Forenklet metode til korrektion af medfødt penis-krumning

Posted by admin Articles

ABSTRACT

INDLEDNING: Formålet med denne undersøgelse var at evaluere langtidsresultaterne af forenklet tunica albuginea-plikation til korrektion af medfødt penis-krumning hos voksne.

METODE: 20 patienter med medfødt penis-krumning blev opereret. Patienternes gennemsnitsalder var 27 år (interval, 16-48 år). Nitten patienter havde en ventral penis-krumning og 1 patient havde en ventrolateral krumning. Den gennemsnitlige ventrale bøjningsvinkel var ca. 65° (interval, 35°-90°). Der blev indhentet en detaljeret anamnese og foretaget fysiske undersøgelser. Erektion blev fremkaldt ved intracavernosal injektion af 15 µg prostaglandin E1 for at vurdere alle retninger af peniskrumning og for at bestemme afbøjningsvinklen. Forløbet af de neurovaskulære bundter blev bestemt uden dissektion. Type 2/0-polypropylen-plikatursuturer blev taget gennem hele tykkelsen af tunica albuginea. To til tre par langsgående suturer i begge sider af de neurovaskulære bundter blev anbragt for at undgå at skade de cirkumflexe vener. Plicationssyningerne blev foretaget parallelt for at sikre symmetrisk justering af krumningen. Patienterne blev udskrevet efter 16-24 timer. Der blev foretaget opfølgende evalueringer hver uge i 8 uger og derefter en gang om året. Patienterne blev fulgt i 2-5 år.

RESULTATER: Operationstiden var 60 til 100 minutter. Der blev opnået et vellykket resultat hos 19 (95 %) af patienterne. Penis blev lige under fulde og stive erektioner, og patienterne var tilfredse med den penile kosmetiske egenskab og samleje. Ingen patient klagede over betydelig forkortelse af den erigerede penis. Der opstod tilbagefald af krumning hos 1 patient på grund af overdrevne og stive erektioner tidligt postoperativt. Tre patienter klagede over en ubehagelig fornemmelse på grund af håndgribelige knuder fra polypropylen-suturer. En patient fik foretaget en korrigerende operation på grund af ubehag i samlivet forårsaget af knuderne. Stingene blev fjernet i lokalbedøvelse uden tilbagefald af krumningen.

KONKLUSION: Den nuværende teknik til plikation af tunica albuginea er enkel og ikke tidskrævende. Den forhindrer komplikationer i forbindelse med dissektion og mobilisering af de neurovaskulære bundter. En lille afkortning af penis er en ulempe ved denne teknik. Den forstyrrer dog ikke den seksuelle tilfredsstillelse.

Nøgleord: Peniskrumning; Medfødt; Chordee; Tunica albuginea

KORRESPONDENCER: Dr. Tarek Salem, Rehab City, Modern Cairo, Group 94, Building 4, Flat 11, Cairo, Egypten ([email protected]).

KITATION: UroToday Int J. 2009 Oct;2(5). doi:10.3834/uij.1944-5784.2009.10.03

INTRODUKTION

Congenital penile curvature (CPC) er en relativt sjælden tilstand, der har en tendens til at manifestere sig hos postpubertære mænd. Den forekommer hos 0,037% af befolkningen, og retningen og fordelingen af krumningerne rapporteres som ventral (50%), lateral (25%), kombination af dorsal og lateral (20%) og dorsal (5%) . Selv om peniskrømpen ikke påvirker vandladning eller ejakulation, kan den forårsage vanskeligheder ved samleje, eller den kan være alvorlig nok til at udelukke vaginal intromission .

