da kun et begrænset antal inkluderede studier rapporterede prævalensen af de beskrevne ætiologier, kunne vi ikke foretage en metaanalyse. Efterfølgende var vi kun i stand til at give intervallet for prævalensen af de forskellige ætiologier for at illustrere, hvilke ætiologier der er mere og mindre almindelige.
7. Konklusion
Postcholecystectomy symptomer har flere ætiologier og kan opdeles i vedvarende og tilfældige symptomer. De fleste symptomer synes at være forårsaget af sameksisterende sygdomme og fysiologiske ændringer som følge af LC. Selv om der findes behandling for de fleste årsager til vedvarende symptomer efter fjernelse af galdeblæren, er optimeret indikation for kirurgi fortsat afgørende.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.
Autors bidrag
Latenstein og Wennmacker bidrog i væsentlig grad til udformningen og designet; bidrog til indsamling, analyse og fortolkning af dataene; udarbejdede manuskriptet; godkendte endeligt den version, der skal offentliggøres; og indvilligede i at stå til ansvar for alle aspekter af arbejdet ved at sikre, at spørgsmål vedrørende nøjagtigheden eller integriteten af enhver del af arbejdet undersøges og løses på passende vis. de Reuver, Drenth, van Laarhoven og de Jong fortolkede dataene, reviderede manuskriptet kritisk for vigtigt intellektuelt indhold, godkendte endeligt den version, der skal offentliggøres, og indvilligede i at stå til ansvar for alle aspekter af arbejdet ved at sikre, at spørgsmål vedrørende nøjagtigheden eller integriteten af enhver del af arbejdet undersøges og løses på passende vis.
Supplementerende materialer
Tabel S1: søgestrategi. Tabel S2: undersøgelseskarakteristika for de inkluderede undersøgelser. (Supplerende materialer)