Læsetid: 8-10 min

“At tro på noget er at tro, at det er sandt; derfor tror en fornuftig person, at hver af hans overbevisninger er sande; men erfaringen har lært ham at forvente, at nogle af disse overbevisninger, han ved ikke hvilke, vil vise sig at være falske. En fornuftig person tror kort sagt, at hver af hans overbevisninger er sande, og at nogle af dem er falske”- W.V. Quine

Dette indlæg er starten på en serie i tre dele, hvor jeg vil forsøge at tage fat på et “stort og komplekst, selv om vi nogle gange ikke behandler det sådan” emne. Hvad kommer man til at tænke på, når man tænker på en patient med dårlige bevægelsesmønstre? Motorisk kontrol. Hvad med svaghed? Motorisk kontrol. Bekymring ved bevægelse? Motorisk kontrol. Fejlagtig bevægelse? Motorisk kontrol. En øvelse, der følger efter erkendelsen af et af disse problemer. Motorisk kontroløvelse.

Motorisk kontrol har mange ligheder med smertevidenskab. De er store, brede emner, som ofte anvendes blindt med dårlig forståelse af dets principper. Denne mangel på forståelse af de specifikke årsager til dårlig motorisk kontrol og mekanismerne til at forbedre den kan føre til dårlige resultater. Inden for smertevidenskaben kan dette ses i forskellen mellem akut og kronisk, frygt og angst, nocebo og placebo, nociceptiv og neuropatisk osv. Fejlidentifikation af den grundlæggende årsag eller af de faktorer, der bidrager til den aktuelle smerteopfattelse, kan føre til uhensigtsmæssige behandlinger. Det samme gælder for motorisk kontrol. Jeg vil opdele artiklerne fra juni 2019-udgaven af JOSPT i løbet af de næste par indlæg. Dette nummer bestod primært af kliniske kommentarer, der gennemgik motorisk kontrol med hensyn til lændesmerter. Jeg opfordrer dig stærkt til at udforske artiklerne for at få en dybere forståelse af dette brede og stærke emne.

Hvad er motorisk kontrol

Første ting først, hvordan definerer vi motorisk kontrol? Den enkleste definition er den måde, hvorpå nervesystemet – motoriske, sensoriske og centrale processer – styrer kropsholdning og bevægelse for at udføre motoriske opgaver. Motoriske kontroløvelser har derefter til formål at ændre den måde, hvorpå en person styrer sin krop, ofte med hensyn til belastning af rygsøjlen og tilstødende strukturer. Det er klart, at træning af motorisk kontrol forekommer i mange aspekter af livet uden for klinikken.

Lære at spille guitar, sparke til en fodbold, tegne noget mere imponerende end en pindefigur og køre en manuel gearkasse kræver alle motorisk indlæring og kontrol. Når vi tænker på vores patienter, overvejer vi ofte motorisk kontrol i forbindelse med ændrede belastninger, da vedvarende mekanisk stimulering af væv potentielt kan aktivere nociceptorer og udløse eller forlænge inflammatoriske reaktioner og smerte. Desuden er det vigtigt at vurdere på tværs af flere biologiske, psykologiske og sociale dimensioner, når vi skal fastlægge en “diagnose” af en patient og en tilgang til undersøgelse og behandling. F.eks. smerteprovokation og smertelindring, muskelatrofi og muskelsvaghed, proprioceptiv svækkelse, smerteopfattelser og frygt for smerte og/eller fornyet skade, depression, katastrofe, selvværd og sociale spørgsmål. Spørgsmålet er, hvordan alle disse forhold hænger sammen med motorisk kontrol? Lad os starte med en generel kategorisering og opbygning af en ramme for vurdering.

Generelt omfatter motorisk kontrol af stammen modulering af intrinsisk stivhed gennem tonisk muskelaktivitet, anticiperende kontrol og feedbackkontrol. En metode til at nærme sig motorisk kontrol er at bestemme, om en patient udviser “løs” eller “stram” kontrol. En person, der udviser en stram kontrol, vil have en øget aktivering af bæltemusklerne både i hvile og under aktivitet. Dette giver større kontrol over rygsøjlen – specielt beskyttelse mod “overdreven” bevægelse – men det koster en højere belastning af musklerne og rygsøjlen. Omvendt henviser løs kontrol til en lavere muskelaktivering. Denne undgåelse af høje muskelkræfter og kompressionsbelastning fører til reduceret kontrol over bevægelser og mulighed for at påføre vævene store trækspændinger. Når man betragter “løs” versus “stram” kontrol som en generel ramme for vurdering af en patients motoriske kontrol, er udfordringen at fastslå den grundlæggende årsag. Både excitatoriske og inhiberende virkninger på muskelaktivitet kan skyldes skader og nociception samt forventning eller frygt for smerte. Dybest set har vi et “hønen eller ægget”-konundrum.

