Gram negative cocci & coccobacilli bacteraemia

Department of Microbiology Bacteraemia guideline

Dette dokument indeholder retningslinjer for læger om håndtering af patienter med bekræftede bakteriæmier (bloddyrkning). Dette dokument er et supplement til og bør anvendes sammen med de antimikrobielle retningslinjer og bør anvendes sammen med disse.

Snaphjælpeguide:

Formål
Baggrund
Bakteriologisk differentialdiagnose
Klinisk differentialdiagnose
Tekniske spørgsmål
Antimikrobiel behandling

Fundet af en Gram-negativ coccus eller coccobacillus i en bloddyrkning er usædvanligt. Differentialdiagnosen for især gramnegative coccobaciller er omfattende og kræver en grundig systemisk gennemgang af patienten. Kontakt venligst mikrobiologi for yderligere rådgivning vedrørende undersøgelser og/eller behandling efter den systemiske gennemgang, hvis det er nødvendigt.

Gram farvning: Gram negative Cocci & coccobacilli

Sigtet med denne retningslinje er at:

Formidle uddannelse til yngre mikrobiologiske registranter
Støtte formidling af Gram-fæveresultater fra mikrobiologer til afdelingslæger
Støtte afdelingslæger i behandling og udredning af bakteriæmiske patienter

Baggrund

Bloddyrkningsprocessen: Tidspunkter for dyrkning, identifikation, modtagelighedstest og klinisk kontakt
Hvordan man bruger denne retningslinje: Understøtter interaktion med mikrobiologipersonale (erstatter ikke interaktion med mikrobiologipersonale).

Bag til toppen

Bakteriologisk differentialdiagnose (kun Gram-retningslinje)

Gram-negative kokker og coccobaciller er usædvanlige fund i blodkulturer og kan repræsentere en bred vifte af mulige infektioner, når de ses.

Mulige bakterielle diagnoser:

Neiserria spp: Gramnegative kokker, der forekommer enkeltvis eller hyppigere parvis. Mest bekymrende vil være neiserria meningitidis3

Moraxella spp: Gramnegative coccobaciller, der vokser parvis eller i korte kæder4. Pasturella spp: Gramnegative celler, der kan være ovale, kugleformede eller stavformede, og som forekommer enkeltvis, parvis eller i korte kæder5. Haemophilus spp: Gramnegative pleomorfe celler, der kan være kugleformede, ovale eller stave af varierende længde6.

Kingella spp: Korte gramnegative stave, der ofte vokser parvis eller i korte kæder6

Aggregatibacter spp: Gramnegative coccobaciller eller korte stænger, selv om stænger ofte er fremherskende. De forekommer enkeltvis eller i par og mere sjældent i korte kæder. De har ofte en uregelmæssig farvning. Nogle arter producerer filamentøse former6.

Cardiobacterium spp: Uregelmæssigt farvende pleomorfe eller lige stave af varierende længde med afrundede ender, der undertiden danner lange filamenter. De forekommer enkeltvis, parvis, i korte kæder og rosetklynger6.

Eikenella spp: Små, slanke gramnegative stave, der kan være coccobaciller6. Acinetobacter spp: Gramnegative coccobaciller, der kan bevare krystalviolet (grampositiv) farvning og således fremstår Gram-variable. De kan være pleomorfe og kan blive kokcoide og fremstå som diplokokokker7. Tilbage til toppen

Klinisk differentialdiagnose

Disse organismer kan forårsage en lang række infektioner fra top til tå, herunder meningitis, infektiøs endokarditis, lungebetændelse, epiglottitis (og andre infektioner i de øvre luftveje), septisk arthritis, osteomyelitis og infektioner i hud og blødt væv.

Neiserria meningitidis er årsag til meningokok-sepsis og meningitis.

