Abstract

I denne rapport præsenterer vi et kompliceret tilfælde af samfundserhvervet lungebetændelse hos en 5-årig dreng. Patienten blev først præsenteret for lungeklinikken med diagnosen astma og en nyere historie med tilbagevendende lungebetændelse. Dårlig overholdelse af to ambulante orale antibiotikakure resulterede i vedvarende symptomer på lungebetændelse med uafklarede røntgenfund, der berettigede til parenteral antibiotika. Trods 2 symptomfrie uger vendte patienten tilbage til skadestuen med tilbagevendende symptomer, hvor billeddannelse afslørede en kavitær læsion, der krævede et længerevarende forløb med parenteral antibiotika. Denne rapport understøtter yderligere den skadelige virkning af delvist behandlede infektioner i forbindelse med dårlig overholdelse af antibiotikaregimer.

1. Indledning

Patienters manglende overholdelse af systemisk antibiotikabehandling er kendt for at have alvorlige konsekvenser og er blevet anslået til at være mellem 39,4 og 50,5 % i nyere litteratur . Forskellige faktorer spiller ind på manglende overholdelse af antibiotika, herunder land, daglig doseringsregime, patientens alder, lægens holdning og patientens holdning til antibiotika, men det tilskrives ofte patientens glemsomhed . Non-compliance er mere sandsynligt blandt mænd og yngre patienter end hos deres modstykker . Det er velkendt, at dårlig overholdelse kan føre til komplikationer, herunder behandlingssvigt, antibiotikaresistens, yderligere hospitalsindlæggelser, brug af ekstra medicin og forringelse af patienternes helbred; der er dog kun få, om nogen, rapporter om de direkte konsekvenser for patienternes helbred af manglende overholdelse af antibiotika . World Alliance Against Antibiotic Resistance (WAAAR) har udpeget uddannelse rettet mod børn/teenagere som en af de foranstaltninger, der kan forebygge den stigende udbredelse af antibiotikaresistens . I denne rapport præsenterer og diskuterer vi et tilfælde af simpel samfundserhvervet lungebetændelse, der ofte behandles med succes som en ambulant patient, som blev kompliceret med en kronisk kavitær læsion, der krævede bronkoskopi og langvarig intravenøs antibiotika med eskalering af luftvejsklargøring og nebuliserede behandlinger. Dette resultat blev anset for at være relateret til tilbagevendende manglende overholdelse af den orale antibiotikabehandlingsplan. Risikofaktorer såsom immundefekt og andre komorbiditeter er blevet undersøgt og udelukket gennem en omfattende udredning.

2. Case Presentation

En 5-årig dreng med en historie af ukontrolleret, moderat vedvarende astma præsenterede sig på lungemedicinsk klinik med henblik på astmabehandling. Patienten havde en tidligere normal udviklingshistorie, en opdateret vaccinationsjournal, herunder Streptococcus pneumoniae og Haemophilus influenzae, og en bemærkelsesværdig sygehistorie, der var signifikant for tilbagevendende otitis media på grund af dårlig overholdelse af orale antibiotika, som efterfølgende blev behandlet med succes med parenterale antibiotika. Ved indlæggelsen havde patienten for nylig haft en samfundserhvervet lungebetændelse i venstre nedre lob, som blev behandlet med en dosis intramuskulær ceftriaxon på skadestuen efterfulgt af et standard 10-dages amoxicillinkur. Patientens familie blev instrueret om at åbne kapslen og blande pulveret i maden for at forbedre overholdelsen på grund af den kendte historie med dårlig smag med tidligere ordinerede antibiotika. Patienten vendte tilbage til skadestuen to uger senere med forværring af symptomerne og blev behandlet med oral cefdinir for uopløst lungebetændelse. Han blev efterfølgende set i lungemedicinsk klinik fire dage senere for at etablere pleje uden akutte klager. Han blev startet på fluticason/salmeterol og en femdageskur med oral prednisolon til behandling af en akut astmaeksacerbation.

En måned senere henvendte patienten sig på skadestuen med feber og øget hoste og fik stillet diagnosen højre midterste lobuspneumoni. Han blev behandlet med intramuskulær ceftriaxon, som skulle følges op med et hjemmekursus med oral antibiotika, som angiveligt blev afsluttet. To uger senere henvendte patienten sig igen på skadestuen med tilbagevendende symptomer og fik stillet diagnosen højre underlobspneumoni, som ikke kunne behandles ambulant. Patienten blev efterfølgende indlagt på den medicinske afdeling og blev behandlet med en enkelt dosis intravenøs ceftriaxon. Han blev udskrevet den følgende dag i stabil tilstand med cefdinir og azithromycin. Patienten skulle følges op som ambulant patient hos sin lungelæge og praktiserende læge. Laboratorieundersøgelser på hospitalet, herunder CBC med differentialdiagram, perifere blodkulturer, svedkloridtest, immunoglobulinanalyse, T-celletælling og Aspergillus-antistof var ualmindelige. Ved opfølgningen efter to uger havde han vedvarende feber, hvæsende vejrtrækning, hoste om dagen og om natten, åndenød, træningsintolerance og vejrtrækningsbesvær. Patienten blev planlagt til yderligere evaluering med højopløsende thorax-CT uden kontrast og fleksibel bronkoskopi med bronkoalveolær lavage og biopsi af nasale cilier for at evaluere for primær ciliær dyskinesi (PCD). Gentagen røntgen af thorax på det tidspunkt viste en forbedret konsolidering i højre nedre lob uden fuldstændig opløsning, som forventet. CT-scanning afslørede en mild grad af bronkiektase i de nederste lober, bilateralt, i forbindelse med konsolidering på højre side og lineær atelektase og ardannelse på venstre side med andre uspecifikke tegn på kronisk inflammatorisk versus infektiøs proces. Ved bronkoskopi blev der identificeret flere slimpropper i højre bronchus intermedius (figur 1-3), højre mellemlob (figur 4 og 5) og højre underlob (figur 6). En grov inspektion af bronkoskopiproven afslørede en solid, stenlignende slimprop (figur 7). Der blev indledt luftvejsklargøring via en højfrekvent brystvægsoscillationsvest sammen med forstøvet behandlinger. Patienten tolererede ikke postoperativ oral azithromycin og måtte blandes med druesaft.