Vi kan stort set opdele motoriske kontrolopgaver i tre klasser:

• Kontrol af stammen i steady state-holdning og -bevægelse
• Kontrol af stammen holdning og bevægelse, når den udfordres af forudsigelige forstyrrelser (foregribende/feedforward-kontrol)
• Kontrol af stammen holdning og bevægelse, når den udfordres af uforudsigelige forstyrrelser (reaktiv/feedback-kontrol)

Der er desværre uoverensstemmelser blandt patienterne med hensyn til disse tre klasser af bevægelser. Ud over præferencen for “stram” eller “løs” kontrol ser vi forskelle blandt patienterne i rækkefølgen af muskelrekruttering og bevægelseshastighed. Typisk udføres bevægelser i bagkroppen langsommere hos personer med LBP sammenlignet med personer uden LBP. Desuden udviser patienter med LBP ofte dårlig præcision med hensyn til kontrol af kropsholdning, kropsbevægelser og kraftproduktion fra kropsmuskulaturen. Selv om der er dokumentation for en stærkere kobling af bækken- og thoraxbevægelser og en reduceret variabilitet af rumpbevægelser, viser mange undersøgelser imidlertid det stik modsatte. Høj individuel variabilitet kan afspejle dårlig kontrol, eller den kan afspejle målrettede bevægelser, der er specifikke for den enkeltes behov, f.eks. frygt for belastning. Desuden kan det være en fordel at dele belastningen mellem strukturer eller at give mulighed for at blive udsat for nye bevægelsesmuligheder for at fremme indlæring og tilpasning. Er du begyndt at se kompleksiteten af motorisk kontrol og behovet for individualitet i vurdering og behandling?

De forskellige reaktioner på smerte

Apropos kompleksitet, lad os lægge et lag ind i det andet brede og komplekse emne, smertevidenskab. Der er to primære spørgsmål at tage hensyn til, nemlig den aktuelle opfattelse af smerte og den frygt og angst, der er forbundet med smerte. Skader og nociception kan bibliotek forstyrre den motoriske kontrol, da det kan ændre excitabiliteten af motoriske baner på forskellige niveauer i nervesystemet. Tingene er endnu mere grålige, når der lægges frygt oveni. Når man sammenligner patienter med LBP og patienter uden LBP, kan de motoriske kontrolforringelser være mere udtalte hos patienter, der er mere bange for smerte. I bund og grund er ændringen en konsekvens af systemets motivation til at tilpasse sig som en målrettet strategi for at beskytte kropsregionen mod yderligere smerte og skade. Overraskelse, overraskelse, patienter er motiveret til at undgå smerte.

Dette er ikke et grønt lys til at begynde at bruge udtrykket “no pain, no gain” (ingen smerte, ingen gevinst). Det betyder blot, at det at se en motorisk kontrolforringelse ofte er mere end en streng svaghed; undgå fristelsen til straks at løbe efter muslingebåndet, når du ser et medial knæfald under knæbøjninger. Lad os tage det et skridt videre. Hvad sker der, når smerten er vedvarende? Ikke noget godt. Strukturelle ændringer – tab af segmental stivhed, muskelatrofi og bindevævsforandringer – vil ændre forholdet mellem motoriske kommandoer og motorisk output og kan som følge heraf forstyrre den motoriske kontrol.

Hvad sker der nu, når smerten forsvinder? Forbedres bevægelsesmønstret på magisk vis? Medmindre man kun behandler raske teenagere, der lider af akutte grad 1 ankelforstuvninger, ofte ikke. Den fuldstændige undgåelse af bevægelse eller kompenserende bevægelsesmønstre, der gentages, mens man har smerter, kan blive indlærte reaktioner og føre til yderligere tilpasninger af den motoriske kontrol. De samme anticiperede reaktioner kan forekomme på trods af, at der ikke forekommer nogen nociception.

Når man overvejer smerte og dens indvirkning på motorisk kontrol, er det nyttigt at udvikle en klinisk konstruktion bestående af tre kategorier:

• Smerte og nociception (f.eks. regulering af nedadgående nociceptiv modulation)
• Sensorimotorisk funktion (f.eks. produktion af motoriske output, kodning af sensoriske input)
• Kognitioner og følelser (f.eks. kodning af overbevisninger og tanker)

Med hensyn til behandlingen af smerte og nociception besidder vores nervesystem plasticitet, og det kan blive sensibiliseret over for fremtidige stimuli. Hvorfor er dette et problem, spørger du? Jo, en øget følsomhed over for smerte eller en sænket tærskel for at stimulere den kan føre til, at man undgår flere bevægelser, da tidligere uskadelige stimuli nu kan opfattes som farlige. Patienter demonstrerer ændrede aktiveringsmønstre på bålmuskler i forventning om en skadelig stimulus, selv om der ikke er nogen trussel om egentlig vævsskade.