Andre Neiserria spp. er både kommensale organismer hos mennesker og potentielle patogener3. Moraxella spp. er oftest patogener i de øvre og nedre luftveje, selv om de sjældent isoleres fra blodkulturer. Immunsupprimerede patienter er i risiko for at blive bakteriæmiske i forbindelse med en lungebetændelse eller infektion i de øvre luftveje med disse organismer. Der er rapporteret sjældne tilfælde af intravaskulær proteseinfektion og infektiøs endokarditis4.

Pasturella spp. er oftest forbundet med hud- og blødtvævsinfektioner og mere sjældent osteomyelitis eller septisk arthritis efter eksponering for hunde- eller kattespeichel (i.

Haemophilus spp. er forbundet med en lang række infektioner, herunder infektioner i de øvre og nedre luftveje (herunder epiglottitis), skeletinfektioner, meningitis og puerperal sepsis. Haemophilus influenzae er den mest almindelige af de patogene haemophilus-arter og er langt den mest sandsynlige art til at blive isoleret fra blodkulturer. HiB-immunisering har reduceret forekomsten af mange af disse infektioner: der bør tages en immuniseringshistorie, især hos børn, som er i øget risiko6. Haemophilus spp, især H. parainfluenzae, er almindelige kommensaler i luftvejene.

Andre Haemophilus spp. er kendt for at forårsage infektiøs endokarditis og er en del af HACEK*-gruppen af organismer6.

Kingella spp. er mest almindeligt patogen hos børn under 5 år og forårsager knogle- og ledinfektioner og bakteriæmier (50 % har skeletfoci og 50 % har en okkult kilde, som formodes at være luftvejene). Kingella kingae er det mest almindelige medlem af arten, der forårsager skeletinfektioner med septisk arthritis i store vægtbærende led (knæ, ankel) som den mest almindelige.

Endokarditis forårsaget af Kingella spp. kan ses i alle aldre (HACEK*). I caserapporter er der dokumenteret en række infektioner, herunder lungebetændelse, epiglottitis, meningitis, infektioner i bløddele og øjeninfektioner6.

Aggregatibacter actinomycetemcomitans, aphrophilus og segnis er medlemmer af HACEK*-gruppen af organismer, der forårsager endokarditis, oftest hos patienter med underliggende hjerteklapsygdom. Det er langsomt voksende organismer, som sjældent isoleres i blodkulturer og kan være årsag til “kulturnegativ” endokarditis. Aggregatibacter spp. er nært beslægtet med Haemophilus spp6. Cardiobacterium spp (C. hominis & C. valvarum) forårsager næsten udelukkende infektiøs endokarditis (HACEK*), oftest hos patienter med en underliggende anatomisk defekt. De er en del af den normale flora i næse, mund og svælg og findes lejlighedsvis på andre slimhinder og i GI-kanalen6. Eikenella corrodens er en del af den normale flora i mund- og øvre luftveje og kan findes på andre slimhinder. Den er oftest en del af en blandet infektion (almindeligvis med streptokokker). Infektioner kan være forbundet med underliggende maligniteter i hoved og hals. Den er også forbundet med bidsår hos mennesker og infektioner i de øvre luftveje. Infektioner i hud og blødt væv kan være alvorlige og kan være forbundet med underliggende osteomyelitis. Den er et andet medlem af HACEK*-gruppen og er normalt forbundet med en indolent infektiøs endokarditis, selv om der er rapporteret om akutte tilfælde. Endokarditis er mest almindelig hos personer, der injicerer stoffer, eller hos personer med unormale hjerteklapper6.

Acinetobacter-arter
Disse organismer er saprofytter, der findes i jord og vand og kan kolonisere fugtig hud. De forbliver levedygtige i miljøet i lange perioder og er blevet isoleret fra livløse genstande i patientmiljøet. Acinetobacter baumanii er anerkendt som en opportunistisk hospitalserhvervet infektion, der oftest rammer patienter på intensivafdelingen eller brandsårspatienter, og som kan forårsage bakteriæmi. De mest almindelige kilder er ledninger og luftvejene. A. baumanii er multiresistent, og behandlingsvalg bør tages op til fornyet overvejelse på baggrund af modtagelighedstest og identifikation af organismen. Andre, mere modtagelige Acinetobacter-arter isoleres undertiden fra blodkulturer og kan ofte repræsentere kontaminering med miljøflora på det tidspunkt, hvor kulturerne tages (klinisk korrelation er nødvendig)7,8.

