Rolle for flydende paraffin i forbindelse med forstoppelse hos børn

EVIDENS FOR EFFEKTIVITET

Da det anføres, at evidens af grad I (defineret som evidens fra mindst én korrekt designet randomiseret, kontrolleret undersøgelse) for virkningen og sikkerheden af flydende paraffin, har forfatterne af NASPGN’s medicinske udtalelse om forstoppelse hos børn muligvis overvurderet kvaliteten af den eksisterende litteratur om denne medicin. Der findes imidlertid direkte beviser for effektiviteten af flydende paraffin sammenlignet med andre former for intervention, da flydende paraffin har dannet grundlag for behandlingen i en række resultatundersøgelser af pædiatrisk forstoppelse/encopresis.1118-21

Med henblik på disimpaktion syntes flydende paraffin at være lidt mindre effektivt end en oral lavageopløsning i en lille randomiseret undersøgelse af Tolia og kolleger.19 Flydende paraffin blev imidlertid bedre tolereret, og compliance blev forbedret sammenlignet med polyethylenglycolopløsningen.

I en direkte sammenligning af smøre- og stimulerende laksantia som vedligeholdelsesbehandling af forstoppelse20 klarede flydende paraffin sig bedre, idet 11 ud af 19 børn, der blev behandlet med flydende paraffin, med succes afbrød den regelmæssige medicinering efter seks måneder sammenlignet med kun fire ud af 18, der brugte senna. Flydende paraffin var også blandt de afføringsmidler, der blev anvendt i en randomiseret, kontrolleret undersøgelse, der viste den overlegne effektivitet af afføringsmidler kombineret med adfærdsændring sammenlignet med adfærdsændring alene21 hos børn med encopresis. Der blev dog ikke foretaget en direkte sammenligning af flydende paraffin med andre laksantia i denne undersøgelse.

Disse data, kombineret med omfattende akkumuleret erfaring, giver støtte til de nuværende NASPGN/AAP-retningslinjer, der anbefaler flydende paraffin både til den indledende disimpaktions- og vedligeholdelsesfase i behandlingen hos børn over 1 år. Der synes ikke at foreligge nogen objektive data om brugen og sikkerheden af flydende paraffin til småbørn. Det anbefales dog, at spædbørn under 1 år ikke bør modtage flydende paraffin, fordi gastroøsofageal refluks og inkoordination af synkning er mere almindelige hos spædbørn, hvilket udgør en større risiko for aspiration og udvikling af lipoidpneumoni2223 .

EVIDENS FOR TOKSICITET

Absorption og histologiske ændringer i tarmen

En Lancet “Noticeboard”-artikel fra 199024 , hvori der henvises til de begrænsninger, som Udvalget for Lægemiddelsikkerhed8 (CSM) har indført med hensyn til tilgængelighed af og indikationer for brugen af flydende paraffin, synes at ligge til grund for en stor del af modviljen på denne side af Atlanten mod at bruge medicinen. CSM, der noterede sig kliniske rapporter, der forbinder indtagelse af flydende paraffin med granulomata i tarmkanalen, anbefalede mod langvarig brug af medicinen og erklærede, at den ikke bør anvendes til børn under 3 år.

De præcise rapporter, som CSM henviser til, er imidlertid ikke refereret. Vores egne databasesøgninger har ikke kunnet afdække nogen specifik forbindelse mellem indtagelse af flydende paraffin og tarmgranulomer. Tilsyneladende aflejringer af flydende paraffin (uden granulomdannelse) blev beskrevet ved obduktion i jejunum hos en 53-årig mand, som også havde lipoid pneumoni og ophobninger af flydende paraffin i hans abdominale viscera.25 Patientens komplekse, dårligt dokumenterede sygehistorie og fund ved obduktionen, herunder lungetuberkulose, udelukker imidlertid en meningsfuld fortolkning af relevansen af disse fund i forhold til brug af flydende paraffin i almindelighed. Der er beskrevet olieinducerede granulomer i endetarmen.26 Disse synes imidlertid at opstå ved direkte perianal eller perrektal anvendelse af flydende paraffin.

I tidligere undersøgelser er der rapporteret om absorption og aflejring i forskellige væv af mineralske kulbrinter hos dyr2728 og om tilstedeværelsen af lipidgranulomer i humant væv.27 Nyere dokumentation modbeviser imidlertid klassificeringen af disse lipidassocierede læsioner som granulomer, og deres hyppige forekomst i store uselekterede obduktionsserier2930 sår betydelig tvivl om sammenhængen mellem disse histopatologiske fund og indtagelse af flydende paraffin.