Der er beskrevet flere teknikker til korrektion af peniskrømpen. I 1966 beskrev Nesbitt, resektion af elliptiske segmenter af tunica albuginea på det konvekse aspekt og lukning . I 1973 beskrev Saalfeld et al. et longitudinalt tunisk snit og tværgående lukning. I 1965 anvendte Nesbitt plikation af tunica albuginea til 1 patient, men denne teknik blev opgivet på grund af recidiv. Tunica albuginea-plikation blev revideret af Ebbehoj og Metz i 1987 og derefter populariseret af Essed og Shroeder i 1990 . Der er blevet anvendt flere metoder til tunica albuginea-plikation til korrektion af peniskrumning . I denne undersøgelse beskrives en simpel plikationsprocedure, og resultaterne på lang sigt evalueres.

METODER

Deltagere

Fra 2002 til 2007 fik 20 patienter med medfødt krumning af penis foretaget kirurgiske korrektioner af 2 kirurger. Patienternes gennemsnitsalder var 27 år (interval, 16-48 år). Retningen af peniskrømpen var ventral hos 19 patienter og ventrolateral hos 1 patient. Den gennemsnitlige ventrale bøjningsvinkel var ca. 65° (interval 35°-90°). Patienter med associeret hypospadias, erhvervet peniskrumning som følge af traumer eller kirurgi og patienter < 15 år blev udelukket fra undersøgelsen. Alle patienter klagede over unormal afvigelse af penis under erektion og søgte normalt udseende af den erigerede penis. Tretten patienter var gift; 11 af dem klagede over samlivsproblemer.

Detaljeret anamnese blev indhentet, og der blev foretaget en fysisk undersøgelse. Erektion blev fremkaldt i et ambulatorium ved intracavernosal injektion af 15 µg prostaglandin E1 for at vurdere alle retninger af peniskrumning og for at bestemme vinklen og stedet for deformiteten.

Kirurgiske teknikker

General eller epidural anæstesi blev induceret. Der blev foretaget et cirkumferentielt subkoronalt snit over arret fra omskæring. Penishuden blev dissekeret; tunica albuginea og penis blev løsnet. Fuld kunstig erektion blev fremkaldt ved intracavernosal injektion af normal saltvand, mens et tourniquet blev spændt omkring penisbasen. Segmentet med maksimal krumning blev bestemt. De neurovaskulære bundter og de cirkumflexe vener blev visualiseret, men ikke dissekeret. Sutureringspunkterne blev markeret på begge sider af de neurovaskulære bundter kl. 10 og kl. 2 på begge sider af de neurovaskulære bundter. Stikningerne undgik de cirkumflexe vener (figur 1; figur 2). Den kunstige erektion blev frigjort, og der blev taget 2/0 polypropylen-plikatursuturer gennem hele tykkelsen af tunica albuginea. Der blev anbragt to til tre par langsgående plicationssuturer på udvalgte punkter på begge sider af de neurovaskulære bundter. Pliceringssømmene skal være parallelle for at sikre symmetrisk justering af krumningen. Den kunstige erektion blev gentaget for at vurdere korrektionen. Hvis der blev konstateret over- eller underkorrektion, blev suturer gentaget og justeret igen, indtil der var opnået optimal korrektion, og penis blev lige under fuld kunstig erektion. Rester af bindevævsrester, der var knyttet til tunica albuginea i nærheden, blev fastgjort ved hjælp af pliceringsstikninger, der blev tilnærmet over knuderne. Der blev anvendt katgut-suturer af type 4/0 for at minimere ubehaget ved håndgribelige sting. Penis blev behandlet med handsker med sin hud. Den subkoronale incision blev lukket ved hjælp af subcuticulære 5/0 catgut-suturer.

Patienterne blev instrueret om at undgå seksuel aktivitet i de første 6 uger postoperativt. Diazepam (5 mg tablet) blev indtaget hver 12. time, og isosorbid dinitrat (sublingual tablet, 5 mg) blev administreret 3-4 gange dagligt for at forhindre erektion. Patienterne blev udskrevet efter 16-24 timer. De blev evalueret i ambulatoriet ugentligt i 8 uger og derefter årligt.

RESULTATER

Den gennemsnitlige operationstid for proceduren var 70 minutter (interval 60-100 minutter).

