Psykiatere og andre fagfolk inden for mental sundhed bliver ofte spurgt om den rolle, som kost og ernæring spiller i ADHD’s ætiologi og symptombehandling. Denne artikel undersøger kostens medvirkende rolle i forbindelse med ADHD-symptomer, herunder hvordan udelukkelse af visse fødevarer og tilsætningsstoffer samt indtagelse af andre fødevarer eller næringsstoffer kan påvirke symptomerne. Der vil også blive gennemgået den rolle, som tilskud af næringsstoffer spiller, herunder de potentielle mekanismer bag, hvorfor tilskud af næringsstoffer kan lindre nogle symptomer på lidelsen.

Rollen af eliminationsdiæter

Eliminationsdiæter har været en overvejelse i håndteringen af ADHD-symptomer siden 1970’erne, begyndende med Feingolds arbejde,1 en pædiatrisk allergolog, som anbefalede at eliminere fødevaretilsætningsstoffer som farvestoffer og konserveringsmidler sammen med andre fødevarer. Feingold teoretiserede, at stærkt antigeniske fødevarer (de fødevarer, der ofte forbindes med allergier og intolerance) påvirkede adfærden hos børn med ADHD negativt (hyperkinesi). På trods af anekdotiske rapporter fra mange familier om, at elimineringen af disse fødevarer, baseret på Feingolds diæt, forbedrede deres børns adfærd betydeligt, var de første resultater fra effektivitetsundersøgelser ikke overbevisende. I det årti, der fulgte efter disse blandede resultater, kom stimulerende medicin frem i forgrunden som primær behandling af ADHD, hvilket sandsynligvis bidrog til at mindske den videnskabelige interesse for kostinterventioner for ADHD.

I løbet af de sidste to årtier har der været fornyet videnskabelig interesse for kostinterventioner for ADHD. I randomiserede, dobbeltblindede, placebokontrollerede undersøgelser fra University of Southampton blev det konstateret, at forbruget af farvestoffer og konserveringsmidler i fødevarer var forbundet med hyperaktiv adfærd i fællesskabsprøver af 3-årige og 8- og/eller 9-årige børn2,3 . Selv om undersøgelsen omfatter en samfundsprøve snarere end en klinisk prøve, førte resultaterne til en genovervejelse af de teoretiske grundlag for Feingolds diæt, i det mindste for nogle hyperaktive børn.

Næere undersøgelser af genotyperne hos deltagerne i Southampton-undersøgelsen fremhævede mulige mekanismer, der kan bidrage til individuelle reaktioner på fødevaretilsætningsstoffer. Stevenson og kolleger4 foreslår, at histamin-genpolymorfismer hos børn med ADHD, der er forbundet med ændringer i det histaminerge system, forklarer differentierede reaktioner på visse fødevaretilsætningsstoffer.

Meta-analyser har vist, at for ca. 8 % af børnene resulterede eliminering af visse fødevarer, tilsætningsstoffer og fødevarefarvestoffer i en betydelig forbedring af ADHD-symptomer. Som reaktion på disse resultater har flere europæiske nationer forbudt brugen af visse kunstige fødevarefarvestoffer på grund af de stærke beviser for, at disse farvestoffer kan have negative virkninger på børns adfærd, samtidig med at de ikke har nogen ernæringsmæssig værdi for barnet. Det er dog vigtigt at bemærke, at i undersøgelsen af Nigg og kolleger6 var virkningerne ikke signifikante på lærernes rapporter og observatørmålinger.

Overordnet set bør den kliniske nytte af at fjerne farvestoffer og tilsætningsstoffer i fødevarer afvejes mod vanskeligheder og udgifter. Ideelt set bør ingredienser som fødevarefarvestoffer og konserveringsmidler minimeres i fødevareforsyningen i stedet for at forvente, at familierne skal navigere i udelukkelsen af disse fødevaretilsætningsstoffer, især farvestoffer. Selv om det kræver en patientbyrde at fjerne farvestoffer og tilsætningsstoffer, giver disse ingredienser ingen sundhedsmæssige fordele og er rent “æstetiske” og bruges af fødevareproducenter til at lokke børn til at spise mere forarbejdet mad.

