Tabel I.

Nonoperativ (ved asymptomatiske ganglioner)	Operativ (ved symptomatiske ganglioner)
Observation	Open excision
Aspiration med instillation af et lokalbedøvende middel og kortikosteroid	Arthroskopisk excision
Aspiration alene

Optimal terapeutisk tilgang til denne sygdom

Hvis diagnosen gangliecysten er bekræftet og massen er asymptomatisk, så er observation den foretrukne behandling. Ganglionscyster forsvinder spontant i 50 % af tilfældene under langtidsopfølgningen; den spontane opløsning kan være højere hos børn.

Patienterne har ofte brug for at blive forsikret om, at cysten ikke har noget malignt potentiale. Aspiration er nyttig til diagnosticering, men ikke til behandling. Aspiration med instillation af lokalbedøvelse og kortikosteroid reducerer risikoen for recidiv sammenlignet med aspiration alene og kan afhjælpe ubehaget ved et symptomatisk ganglion. Åben kirurgisk excision er den mest hensigtsmæssige behandling af en symptomatisk gangliecysten og har den laveste recidivrate af alle behandlinger.

Arthroskopisk excision af gangliecyster er en ny teknik, der er ved at blive mere og mere populær. Henvisning til en uddannet håndkirurg er indiceret til kirurgisk indgreb.

Patienter kan forespørge om lukket ruptur, enten ved fast massage eller ved at slå på cysten med en bog, f.eks. en bibel (kilden til den historiske betegnelse “bibelcyst”). Dette behandlingsalternativ er at fordømme, da det kan føre til betydelige stumpe traumer på hånd og håndled.

Patientbehandling

Patienter, der henvender sig til klinikere med gangliecyster, er ofte bekymrede over det ubehagelige udseende af en masse eller potentialet for malignitet. Beroligelse er det første skridt i behandlingen af disse patienter.

Da gangliecyster ikke indebærer nogen malign risiko og ofte er asymptomatiske, er beroligelse med opfølgning efter behov en rimelig fremgangsmåde med op til 50 % patienttilfredshed. En definitiv intervention er berettiget, hvis der er vedvarende eller progressive symptomer og/eller patientens utilfredshed med disse læsioners udseende.

Og selv om det ikke er en succes på lang sigt med hensyn til samlet recidiv, kan aspiration give patienten lindring af symptomerne og reducere cystevolumenet til en størrelse, der er ubemærket. Aspiration med instillation af lokalbedøvelse og opløseligt kortikosteroid (5-10 mg dexamethason blandet med 1 % almindelig lidocain til et samlet volumen på 3 ml) reducerer risikoen for recidiv sammenlignet med aspiration alene. I betragtning af de dårlige resultater og den potentielle skade anbefales instillation af skleroserende midler ikke.

Omvisning til en håndspecialist med henblik på kirurgisk excision anbefales ved symptomatiske gangliecyster. Dorsale håndledsganglioner er de mest almindelige (60-70 %) og opstår typisk fra ligamentet scapholunate. Åben excision af cyste, forbindelsesstængel og en ekstra manchet af ledkapsel giver den laveste risiko for recidiv (Figur 3).

Volære håndledsganglier er de næsthyppigste (18 %-20 %) og opstår typisk fra radiocarpal og intercarpal ligamenter. Selv om excisionsteknikken er ens, er vigtige strukturer som f.eks. arteria radialis ofte intimt forbundet med stilken og kapslen (Figur 4), hvilket gør aspirationsteknikkerne stadig mere risikable. Immobilisering af håndleddet har ikke vist sig at have nogen fordel med hensyn til recidivraten, men kan give patienten komfort i den tidlige postoperative periode.

Ganglioncystekcision er et yderst sikkert indgreb, der giver den bedste chance for helbredelse; det kan udføres under lokalbedøvelse med meget lille morbiditet og resulterer i få, hvis nogen, dage med manglende arbejde.

Ualmindelige kliniske scenarier, der skal overvejes i patientbehandlingen

Og selv om det er ualmindeligt, bør okkulte gangliecyster mistænkes ved smerter i håndleddet af ukendt ætiologi. Fysisk undersøgelse er ofte ikke entydig, og i dette tilfælde kan magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), computertomografi (CT) eller ultralyd være nyttig. Selv om MRI er den dyreste af de tre modaliteter, genererer den typisk de mest klinisk relevante oplysninger og kan også være diagnostisk for mange ligament-, sene- og nerverelaterede lidelser.

Perifer neuropati i forbindelse med gangliecyster i håndleddet er, selv om den er sjælden, blevet beskrevet i de radiale sensoriske, ulnariske og medianiske nervefordelinger og menes at skyldes mekanisk kompression af nerven af gangliecysten. I sjældne tilfælde er maligne bløde tumorer i hånden blevet fejldiagnosticeret som gangliecyster. Hvis der er forvirring omkring diagnosen, bør man straks henvise til en kvalificeret håndspecialist.

Den tilstand med flere gangliecyster hos en enkelt patient er blevet kaldt “cystisk ganglionose”. Rapporter i litteraturen beskriver en person med flere gangliecyster i håndleddene og hænderne samt i de temporomandibulære og atlantoaxiale led.

Hvad er evidensen?

Dias, JJ, Dhukaram, V, Kumar, P. “The natural history of untreated dorsal wrist ganglia and patient reported outcome 6 years after intervention”. J Hand Surg Eur. vol. 32. 2007. pp. 502-8. (Gennemgangsartikel om gangliecyster, der blev behandlet, med recidivrater og clearance-rater efter 6 år)

Green, DP, Hotchkiss, RN. “Operativ håndkirurgi”. Ganglions and mucus cysts. vol. 1. 2005. pp. 2221-37.

Guitton, TG. “Nødvendighed af rutinemæssig patologisk undersøgelse efter rutinemæssig kirurgisk excision af håndledsganglioner”. J Hand Surg. vol. jun;35. 2010. pp. 905-8. (Beskriver vigtigheden af histologisk evaluering af alle gangliecyster for at sikre, at der ikke er en anden histologisk diagnose)

Hooper, G, Bogumill, GP, Fleegler, EJ. “Cystiske hævelser”. Tumors of the hand and upper limb. vol. 10. 1993. pp. 172-82.

Korman, J, Pearl, R, Hentz, V. “Efficacy of immobilization following aspiration of carpal and digital ganglions”. J of Hand Surg. vol. 17. 1992. pp. 1097-9. (Beskrev terapeutiske muligheder for gangliecyster)

Richman, JA, Gelberman, RH, Engber, WD, Salamon, PB, Bean, DJ. “Ganglioner i håndleddet og fingrene: resultater af behandling ved aspiration og cystvægs-punktur”. J Hand Surg. vol. 12. 1987. pp. 1041-3. (Diskuterer kirurgiske terapeutiske modaliteter til behandling af gangliecyster)

Thornburg, LE. “Ganglions of the hand and wrist”. J Am Acad Orthop Surg. vol. 7. 1999. pp. 231-8. (Overordnet set fremragende oversigtsartikel om gangliecyster. Diskuterer diagnose, epidimiologi og terapi.)

Varley, GW, Needoff, M, Davis, TRC, Clay, NR. “Konservativ behandling af håndledsganglier. Aspiration vs steroid infiltration”. Jl Hand Surg. vol. 22B. 1997. pp. 636-7. (Forskellige konservative terapeutiske foranstaltninger diskuteres i denne artikel.)