Patienterne blev fulgt i gennemsnit i 2,6 år (interval 2-5 år). Der blev opnået en vellykket korrektion af peniskrømpen hos 19 (95 %) af patienterne. Penis blev lige under erektion. Patienterne var tilfredse med den kosmetiske egenskab af penis samt med seksuelt samvær. Den gennemsnitlige afkortning af penis var 0,75 cm (interval, 0,5-1,5 cm). Ingen af patienterne havde dog en klinisk signifikant afkortning af penis, der kan påvirke den seksuelle funktion. Recidiv af krumning opstod hos en adolescent patient på grund af overdrevne og stive erektioner i løbet af de første 4 uger postoperativt. Afvigelsesvinklen for den tilbagevendende penis-krumning hos denne patient var meget mindre end den oprindelige vinkel (35° mod 80°). Denne patient blev opereret for anden gang, og krumningen blev korrigeret.

Tre patienter klagede over ubehagssensation på grund af håndgribelige knuder fra polypropylen-suturer. Knuderne forstyrrede dog ikke samleje undtagen hos 1 patient. Denne patient fik fjernet knuderne under lokalbedøvelse 1,5 år efter den korrigerende operation. Der er ikke forekommet tilbagefald af krumning hos denne patient flere år efter fjernelse af de palpable polypropylenstikninger.

Minimal restkrumning på 10° blev konstateret under fuld erektion hos en patient. Patienten var dog tilfreds, den erigerede penis var kosmetisk god, og der var ingen problemer med samleje hverken for patienten eller hans partner.

DISKUSSION

Kongenital peniskrumning er en invaliderende sygdom primært, hvis den er så alvorlig, at den forstyrrer normalt samleje . Der er beskrevet flere teknikker til at korrigere deformiteten. Ingen af dem var imidlertid uden komplikationer.

Plikation af den længere side af tunica albuginea er en af de almindeligt anvendte kirurgiske procedurer. Forfattere har beskrevet forskellige metoder til plikation af tunica albuginea; hver metode har sine fordele og ulemper . I denne undersøgelse blev der beskrevet langtidsresultater af simpel dorsolateral plikation af tunica albuginea. Hsieh et al. undersøgte også den modificerede teknik med dobbelt, afbrudt, U-formet sutur og absorberbart suturmateriale som en enkel og effektiv metode til behandling af CPC. Suturrelaterede komplikationer opstod sjældent. Langtidsresultatet var tilfredsstillende, og de fleste patienter var tilfredse med proceduren.

Toshihiko og hans kolleger undersøgte en anden teknik. Tunica albuginea blev blotlagt, og der blev foretaget en række lodrette snit gennem dens overfladiske lag. Det overfladiske lag af tunica albuginea blev derefter reseceret med en saks. Der blev derefter anbragt omvendte plikationssuturer i den rå overflade af corpus cavernosum med 2-0 nylon. Desuden blev der anbragt 2-0 polygmyresyre (Vicryl) suturer på hver side af hver nylonsuturknude. Alle 27 patienter var i stand til at opretholde samleje. Der var ingen nye tilfælde af erektil dysfunktion, penissmerter eller forkortelse af penis, og der var ingen recidiv af peniskrølling.

Samme succes blev opnået hos 19 ud af 20 patienter (95 %) i den aktuelle undersøgelse. Forfatterne gennemgik resultaterne af 14 undersøgelser af tunica albuginea-plikation til behandling af medfødt peniskrømpelse, der omfattede 299 patienter. Ingen af patienterne havde Peyronie’s sygdom eller andre sekundære årsager til peniskrømpen. Resultaterne er vist i tabel 1. Den gennemsnitlige succesrate var 86 % (interval, 74 %-100 %). Disse data bekræfter pålideligheden og effektiviteten af plikationsprocedurer til behandling af medfødt peniskrumning.