En undersøgelse, der gik videre end at undersøge virkningerne af tilsætningsstoffer og farver i fødevarer på ADHD-symptomer, er The Impact of Nutrition on Children with ADHD (INCA)-undersøgelsen.7 Undersøgelsen omfattede også virkningerne af fulde oligoantigene diæter eller en “few foods diet” (udelukkelse af andre potentielle allergener også, såsom hvede, mejeriprodukter, visse kødtyper, kulhydrater, frugt og grøntsager). Ved “few foods diæter” forbliver fødevarebegrænsninger i nogle uger (2-5 uger), hvor personen kun må spise nogle få forskellige hypoallergene fødevarer (f.eks. ris, kalkun, salat, pærer, vand), hvorefter et bredere udvalg af fødevarer gradvist genindføres.

Administreringen af sådanne diæter er problematisk, fordi fødevarebegrænsningerne gør det vanskeligt at blinde. Desuden ligger det uden for ekspertisen for de fleste fagfolk inden for mental sundhed at yde støtte eller vejledning i forbindelse med en sådan intervention. For familierne kan dette niveau af kostrestriktioner være en udfordring at opretholde. Ikke desto mindre viste INCA-undersøgelsen en betydelig symptomreduktion hos personer med ADHD. Mekanismerne er dog usikre, da undersøgelsen ikke kunne påvise en sammenhæng mellem immunoglobulin E (IgE)- og IgG-niveauer og eksponering for den stærkt restriktive diæt.

Der blev rapporteret en effektstørrelse på 0,29 for eliminations/oligoantigene diæter på tværs af 6 kontrollerede forsøg, der omfattede 195 deltagere.6 Resultaterne viser, at omkring en tredjedel af børnene med ADHD havde en fremragende (>40 % symptomreduktion) respons. Ifølge Catalá-López og kolleger8 er forskningen i eliminationsdiæter imidlertid betydeligt hæmmet af metodologisk heterogenitet, hvilket giver små eller upræcise effektstørrelser, der skal fortolkes med forsigtighed. Mens diæter med få fødevarer kan resultere i adfærdsmæssige og/eller kognitive ændringer for et mindretal af børn med ADHD, viser det sig at være svært at identificere den undergruppe, for hvem denne behandling virker, og igen repræsenterer diæten en betydelig byrde for familierne.

Kasein- eller glutenfri diæter

Trods anekdotiske rapporter om en øget forekomst af fødevareallergier blandt ADHD-patienter har systematiske undersøgelser, der undersøger sammenhængen mellem ADHD og mælke- eller kaseinintolerans, ikke været entydige. På samme måde er der på trods af en sammenhæng mellem glutenintolerance og hyperaktivitetssymptomer hos personer med cøliaki ikke dokumentation for en klar sammenhæng mellem ADHD og cøliaki.9 Som en del af oligoantigene diæter er der fundet adfærdsforbedringer som følge af udelukkelse af mejeriprodukter og hvede/gluten. Det er imidlertid ikke klart, om disse virkninger er resultatet af fjernelsen af disse eller andre antigeniske fødevarer i sig selv eller skyldes sekundære faktorer såsom en ændring af tarmmikrobiotaen.

Sukkers rolle

Overvejelser om sukkerets rolle i udtrykket af ADHD-symptomer opstod på baggrund af observationer af øget hyperaktivitet blandt børn efter indtagelse af sukker. Tværsnitsundersøgelser viser en lineær sammenhæng mellem forbrug af sukkerholdige læskedrikke og hyperaktivitet10 . Men i betragtning af konteksten for denne sammenhæng (f.eks. børnefødselsdagsfester) kan den sande sammenhæng mellem sukkerforbrug og hyperaktivitet være påvirket af de miljømæssige og situationsbestemte faktorer, hvor store mængder sukker indtages.

Mens det er rimeligt veletableret, at kortvarigt forbrug af sukker ikke er forbundet med ADHD-symptomer, teoretiserer Johnson og kolleger11 , at kronisk overforbrug af sukker kan påvirke dopaminregulering og derfor kan være en ætiologisk faktor i ADHD. Faktisk anbefaler American Academy of Pediatrics at begrænse sukker til mindre end 10 % af de samlede kalorier pr. dag (ca. 6 teskefulde pr. dag for børn i alderen 2 til 19 år) for at understøtte et godt mentalt og fysisk helbred.