En uge efter proceduren, blev han genindlagt på grund af tilbagevendende feber og en ny afrundet lucency på røntgenbilleder af brystet i højre lungebase, mistænkt for kavitation eller pneumatocele. CT af thorax viste et cm stort område med kavitation inden for et område med konsolidering eller bronkiektase i det bageste aspekt af højre nedre lunge med mediastinal og højre hilær adenopati, mistænkt for kavitær bakteriel pneumoni eller svampesygdom (figur 8). Hjemmebehandling fortsatte med tilføjelse af intravenøs ceftriaxon. I bronkoalveolær lavagekultur fra den foregående uge blev der dyrket beta-laktamase-negativ Haemophilus influenza og Moraxella catarrhalis. Svampekultur, mykobakteriekultur, celletal i bronkialaspirat, cytologi, gastrinpepsinanalyse og patologirapport var alle ubeskrivelige. Der blev anbragt en PICC-ledning til 3 ugers antibiotikabehandling i hjemmet som led i behandlingen af kompliceret cavitær pneumoni. Yderligere undersøgelser omfattede QuantiFERON-TB Gold, HIV-analyse, komplementanalyse, tetanus- og difteriantistof samt pneumokok-antistof, som alle var ubeskrivelige.

Ved 3-ugers opfølgningen efter indlæggelsen var patienten symptomatisk forbedret uden hoste eller feber, og han blev rapporteret at være tilbage til sin baseline. Moderen rapporterede, at han overholdt antibiotikaregimen gennem PICC-linjen. Han fortsætter vedligeholdelsesbehandling med fluticason/salmeterol, montelukast og vestbehandling. Han blev sat i gang med oral azithromycin tre gange ugentligt. Ved opfølgningen efter to måneder var patienten fortsat asymptomatisk, og gentagen billeddannelse ved opfølgningen efter ni måneder viste fuldstændig opløsning af kaviterende konsolidering med resterende bilateral mild bronkiektase (figur 9).

3. Diskussion

I dette tilfælde så vi øget morbiditet fra et simpelt tilfælde af samfundserhvervet lungebetændelse hos en ellers rask 5-årig patient. Dette resulterede i mere invasive behandlingsmetoder med betydeligt øgede sundhedsudgifter som følge af komplikationer som bronkiektasi, på trods af behandling i henhold til British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia: update 2011. Disse anbefalinger omfatter indledende behandling med antibiotika, når der er en klar klinisk diagnose af lungebetændelse, amoxicillin som førstevalg til oral antibiotikabehandling og makrolidsupplering, hvis der ikke er respons på empirisk behandling af førstevalg. På trods af disse anbefalinger har en prospektiv undersøgelse vist, at størstedelen af samfundserhvervet lungebetændelse hos børn er af viral oprindelse, og at bakteriel superinfektion er sjælden, idet den kun tegner sig for 15 % af tilfældene hos børn under 18 år . For yderligere at forværre denne uoverensstemmelse viste tilføjelse af makrolider til beta-lactambehandling ingen statistisk signifikant forskel i længden af hospitalsopholdet, indlæggelse på intensivafdelingen, genindlæggelse eller selvrapporteret helbredelse . Disse to undersøgelser understøtter, at udvalgte patienter måske ikke oplever nogen fordel af beta-lactam-monoterapi eller dobbeltbehandling med tilføjelse af et makrolid som i det forelagte tilfælde. Desuden har behandlingen af bakterielle infektioner i pædiatrien været et kontroversielt emne, og ofte er den anbefalede behandlingsvej og -varighed bestemt af ekspertudtalelser og uden passende kliniske forsøg . Den sidste faktor, der kan have ført til øget morbiditet hos vores patient, er immundefekt. Som omtalt i case-præsentationen havde vores patient ingen identificerbare tegn på immundefekt ved laboratorieundersøgelser; det er dog vigtigt at bemærke, at han havde modtaget en femdages kur med prednisolon til behandling af astma. For nylig er der blevet udført omfattende arbejde med at evaluere den komplekse og multifaktorielle genetik af det medfødte immunsystem, der spiller en rolle for modtagelighed for infektioner, men disse testes ikke rutinemæssigt.

Compliance til orale antibiotikaregimer kan være en udfordring på grund af en lang række årsager, herunder patientens misforståelse og opfattet forbedring med symptomopløsning før afslutningen af et antibiotikaforløb. Dette udgør yderligere hindringer i den pædiatriske patientpopulation på grund af patientpræferencer og dårlig uddannelse om formålet med antibiotika. Ud over spørgsmålet om resistens, som er veldokumenteret og undersøgt, kan patienters eller lægers manglende overholdelse af en passende behandlingstid resultere i et ugunstigt resultat. Ud over den komplikation, der blev set i dette tilfælde, var vores patient i øget risiko for alle bivirkninger af billeddannelses- og behandlingsmetoder, herunder højopløsnings-CT-scanning, bronkoskopi, anlæggelse af central linje og langvarig intravenøs antibiotikabehandling. Vi håber, at vores tilfælde vil tjene som en påmindelse og et eksempel for både læger og patienter om konsekvenserne ved fejlagtig og utilstrækkelig antibiotikabehandling, uanset årsagen.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.