Plikationssømmene blev lavet kl. 10 og kl. 2 på begge sider af de neurovaskulære bundter, idet man undgik at dissekere og/eller skade dets grene. Flere forfattere rapporterede om plikation ved de dorsolaterale aspekter af corpora cavernosa for at undgå traumer på nerverne i de neurovaskulære bundter . Der er enighed blandt urologer om, at det er vanskeligt at beskytte alle nervefibre i det neurovaskulære bundt, når det dissekeres og hæves med henblik på plikation af tunica albuginea. Derfor kan det være uundgåeligt, at der opstår forstyrrelser af den glanulære fornemmelse. Der er blevet rapporteret om prikkende fornemmelse efter dissektion af det neurovaskulære bundt med henblik på plikation af tunica albuginea . Baskin og Lue gik ind for en plikation af tunica albuginea ved 12-tiden. Deres argumenter var, at tykkelsen af tunica albuginea er størst ved klokken 12, og at området er nervefrit. Plikationsstingene ved klokken 12 bør imidlertid være placeret mellem dybe dorsale vener og arterier, som er udsat for traumer. Baskin og Lue anbefalede derfor, at der anvendes optisk forstørrelse. Ved at plicere klokken 10 og klokken 2 undgår man skader på neurovaskulære bundter samt circumflex vener. Desuden er det ikke nødvendigt med dissektion eller optisk forstørrelse .

Intraoperativ kunstig erektion blev opnået ved intrakorporal injektion af saltvand, mens der blev anbragt et tourniquet omkring penisbasen. Denne teknik er den nemmeste måde at fremkalde kunstig erektion på, som kan udløses og gentages, indtil den optimale korrektion af krumningen er opnået. Den gør det muligt og gør det lettere at tage hele tykkelsen af tunica albuginea med pliceringsstingene. Baskin og Lue rapporterede om den samme metode. Andre fremkaldte kunstig erektion under tunica albuginea-plikation ved intrakavernosal injektion af prostaglandin E1. Vedvarende peniserektion under operationstiden kan reducere gentagelse af suturering; det kan dog blive vanskeligt at bide hele tunikaens tykkelse inden for pliceringssømmene. Desuden kan det medføre, at tunica rives i stykker, mens suturer bindes. Tunica består af 2 lag af kollagenbundter: det ydre langsgående og det indre cirkulære lag . Kraften fra en langvarig intraoperativ stiv erektion kan gøre det muligt for ikkeabsorberbare suturer at skære igennem fibrene i det ydre lag og trække de indre cirkulære fibre væk . Induktion af erektion ved hjælp af intrakavernosal injektion af prostaglandin E1 kan imidlertid være egnet til diagnostiske formål i en ambulant klinik til nøjagtig vurdering af vinklen og stedet for maksimal afvigelse.

Forkortning af penis er en ulempe ved tunikal plikation, som er blevet rapporteret af flere forfattere . Tunikal plikation eller excisionsprocedurer medfører en afkortning af den længere side af legemslegemer. Graden af afkortning i den foreliggende undersøgelse var imidlertid minimal (0,5-1,5 cm). Forkortelsen havde ingen indvirkning på den seksuelle aktivitet som rapporteret af langt størstedelen af patienterne, herunder dem, der var gift og genoptog samleje inden for 6-8 uger efter operationen. Afkortningen kan forårsage en midlertidig psykologisk effekt på unge, ugifte patienter. Derfor bør præoperativ og postoperativ seksualrådgivning overvejes .

De palpable subkutane knuder af ikke-resorberbare suturer forårsagede undertiden ubehag under samleje og krævede fjernelse for 1 patient. Fjernelse af plikationsstingene efter stabilisering af tunikaplikation havde ingen indvirkning på den korrigerende justering af tunica albuginea. Det ser ud til, at plicationssyninger inducerer intrinsisk tunikafibrose, og tunikaforkortningen bliver stærk og stabil. Forfatterne mener, at dette er den første rapport om fjernelse af ikkeabsorberbare pliceringssting, der anvendes til korrektion af peniskrølling. Nogle forfattere forsøgte at minimere problemet ved at invertere plicationssømmene og/eller anvende bløde ikkeabsorberbare suturer .

