Der er flere trin, der finder sted for at generere et immunrespons, og det tager tid både til den positive reaktion, når gluten er til stede, og til at fjerne antistofferne, når gluten elimineres. Der har været mange diskussioner om, hvor meget og hvor lang en udfordring skal være, og der er ikke enighed om det. Tal med din læge. Min personlige fornemmelse er, at minimum er 2 skiver brød om dagen i 6 uger for at få en nøjagtig test, men jeg ville ikke forsøge at sætte lægen på prøve. Der er grundlæggende fire tests, der kan udføres for at hjælpe med at diagnosticere cøliaki. Læg mærke til, at jeg siger, at de vil hjælpe med at diagnosticere cøliaki. Immunologi er ret præcis, men det er langt fra en nøjagtig videnskab. Alle laboratorieundersøgelser, uanset type eller kilde, præsenteres som hjælpemidler til diagnosen. De bør ikke anvendes alene som grundlag for diagnosen, men skal snarere ses i sammenhæng med den fysiske undersøgelse af patienten samt de rapporterede symptomer osv. af en uddannet læge. Der har været en stor forvirring om, hvad testene er, og jeg håber at kunne afhjælpe nogle af misforståelserne. Der er mange udtryk, som vi hører. tTG, IgA, IgG, ELISA osv. Hvad er alle disse? Nogle bidragydere til listen henviser til IgA- eller IgG-testen eller til ELISA-testen. Disse betegnelser er ufuldstændige i forhold til vores formål og kan henvise til en række forskellige test.

Vi har alle i vores krop en familie af nært beslægtede, men ikke identiske proteiner, som kan fungere som antistoffer. Disse kaldes tilsammen for immunoglobuliner. Der findes normalt fem hovedtyper af immunoglobuliner i det voksne menneske. Det drejer sig om IgG, IgA, IgM, IgE og IgD. Hver af disse er en forkortelse af immunoglobulin gamma G (eller A eller M osv.), og de udfører hver især en anden funktion i vores systemer. IgG er det vigtigste immunglobulin i det menneskelige serum. Det er vigtigt for immuniteten hos et foster under udvikling, fordi det passerer over placentabarrieren. IgA er det vigtigste immunoglobulin i sekret fra luftvejs- og tarmslimhinden. IgE er et gammaglobulin, der produceres af celler, der beklæder tarm- og luftvejene. Det producerer de antistoffer, der er forbundet med de fleste overfølsomhedsreaktioner (allergiske reaktioner). Det er forbundet med astma, høfeber osv. IgM er et globulin, der dannes i næsten alle immunreaktioner i den tidlige del af reaktionen. IgD er et sjældent protein, der er til stede i normale sera i en meget lille mængde. Disse betegnelser henviser til den type protein, der bærer det pågældende antistof. Der dannes både IgG- og IgA-subtyper af anti-gliadin-antistof, og derfor kalder vi dem IgG-gliadin eller IgA-gliadin. Tilsammen er de anti-gliadin-antistoffer.

Anti-gliadin-antistoffer:

Både IgA- og IgG-anti-gliadin-antistoffer (AGA) påvises i sera fra patienter med glutenfølsom enteropati (cøliaki). IgG-anti-gliadin-antistoffer er mere følsomme, men er mindre specifikke markører for sygdom sammenlignet med IgA-klasseantistoffer. IgA-anti-gliadin-antistoffer er mindre følsomme, men mere specifikke. I kliniske forsøg har IgA-antistofferne en specificitet på 97 %, men følsomheden er kun 71 %. Det betyder, at hvis en patient er IgA-positiv, er der en sandsynlighed på 97 % for, at vedkommende har cøliaki. Omvendt er der, hvis patienten er IgA-negativ, kun en sandsynlighed på 71 % for, at patienten virkelig er negativ for cøliaki. Derfor er et positivt resultat en stærk indikation af, at patienten har sygdommen, men et negativt resultat betyder ikke nødvendigvis, at patienten ikke har sygdommen. Falsk positive resultater er ret sjældne, men falsk negative resultater kan forekomme. På den anden side er IgG anti-gliadin-antistoffer 91 % specifikke og har en følsomhed på 87 %. Det betyder, at de lettere viser positive resultater, men der er ikke så stærk en sammenhæng med cøliaki. Det er mindre specifikt. Patienter med andre sygdomme, men som ikke er ramt af cøliaki, vil lejlighedsvis vise positive resultater. IgG anti-gliadin-antistoffer kan påvises hos ca. 21 % af patienter med andre gastrointestinale lidelser. Denne test kan give falsk positive resultater, men er mindre tilbøjelig til at give falsk negative resultater.