Dette betyder ikke, at vores hjerne er dum og har brug for en meditationssession for at falde til ro. Der er en grund til, at vi har ændret biomekanik og øget følsomhed over for smerte. Efter en akut skade på vævet ønsker vi at undgå at belaste og stresse vævet for at give mulighed for heling. Den øgede følsomhed tjener som en påmindelse. Forestil dig, at din hjerne anbringer et kæmpe “rør ikke”-skilt på det skadede område. Desuden tjener ændringerne i muskelaktiveringen til at øge beskyttelsen. Problemet er, når ændringerne fortsætter ud over normal vævsheling.

Chronisk suboptimal belastning af rygvæv, undgåelse af visse adfærdsmønstre og tilbagetrækning fra aktivitet kan føre til en kaskade af sundhedsmæssige, sociale og personlige problemer. Efterhånden som smerten fortsætter, sker der et skift i aktivitet mod følelsesmæssige hjerneområder. Dette fører til en øget indflydelse af neurale netværk, der koder for ubehag, og nedsat indflydelse af neurale netværk, der koder for intensitet og sanseegenskaber. I det væsentlige har kroniske smerter en overvægt af smertens følelsesmæssige dimensioner – dens “ubehagelighed” – frem for smertens sensoriske diskriminerende dimensioner. Hvad er det? Vil du have mere specifikke detaljer? Jeg er glad for at forpligte mig.

Disse ændringer fører til reduceret integritet af den hvide substans, hvilket skaber en reduktion i udnyttelsen af proprioceptive signaler. Dette kan forringe nøjagtigheden af fortolkningen af det sensoriske input. Ud over dette kan der ske en reorganisering af det sensomotoriske hviletilstandsnetværk og ændre anvendeligheden af sensoriske signaler fra ryggen. Mere enkelt sagt resulterer kroniske smerter i, at en person ikke er i stand til at stole pålideligt på de fornemmelser, han eller hun føler. Ikke nok med det, vores evne til bevidst at aktivere musklerne vil ændre sig, selv uden frygt for bevægelse. Der er tegn på øget responsivitet af kortikomotoriske input til afstivningsstrategien – ved hjælp af overfladiske muskler som f.eks. rectus abdominus – og nedsat input til muskler, der er involveret i subtil finjustering af rygsøjlens kontrol – dybe muskler som f.eks. transversus abdominus – hvilket kan begrænse evnen til at belaste rygsøjlen optimalt.

Oversættelse til klinikken

Nu da vi har en ordentlig baggrund for problemerne med motorisk kontrol og behovet for at behandle det, hvad er så den bedste tilgang?

Venter på det….

Venter på det…..

Vi ved det ikke. Selv om det måske kommer som en overraskelse, er der ikke et enkelt entydigt svar, og derudover er der flere skoler af tanker. Vi vil dække disse i næste indlæg.

For at afslutte, lad os kort se på det store billede. Træning, der er rettet mod indlæring af motoriske færdigheder, har vist sig at normalisere placeringen af primære motoriske cortex-netværk, der er involveret i aktivering af specifikke bålmuskler, mens generelle øvelser som f.eks. gåture ikke gør det, og desuden kan udryddelsestræning være et effektivt værktøj, især for kroniske smerter og motoriske kontrolproblemer. Det fokuserer på eliminering af smerterelateret adfærd og forøgelse af sund adfærd. dykker lidt dybere, et forstyrret kropsbillede hos patienter med kronisk LBP i området med sædvanlig smerte tyder på behovet for behandlingsmuligheder, der fokuserer på genetablering af normalt kropsbillede af denne styrke kropsopfattelse. Alt dette peger på den generelle idé, at et vist niveau af specificitet er bedre end generisk træning. Spørgsmålet er stadig, hvor specifik?

Min udfordring til hver enkelt af jer, er at dykke lidt dybere ned i jeres “motoriske kontrol”-vurderinger. Desuden, når I har et klarere billede af hvorfor bag patientens bevægelsesmønstre og adfærd, skal I udvikle interventioner, der er skræddersyet til den pågældende person. Ligesom “træning” og “manuel terapi” er brede begreber, der ikke i sig selv giver de nødvendige detaljer til at udforme en behandlingsstrategi, er “motorisk kontrol” et bredt begreb til mærkning af funktionsnedsættelser og træningsinterventioner.

Om FORFATTEREN