Når tunikal plikation udføres omhyggeligt ved hjælp af ikkeabsorberbare suturer, er recidiv uventet, medmindre patienten dyrker samleje eller har gentagne stive erektioner i løbet af de første 6 uger postoperativt. En patient havde tilbagevendende krumning af penis på grund af stive erektioner i afholdenhedsperioden, hvilket kan have revet tunikaen over. Denne patient havde brug for en anden korrigerende operation.

Tunica albuginea-plikation af det dorsolaterale aspekt af corpora cavernosa til korrektion af medfødt peniskrumning er en enkel teknik. Den er ikke tidskrævende. Justering og genjustering er mulig, og dissektion eller mobilisering af de neurovaskulære bundter er unødvendig. Der er ingen mulighed for skade i dorsale peniskar. Postoperative komplikationer er minimale. Denne teknik anbefales som førstevalg til behandling af de fleste tilfælde af medfødt peniskrumning.

Interessekonflikt: Ingen erklæret

  1. Baskin LS, Lue TF. Korrektion af medfødt peniskrømpelse hos unge mænd. Br J Urol. 1998;81(6):895-899.

    2. PubMed

  2. Vorstman B, Devine CJ. Den krumme penis. AUA Update Series, Vol IV: Lektion 16. Houston, TX: American Urological Association, Inc; 1985.
  3. Gholami SS, Lue TF. Korrektion af peniskrumning ved hjælp af 16-punkts-plikationsteknikken: en gennemgang af 132 patienter. J Urol. 2002;167(5):2066-2069.

    4. PubMed

  4. Nesbit RM. Operation til korrektion af distal penile ventral krumning med og uden hypospadias. Trans Am Am Assoc Genitourin Surg. 1966;58:12-14.

    5. PubMed

  5. Saalfeld J, Ehrlich RM, Gross JM, Gross JM, Kaufman JJ. Medfødt krumning af penis. Vellykkede resultater med variationer i corporoplasty. J Urol. 1973;109(1):64-65.

    6. PubMed

  6. Nesbit RM. Medfødt krumning af fallos: rapport om tre tilfælde med beskrivelse af korrigerende operation. J Urol. 1965;93;93:230-232.

    7. PubMed

  7. PubMed
  8. Ebbehoj J, Metz P. Medfødt penile angulation. Br J Urol. 1987;60(3):264-266.

    9. PubMed

  9. Essed E, Schroeder FH. Ny kirurgisk behandling af Peyronie-sygdommen. Urologi. 1985;25(6):582-587.

    10. PubMed

  10. Chien GW, Aboseif SR. Corporeal plication til behandling af medfødt peniskrølling. J Urol. 2003;169(2):599-602.

    11. PubMed

  11. Hsieh JT, Liu SP, Chen HC, Chang HY, Yu H, Chen C. Korrektion af penis-krumning ved hjælp af modificeret tunikalplacering med absorberbare suturer: langtidsresultater og patienttilfredshed. Eur Urol. 2007;52(1):261-267.

    12. PubMed

  12. Toshihiko K, Koichi N, Nobuhisa I, Kazukiyo M. Ny placeringsteknik til behandling af medfødt peniskrølling. Reprod Med Biol. 2005;4:255-258.

    13. Crossref

  13. Tay KP, Lim PH. Corporeal plikation til korrektion af peniskrømpelse. Ann Acad Med Singapore. 1995;24(5):708-710.

    14. PubMed

  14. Mingin G, Baskin LS. Håndtering af chordee hos børn og unge voksne. Urol Clin North Am. 2002;29(2):277-284.

    15. PubMed

  15. Hsu GL, Hsieh CH, Wen HS, Kang TJ, Chiang HS. Korrektion af krumning hos patienter med tunikativ rapture: et nødvendigt supplement til reparation. J Urol. 2002;167(3):1381-1383.