En følsom testprotokol omfatter testning for både IgA- og IgG-anti-gliadin-antistoffer, da en betydelig del af cøliaki-patienterne (ca. 2-5 %) har IgA-mangel. Denne kombinerede IgA- og IgG-anti-gliadin-antistof-test har en samlet følsomhed på 95 % med en specificitet på 90 %. Den type test, der anvendes til påvisning af anti-gliadin-antistoffer, kaldes en ELISA-test. Dette er en forkortelse og står for Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay. ELISA er ikke en test i sig selv. Det er en testmetode, og det er en forholdsvis enkel test at udføre. Det indebærer, at en afmålt mængde fortyndet patientserum lægges i brøndene på en specielt konstrueret og forberedt plade og inkuberes i et vist tidsrum med forskellige kemikalier. Slutresultatet er en farveændring, hvis intensitet afhænger af koncentrationen af anti-gliadin-antistof (eller et andet protein, der skal måles) i patientserummet. Denne farvede opløsnings evne til at absorbere lys ved en bestemt bølgelængde kan måles på et laboratorieinstrument og matematisk sammenlignes med opløsninger, der indeholder en kendt mængde anti-gliadin-antistof, for at få et tal for mængden af antistof. Prøven kan derefter klassificeres som negativ (0-20 enheder), svagt positiv (21-30 enheder) eller moderat til stærkt positiv, hvis den er større end 30 enheder. Formålet med testning for anti-gliadin-antistoffer er ud over diagnosticering af glutenfølsom enteropati også at overvåge, om man overholder en glutenfri diæt. IgA-gliadin-antistoffer stiger hurtigt som reaktion på gluten i kosten og falder hurtigt, når der ikke er gluten i kosten. IgA-anti-gliadin-antistoffer kan forsvinde fuldstændigt i løbet af 2-6 måneder på en glutenfri diæt, så de er nyttige som diætkontrol. IgG-anti-gliadin-antistoffer har derimod brug for lang tid, undertiden mere end et år, til at blive negative. Det omvendte er også tilfældet. Det vil sige, at en patient med cøliaki, der har været på glutenfri diæt og er testet negativ for IgA-anti-gliadinantistoffer, vil vise en hurtig stigning i antistofproduktionen, når han udfordres af gluten i kosten. Ca. 90 % af de udfordrede patienter vil give et positivt IgA-anti-gliadin-resultat inden for 14-35 dage efter at de er blevet udfordret. IgG-antistoffer er noget langsommere.

Endomysiale antistoffer:

IgA-klasse anti-endomysiale antistoffer (AEA) er meget specifikke og forekommer kun ved cøliaki og DH. Disse antistoffer findes hos ca. 80 % af patienter med DH og hos stort set 100 % af patienter med aktiv cøliaki. IgA endomysiale antistoffer er mere følsomme og specifikke end gliadin-antistoffer til diagnosticering af cøliaki. Antistoftiterne (fortyndinger) viser sig at være parallelle med morfologiske ændringer i jejunum og kan også bruges til at afspejle overholdelse af glutenfri diæt. Titre falder eller bliver negative hos patienter på glutenfri diæt og dukker op igen ved glutenudfordring.

Testen for anti-endomysielle antistoffer er mere subjektiv og mere kompliceret for laboratoriet at udføre end anti-gliadin-assays. Den indebærer seriel fortynding af en del af patientens serum, dvs. fortynding med ½, derefter ¼, 1/8, 1/16 osv. og anbringelse af disse fortyndinger på et objektglas, hvorpå der er anbragt en form for væv. Derefter behandles objektglasset med forskellige opløsninger og undersøges under et fluorescerende mikroskop for at afgøre, om noget af serummet binder sig til nogen af proteinerne i vævet. Hvis det er tilfældet, bekræftes det, at patienten har antistoffer mod det pågældende protein. Denne testmetode kaldes en IFA eller undertiden IIFA. Det står for Indirect Immuno-Fluorescent Assay. Valget af det vævsglas, der skal anvendes, afhænger af, hvilket specifikt protein, og dermed hvilket antistof, man specifikt leder efter. Endomysiale antistoffer reagerer med endomysium, som er en kappe af retikulære fibriller, der omgiver hver enkelt muskelfiber. For at påvise endomysiale antistoffer skal man derfor bruge et vævssubstrat, der indeholder meget muskelvæv. Det substrat, der oftest anvendes til denne test, er distale sektioner af spiserøret. Disse skæres i meget tynde skiver og fastgøres på objektglasset. De indeholder muskelfibre og ikke meget andet, så der er meget endomysium til rådighed til at reagere med de anti-endomysiale antistoffer.