Trods udbredt og ofte langvarig brug af denne medicin hos børn verden over er der ingen rapporter om aflejring af flydende paraffin i tarmkanalerne eller intraabdominale viscera hos børn. Rabah og kolleger31 beskrev f.eks. obduktionsresultater hos et barn med Hirschprungs sygdom, som udviklede peritonitis som følge af, at flydende paraffin trængte ind i peritonealhulen efter lavementbehandling. Der var imidlertid ingen tegn på flydende paraffin i tarmvævet i denne rapport.

Fedtopløselige vitaminabsorption

Den udbredte opfattelse, at absorptionen af fedtopløselige vitaminer kan blive påvirket af indtagelse af flydende paraffin, er baseret på tidlige undersøgelser.32-34 I 1939 viste Curtis og Ballmer et lille fald i serumkarotenværdierne efter et antal ugers brug af flydende paraffin.33 Koncentrationer af karoten i det mangelfulde område blev imidlertid ikke observeret i denne undersøgelse. I 1941 dokumenterede Javert og Macri hypoprothrombinæmi under behandling med flydende paraffin af varierende varighed i et lille udsnit af voksne patienter (n = 10).32

I modsætning hertil fandt Ballantine og kolleger35 i en undersøgelse af protrombintid, serumretinol- og α-tokoferolkoncentrationer ikke nogen signifikant forskel i værdierne blandt 19 børn, der modtog flydende paraffin, sammenlignet med en gruppe kontrolpatienter. Nogle af disse børn havde modtaget flydende paraffin i op til seks år.35 Denne undersøgelse omfattede ikke vitaminkoncentrationer før behandling til sammenligning. Clark og kolleger,5 ved hjælp af sekventielle målinger af fedtopløselige vitaminmarkører, viste imidlertid, at op til fire måneders behandling med flydende paraffin ikke påvirker koncentrationerne af retinol eller α-tokoferol negativt. I en nyere undersøgelse viste McClung og kolleger17 stabile serumkoncentrationer af E-vitamin hos 16 børn, der tog flydende paraffin over en periode på seks måneder. Samlet set viser disse data klart, at behandling med flydende paraffin ikke er tilstrækkelig til at udtømme vævslagre af fedtopløselige vitaminer.

Carcinogenese

Berhvervsmæssig eksponering for mineralolie er blevet forbundet med udvikling af kræft hos mennesker. Især blev det påvist, at olieeksponering i de tidlige tekstilindustrier øgede risikoen for udvikling af hudkræft.36 Imidlertid har beviserne for mineralolieprodukters kræftfremkaldende virkning i moderne erhvervsmiljøer været mindre overbevisende, selv når der har været tale om langvarig eksponering af huden og indånding.3637

Dertil kommer, at resultaterne af dyreforsøg med produkter af typen flydende paraffin er betryggende. For eksempel synes “lette” mineralolier (den form, der omfatter flydende paraffinmedicin) ikke at være kræftfremkaldende hos hunde eller gnavere.3839

For dem, der indtager flydende paraffin som medicin, findes der ingen undersøgelser, der eksplicit undersøger den potentielle kræftfremkaldende virkning af denne behandling. Så vidt vi ved, har den udbredte brug af flydende paraffin til patienter med forstoppelse imidlertid ikke givet anledning til nogen forbindelse mellem brugen af dette produkt og udvikling af kræft.

Lipoid pneumoni

Der har været en række tilfælde af lipoid pneumoni, der udvikles i forbindelse med indtagelse af flydende paraffin.40-44 I nogle rapporter er den mekanisme, der disponerer for aspiration af flydende paraffin, uklar. F.eks. udviklede lipoid pneumoni sig hos et barn, hvor den eneste kilde til flydende paraffin, der blev identificeret, var lipgloss.41 I de fleste tilfælde har der imidlertid været en samtidig neuroudviklingsafvigelse, der klart prædisponerede patienten for aspiration.4243 Der er ingen tvivl om, at adgang af flydende paraffin til de nedre luftveje kan resultere i alvorlige vævsskader, og børn, der er i risiko for aspiration, eller børn, der har synkebesvær, bør ikke ordineres denne medicin.