Hele kosttilgange

Mange familier spørger, om det at spise en sund kost blot vil hjælpe på ADHD-symptomer. For nogle kan det være rigtigt. Visse kostmønstre er blevet forbundet med ADHD-symptomer. Unge, der indtager en vestlig kost, som er kendetegnet ved et højt indtag af raffinerede kulhydrater, sukker og natrium, samlede og mættede fedtstoffer og et lavere indtag af omega-3 fedtsyrer, fibre og folat, viste en højere prævalens af ADHD, selv efter kontrol for forvirrende variabler12 . Den observerede sammenhæng mellem ADHD og dårlig kostkvalitet kan være bi-direktionel, idet personer med ADHD kan foretage dårligere kostvalg sammenlignet med ikke-ramte jævnaldrende som følge af højere impulsivitet og belønningspræference.

Mens det at spise en sund kost er en overvejelse, er en anden faktor at overveje næringsstofsammensætningen af de fødevarer, der indtages i det 21. århundrede sammenlignet med for 50 eller 100 år siden. Mineralsammensætningen af 20 frugter og grøntsager i 1940’erne sammenlignet med de samme frugter og grøntsager i 1990’erne var betydeligt lavere.13 Afgrøder med højt udbytte produceret med gødning, pesticider og kraftig kunstvanding kan føre til en betydelig udtømning af jorden for disse næringsstoffer.

For nogle familier er det vanskeligt at spise en sund kost, fordi der ikke er adgang til supermarkeder, der sælger uforarbejdede fødevarer, herunder friske produkter. “Fødevareørkener” er geografiske områder, hvor beboerne, typisk i de lavere socioøkonomiske klasser, er begrænset af det udvalg, der findes i dagligvarebutikker og fastfoodrestauranter. I fødevareørkener er kostmulighederne ofte begrænset til forarbejdede fødevarer med et højt indhold af salt, usundt fedt og sukker, hvor der kun i ringe grad eller slet ikke er adgang til frisk frugt, grøntsager og fuldkornsprodukter. Derfor kan det være svært for selv velmenende forældre at få styr på dårlig kost. Det er her, at forskningen i tilskud kan være af særlig interesse.

Supplementering med individuelle næringsstoffer

Lavere serumniveauer af omega-3 og omega-6 hos børn med ADHD tyder på enten dårligere absorption og/eller øget metabolisme af flerumættede fedtsyrer (PUFA’er). På grund af deres neurofysiologiske egenskaber kan PUFA’er have en beskyttende eller modulerende rolle i neurologiske processer, herunder neurale signaler, synaptisk funktion og neurotransmitterregulering.

Resultater fra kontrollerede behandlingsforsøg med PUFA’er hos personer med ADHD tyder på, at symptomændringerne synes at være signifikante for et betydeligt mindretal, uanset de generelt små effektstørrelser for denne population. I betragtning af at forskning har vist en reduktion af omega-3-fedtsyrer hos børn med ADHD og en beskeden forbedring (estimater af effektstørrelsen varierer fra 0,18 til 0,31) af symptomerne, er det en rimelig mulighed sammen med etablerede terapier.14

Resultaterne for andre mikronæringsstoftilskud, såsom enkelte vitaminer, mineraler, aminosyrer, har været inkonsistente. En række forskere har konkluderet, at enkeltstående næringsstofinterventioner muligvis ikke er effektive til at forbedre ADHD-symptomer, måske på grund af det komplekse samspil mellem aberrerede biokemiske veje hos personer med ADHD. I betragtning af den række af næringsstoffer, der er nødvendige for at opretholde en meget metabolisk aktiv hjerne, er det logisk at supplere med en kombination af næringsstoffer for at tilvejebringe de byggesten, der er nødvendige for optimal hjernefunktion.