Aflæsning af denne test indebærer, at man skal se de reagerede objektglas med et fluorescerende mikroskop for at foretage en bestemmelse. Dette kræver et meget dygtigt og trænet øje og er nødvendigvis noget subjektivt. Man leder efter en grøn fluorescens i det endomysium, der dækker muskelfibrene. Testen rapporteres som den titer eller endelige fortynding, hvor fluorescensen stadig tydeligt kan ses. Som du kan forestille dig, er dette meget subjektivt. Der findes ingen standardiserede værdier, og det er op til den enkelte tekniker at vurdere, hvad slutpunktstiteren er. For nylig (1998) blev det endomysielle antigen, som antiendomysielle antistoffer er rettet mod, identificeret som det tværbindende proteinenzym, der er kendt som vævstransglutaminase (tTG). Dette har gjort det muligt at fremstille et antigenspecifikt ELISA-assay, der indeholder tTG, som et pålideligt og objektivt alternativ til de traditionelle og subjektive immunofluorescensbaserede assays. I kliniske forsøg har korrelationen med endomysial IFA-assayet vist sig at være tæt på 100 %. Det er en test, der er blevet meget godt modtaget i fagkredse. Det er en ELISA-test ligesom anti-gliadin-antistof-testen, og som sådan er den ikke genstand for fortolkning som IFA-testen. Det er den største fordel ved denne nye test! Med denne ELISA eller enhver anden ELISA måles responsen på et instrument, der beregner mængden af lys af en bestemt bølgelængde, der absorberes af opløsningen, og som udskriver et numerisk resultat. Der er ingen risiko for, at menneskelige fejl kan forvrænge resultaterne, fordi der ikke er nogen vurdering involveret. Uanset hvad man tester for, behandles ELISA-pladen med mindst tre kontrolsera (nogle gange helt op til otte) ud over den ukendte prøve, der skal testes. Der er et negativt serum og mindst to positive sera, som indeholder forskellige niveauer af det antistof, der testes. Der er specifikke krav til absorptionsniveauet i disse tre kontrolserum. Det vil sige, at hver af dem har et minimums- eller maksimumstal (eller begge dele), som instrumentet skal kunne se, for at det er en gyldig test. Hvis der er nogen afvigelse fra disse forventede tal, er det et tegn på, at noget er gået galt, og testresultaterne kasseres, og testen gentages. Der er derfor ingen mulighed for, at teknikeren kan rapportere unøjagtige resultater (forudsat at han har fortyndet prøven korrekt). Enten var testen gyldig, og man kan stole på, at resultatet er nøjagtigt, eller også er testen ugyldig, og hele resultatet skal kasseres. Hvis der blev begået en fejl under behandlingen af ELISA-pladen, ville det resultere i, at kontrolsera-tallene lå uden for intervallet, og hele testresultatet ville blive kasseret.

Sammenfattende måler tTG-ELISA’en det samme, som den endomysiale IFA måler, men med en metode, der er mere følsom og specifik og ikke genstand for fortolkning. IgA-klasse Reticulin-antistoffer findes kun ved Celiac sygdom og dermatitis herpetiformis. Disse antistoffer findes hos ca. 60 % af patienter med cøliaki og 25 % af DH-patienter. Denne test er ved at gå ud af brug på grund af den begrænsede anvendelighed og tilgængeligheden af bedre test. Det er en IFA, der udføres på et vævssubstrat med alle de problemer, der følger med det. Udviklingen af alle disse serumanalyser har i høj grad forenklet diagnosen af cøliaki og har også forbedret nøjagtigheden. De oprindelige kriterier for diagnosen i henhold til European Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition, (ESPGAN), indebar et års besværlige undersøgelser med:

• En første positiv tarmbiopsi;
• 6 måneder på en glutenfri diæt;
• En anden, negativ tarmbiopsi;
• En glutenudfordring i 6 måneder og;
• En tredje, positiv tarmbiopsi. I de reviderede ESPGAN-kriterier kræves positive resultater i to af de serologiske test, som bekræftes af en enkelt positiv biopsi. I praksis anvender mange gastroenterologer serologierne sammen med en kontrolleret diæt og den kliniske præsentation til at danne grundlag for diagnosen uden behov for den invasive procedure.

I regi af bl.a. Celiac Disease Foundation blev der tidligere på året afholdt et professionelt symposium og en workshop i Marina Del Rey, Californien, med deltagere fra både Europa og USA for at fastlægge standarder for rapportering af testresultater. Dette skulle forbedre testning og diagnose endnu mere. Ved afslutningen af denne konference blev der dannet en komité for standardisering af cøliaki for at undersøge og komme med anbefalinger om en standardiseret metode til rapportering af resultater.