*HACEK omfatter en gruppe morfologisk ensartede aerobe og fakultativt anaerobe gramnegative organismer, som er kendt for at forårsage infektiøs endokarditis. De er normale kommensale organismer i oropharynx og øvre luftveje.

Tekniske spørgsmål

Specificitet/Falmindelige bakteriologiske fejldiagnoser:

Alle gramfarvninger giver en foreløbig idé om identifikation af en organisme og kræver vækst af organismen for fuld identifikation. Disse organismer er usædvanlige fund på gramfarvninger af bloddyrkningsprøver. Mange af dem findes i mere end én form og/eller har uregelmæssige farvninger og kan derfor fejlagtigt identificeres som hinanden. Kulturvækst gør det muligt at foretage yderligere biokemiske og molekylære undersøgelser for at bekræfte identifikationen.

Nogle organismer er kendt for at være “Gram-variable”, dvs. at deres optagelse og tilbageholdelse af farvestoffet ikke er ensartet. Acinetobacter er en sådan organisme, der undertiden vil fremstå som en gramnegativ coccobacille (se ovenfor for yderligere oplysninger)

Korte og fede gramnegative baciller kan undertiden fejlfortolkes som cocco-baciller, og dette kan omfatte den almindeligt forekommende gruppe af “coliforme bakterier”.

Gramfarvetolkning er åben for brugervariationer i de beskrivelser, der anvendes for de organismer, der ses. På grund af deres “mellemform” (hverken kokke- eller bacillære) og den pleomorfisme, der ofte forekommer, er organismer, der er kokke-bacillære af natur, ofte genstand for beskrivende variation afhængigt af den person, der beskriver dem.

Der findes yderligere laboratorieundersøgelser:

Hvis der er mistanke om meningitis kan blod sendes til meningokok-/pneumokokok-PCR
Hvis der er mistanke om septisk arthritis bør der udtages et synovialvæskeaspirat, som sendes til MC&S
Hvis der ikke er vækst ved efterfølgende dyrkning kan der udføres 16s PCR for bakterie-DNA for at identificere organismen (efter drøftelse med mikrobiologi)

Begrænsninger ved testen:
Grampletter af positive bloddyrkningsflasker giver kun en foreløbig vejledning. De giver ikke nøjagtig identifikation af organismer og heller ikke følsomhed, idet begge dele er afhængige af dyrkning. Nogle gramnegative organismer kan modstå affarvning i farvningsprocessen og kan derfor forveksles med grampositive organismer, mens grampositive organismer undertiden kan overfarves og forveksles med gramnegative organismer.

Tilbage til toppen

Antimikrobiel behandling

Tabel 1: Kliniske diagnoser i forbindelse med en GNCB-bakteriæmi og links til antimikrobielle retningslinjer.
Kliniske diagnoser	Sandsynlig bakteriologisk diagnose	Empirisk behandling
Meningitis (+/- Septikæmi)	Neisseria Haemophilus	Se relevant retningslinje
Infektiøs endokarditis	HACEK-organismer	Se relevant retningslinje
Septisk arthritis (især hos børn)	Kingella, Haemophilus	Se retningslinje
Epiglottitis	Haemophilus	Se retningslinje
Hud & blød vævsinfektioner i forbindelse med dyrebid	Pasturella	Se relevant retningslinje
Puerperal sepsis	Haemophilus	Diskutere med mikrobiologi efter behov
Pneumoni	Haemophilus Moraxella	Se relevant retningslinje
Linieinfektioner	Acinetobacter	Se relevant retningslinje