Bredspektrede mikronæringsstoffer med flere ingredienser

Historisk set har forsøg med bredspektrede mikronæringsstoffer (BSM) til behandling af ADHD været omgivet af kontroverser, sandsynligvis som følge af indgivelse af meget små doser, der resulterer i en ikke-signifikant effekt, eller megadoser, der fører til problemer med toksicitet og bivirkninger. I løbet af det sidste årti har man imidlertid i en række forsøg anvendt BSM i doser, der både var tilstrækkelige til at behandle ADHD-kernesymptomer og også under toksiske niveauer. Selv om forsøgene varierede i BSM-sammensætning og varighed, resulterede de alle i betydelige forbedringer af adfærdsmæssige funktioner, herunder ADHD-kernesymptomer og/eller følelsesmæssig regulering. Det er betryggende, at der blev rapporteret meget få bivirkninger (AE’er) uden forskelle i AE’er mellem aktiv og placebobehandling.15

To randomiserede kliniske forsøg påviste signifikante forbedringer med små til mellemstore effektstørrelser på flere funktionsområder, herunder ADHD-symptomer (især uopmærksomhed) samt følelsesmæssig regulering for voksne og børn med ADHD.16,17 Opfølgning efter et år af de voksne deltagere med ADHD viste, at blandt de 20 %, der fortsatte med BSM-formlen, var ADHD-symptomerne i det ikke-kliniske område – en betydelig forbedring fra baseline.18

Med hensyn til effektiviteten af BSM til ADHD er det vigtigt at bemærke, at størstedelen af BSM-forsøgene til ADHD er blevet udført med medicinfrie personer. Selv om forsigtighed er påkrævet ved brug af BSM som en supplerende behandling til stimulerende medicin, tyder tidlig forskning på, at medicindoserne i nogle tilfælde kan være nødvendige at reducere (med lægelig overvågning), når de tages sammen med næringsstoffer.19 Reduktion af dosis menes at være mulig på grund af næringsstoffernes potentiering af medicinen, deraf forsigtigheden med at kombinere og behovet for lægeligt tilsyn.

Og selv om de forsøg med flere ingredienser, der er beskrevet her, alle har vist sig lovende, er der behov for gentagelse og længerevarende undersøgelser, herunder kliniske populationer, der tager medicin, for at kunne give mere definitive anbefalinger om effektiviteten. Der blev ikke rejst væsentlige sikkerhedsproblemer i forsøgene, hvilket tyder på, at næringsstofferne i det mindste på kort sigt ikke har en negativ effekt på funktion eller blodmarkører for den generelle sundhed (f.eks. hæmatologi, lever- eller nyrefunktion). Bivirkninger som gastrointestinale forstyrrelser er typisk milde, kortvarige og lindres ved at tage pillerne sammen med mad og vand.

Slutning

En voksende mængde forskning tyder på, at kosten, både udelukkelse af visse tilsætningsstoffer og/eller allergener og indtagelse af næringsrige fødevarer, spiller en rolle ved ADHD. Virkningerne af disse kostændringer er små og kan skyldes interindividuelle forskelle såsom genetiske polymorfismer og fødevareoverfølsomhed. Mere overbevisende end kostinterventioner alene er imidlertid de supplerende undersøgelser af omega-3-fedtsyrer og/eller BSM-formler, der giver de ernæringsmæssige byggesten, der er nødvendige for optimal hjernefunktion, i høje, men sikre doser.

Anerkendelser-Dr Johnstone er støttet af NIH-NCCIM 5R90AT00892403 gennem National University for Natural Medicine and Helfgott Research Institute i Portland, OR; hun har også modtaget støtte fra Department of Child and Adolescent Psychiatry, Oregon Health & Science University.

Oplysninger:

Dr. Rucklidge er professor i klinisk psykologi, Institut for psykologi, University of Canterbury, Christchurch, New Zealand. Dr. Taylor er forskningsspecialist, Okinawa Institute of Science and Technology Graduate University, Okinawa, Japan. Dr. Johnstone er forskningsundersøger, National University of Natural Medicine, Helfgott Research Institute, og psykolog og klinisk forsker, Department of Child and Adolescent Psychiatry, Oregon Health & Science University, Portland, OR.

Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter vedrørende emnet for denne artikel.

1. Feingold BF. Hyperkinesi og indlæringsvanskeligheder forbundet med kunstige smags- og farvestoffer i fødevarer. Am J Nurs. 1975;75;75:797-803.