    16. PubMed

  16. Hsu GL, Chen SH, Weng SS. Ambulant kirurgi til korrektion af peniskrølling. Br J Urol. 1997;79(1):36-39.

    17. PubMed

  17. PubMed
  18. Hsieh JT, Huang HE, Chen J, Chang HC, Liu SP. Modificeret plikation af tunica albuginea til behandling af medfødt peniekrumning. BJU Int. 2001;88(3):236-240.

    19. PubMed

  19. Cormio L, Zizzi V, Bettocchi C, et al. Tunica albuginea-plikation til korrektion af peniskrølling. Scand J Urol Nephrol. 2002;36(4):307-310.

    20. PubMed

  20. Hauck EW, Bschleipfer T, Diemer T, Manning M. Schroeder- Printzen I Weidner W. Langtidsresultater af Essed-Schroeder-plikation ved brug af ikke-absorberbar Goretex-sutur til korrektion af medfødt peniskrømmelse. Int J Impot Res. 2002;14(3):146-50.

    21. PubMed

  21. Tan MO, Biri H, Gurocak S, Sen I, Kupeli B, Bozkili I. Simpel dorsal plikation nær 12-klokkestillingen til korrektion af medfødt ventral peniskrølling. Int J Urol. 2003;10(12):676-679.

    22. PubMed

  22. van der Drift DG, Vroege JA, Groenendijk PM, Slob AK, Schroder FH, Mickisch GH. Plikationsprocedure for peniskrølling: kirurgisk resultat og postoperativ seksuel funktion. Urol Int. 2002;69(2):120-124.

    23. PubMed

  23. Portillo Martin JA, Correas Gomez MA, Rado Velasquez MA, et al. Corrective surgery of penile inward curvature . Actas Urol Esp. 2003;27(2):97-102.

    24. PubMed

  24. Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Tozawa K, Sasaki S, Kohri K. Modificeret teknik med dorsal plikation til behandling af peniskrølling med eller uden hypospadias. Urologi. 2002;59(4):584-586.

    25. PubMed

  25. Benejam Gual J, Rodriguez Vela L, Garcia-Miralles Gravalos R, Gonzalvo Ibarra A, Rioja Sanz LA. Behandling ved en modificeret plikation af tunica albuginea hos patienter med medfødt penis-krumning .Actas Urol Esp. 1999;23(1):36-42.

    26. PubMed

  26. Thiounn N. Missirliu A. Missirliu A, Zerbib M, et al. Corporeal placation for surgical correction of penile curvature. Erfaring med 60 patienter. Eur Urol. 1998;33(4):401-404.

    27. PubMed

  27. Rehman J, Benet A, Minsky LS, Melman A. Resultater af kirurgisk behandling af unormal peniskrølling: Peyronie’s sygdom og medfødt afvigelse ved modificeret Nesbit-plikation (tunikal barbering og plikation). J Urol. 1997;157(4):1288-1291.

    28. PubMed

  28. Klevmark B, Andersen M, Schultz A, Talseth T. Congenital and acquired curvature of the penis treated surgically by plication of the tunica albuginea. Br J Urol. 1994;74(4):501-506.

    29. PubMed

  29. Nooter RI, Bosch JL, Schroder FH. Peyronie-sygdom og medfødt peniskrølling: langtidsresultater af operativ behandling med plikationsproceduren. Br J Urol. 1994;74(4):497-500.

    30. PubMed

  30. Schultheiss D, Meschi MR, Hagemann J, Truss MC, Stief CG, Jonas U. Congenital and acquired penile deviation treated with the essed plication method. Eur Urol. 2000;38(2):167-171.

    31. PubMed

  31. Daskalopoulos EI, Baskin L, Duckett JW, Snyder HM 3rd. Medfødt peniskrølling (chordee uden hypospadias). Urologi. 1993;42(6):708-712.

    32. PubMed

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.