2. Bateman B, Warner JO, Hutchinson E, et al. The effects of a double blind, placebo controlled, artificial food colorings and benzoate preservative challenge on hyperactivity in a general population sample of preschool children. Arch Dis Child. 2004;89:506-511.

3. McCann D, Barrett A, Cooper A, et al. Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial. Lancet. 2007;370;370:1560-1567.

4. Stevenson J, Sonuga-Barke E, McCann D, et al. Den rolle, som histaminnedbrydningsgenpolymorfismer spiller for moderering af virkningerne af fødevaretilsætningsstoffer på børns ADHD-symptomer. Am J Psychiatry. 2010;167:1108-1115.

5. Sonuga-Barke EJ, Brandeis D, Cortese S, et al. Ikke-farmakologiske interventioner for ADHD: systematisk gennemgang og meta-analyser af randomiserede kontrollerede forsøg med kost og psykologiske behandlinger. Am J Psychiatry. 2013;170;170:279-289.

6. Nigg JT, Lewis K, Edinger T, et al. Meta-analyse af opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse eller symptomer på opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse, restriktionskost og syntetiske tilsætningsstoffer til fødevarefarvestoffer. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012;51;51:86-97.

7. Pelsser LM, Frankena K, Toorman J, et al. Effekter af en begrænset eliminationsdiæt på adfærden hos børn med opmærksomhedsunderskud og hyperaktivitetsforstyrrelse (INCA-undersøgelse): et randomiseret kontrolleret forsøg. Lancet. 2011;377;377:494-503.

8. Catala-Lopez F, Hutton B, Nunez-Beltran A, et al. Den farmakologiske og ikke-farmakologiske behandling af opmærksomhedsunderskudshyperaktivitetsforstyrrelse hos børn og unge: A systematic review with network meta-analyses of randomised trials. PLoS One. 2017;12:e0180355.

9. Erturk E, Wouters S, Imeraj L, et al. Associering af ADHD og cøliaki: hvad er beviserne? En systematisk gennemgang af litteraturen. J Atten Disord. January 2016; Epub ahead of print.

10. Lien L, Lien N, Heyerdahl S, et al. Forbrug af sodavand og hyperaktivitet, psykisk lidelse og adfærdsproblemer blandt unge i Oslo, Norge. Am J Public Health. 2006;96:1815-1820.

11. Johnson RJ, Gold MS, Johnson DR, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder: is it time to reappraise the role of sugar consumption? Postgrad Med. 2011;123:39-49.

12. Howard AL, Robinson M, Smith GJ, et al. ADHD er forbundet med et “vestligt” kostmønster hos unge. J Atten Disord. 2011;15:403-411.

13. Mayer AB. Historiske ændringer i mineralindholdet i frugt og grøntsager. Br J Food. 1997;99:207-211.

14. Hawkey E, Nigg JT. Omega-3-fedtsyre og ADHD: analyse af blodniveauet og metaanalytisk udvidelse af forsøg med tilskud. Clin Psychol Rev. 2014;34;34:496-505.

15. Rucklidge JJ, Kaplan B. Bredspektret mikronæringsstofbehandling for opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse: rationale og beviser til dato. CNS Drugs. 2014:1-11.

16. Rucklidge JJ, Frampton CM, Gorman B, et al. Vitamin-mineralbehandling af opmærksomhedsunderskudshyperaktivitetsforstyrrelse hos voksne: dobbeltblindet randomiseret placebokontrolleret forsøg. Br J Psychiatry. 2014;204:306-315.

17. Rucklidge JJ, Eggleston MJF, Johnstone JM, et al. Vitamin-mineralbehandling forbedrer aggression og følelsesmæssig regulering hos børn med ADHD: et fuldt blindet, randomiseret, placebokontrolleret forsøg. J Child Psychol Psychiatry. 2018;59:232-246.

18. Rucklidge JJ, Frampton CM, Gorman B, et al. Vitamin-mineralbehandling af ADHD hos voksne: en 1-årig naturalistisk opfølgning af et randomiseret kontrolleret forsøg. J Atten Disord. 2017;21:522-532.

19. Gately D, Kaplan BJ. Databaseanalyse af voksne med bipolar lidelse, der indtager en multinutrientformel. Clin Med Psychiatry. 2009;4:3-16.