Jeg havde for nylig en god samtale med Arthur Agatston, M.D., der er pioner inden for computertomografi (CT), og som er ophavsmand til Agatston Calcium Scoring risikovurdering for hjerteanfald. Et af de store emner på årsmødet 2019 for Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) i juli var de nyligt opdaterede retningslinjer for kolesterolhåndtering fra American Heart Association (AHA). Retningslinjerne tilskynder nu til brug af CT-undersøgelser af koronararteriekalk (CAC) for bedre at kunne bestemme en patients risiko for at få en koronar hændelse, og om de skal gå på statiner.

SCCT-medlemmer har indgående kendskab til brugen af lavdosis calciumscoring-undersøgelser og har længe været fortalere for brugen af denne type billeddannelsestestest som en risikovurdering i første række. Men uden at CAC-undersøgelser er opført som en primær diagnostisk test i retningslinjerne, mente medlemmerne, at testen ikke ville blive anvendt i stor udstrækning. Dette ændrede sig imidlertid i de nye retningslinjer, der blev afsløret på AHA-mødet i 2018 i november sidste år og offentliggjort i januar i år. Resultatet var, at CT-kalciumscoring ved hjælp af Agatston-scoringsystemet blev drøftet på snesevis af SCCT-sessioner i år, da billeddannere nu forventer at se en meget bredere anvendelse af disse undersøgelser i den nærmeste fremtid.

Der var ingen mangel på vigtige tænkende kardiologer på SCCT, som kunne tale om værdien af CAC-undersøgelser, men jeg ønskede at finde en person at interviewe i en video, som ville blive universelt anerkendt som en nøgleekspert, og som kunne tilbyde baggrund om, hvorfor det tog mere end 20 år, før undersøgelsen endelig blev tilføjet til AHA-retningslinjerne. Det var da jeg løb ind i Dr. Agatston i hallen mellem sessionerne og spurgte, om han havde et par minutter til et interview.

Hans øjne lyste op, og han sagde, at han gerne ville dele sin historie om, hvordan han og kollegerne fik ideen til kalciumscoringsystemet. Agatston forklarede CT’s historie i 1980’erne, som fik ham til at bevæge sig væk fra at være ekkokardiograf for at blive en tidlig ekspert i hjerte-CT.

Han var stærkt påvirket af Framingham Heart Study og de data, som den producerede for at gøre det muligt at identificere kardiale risikofaktorer fra 1960’erne. I 1980’erne skitserede Framingham-undersøgelsen risikofaktorer, der var forbundet med kolesterol. “Folk med højt kolesterol, der fik et hjerteanfald, og dem, der ikke fik et hjerteanfald, havde i virkeligheden de samme kolesterolniveauer, så der var ikke rigtig nogen forskel på deres risici,” sagde Agatston. “Og på det tidspunkt fik vi også de første statiner, og vi havde virkelig mulighed for at slå bunden ud af LDL-kolesterolet og virkelig sænke det. Men spørgsmålet var, hvem vi skulle sænke det hos. Hvis man gav statiner til alle, ville man behandle en masse mennesker unødigt, men hvis man kun gav det til folk med det højeste kolesteroltal, ville man gå glip af størstedelen af de mennesker, der får hjerteanfald.”

I 1988 købte hans hospital, Mount Sinai Medical Center i Miami Beach, en Ultrafast CT-scanner. Den havde den hurtigste tidsmæssige opløsning af alle CT-scannere, der blev bygget på det tidspunkt, og den tog billeder af hjertet på en brøkdel af et sekund og var i stand til at fastfryse hjertets bevægelser. De langsommere, konventionelle CT-systemer fra 1980’erne kunne ikke afbilde hjertet uden bevægelsesudvaskning.

“For første gang kunne vi fastfryse hjertets bevægelse og se detaljer. Da chefen for kardiologien på Mount Sinai på det tidspunkt stadig brugte fluoroskopi til at se på kranspulsårerne, kendte jeg til litteraturen om koronarkalk. Med denne nye teknologi sagde han, at hvis vi kan se kalcium, og vi ved, at det begynder flere år før en person får et hjerteanfald, så kunne vi identificere plakken flere år før en hændelse, og vi ville vide, hvem vi skulle behandle aggressivt med statiner og kost,” sagde Agatston. “Så vi tog et par læger og fandt på at smide dem på scanneren, udarbejdede en protokol, og billederne var sensationelle. Det var tydeligt, at man kunne kvantificere kalciumet og se det nemt.”

De påbegyndte en undersøgelse, hvor de serie-scannede patienter med kendt koronar sygdom og patienter uden, og det blev hurtigt klart, at der var kalk til stede hos alle patienter med kendt sygdom eller tidligere hjerteanfald. “Der var en enorm forskel,” sagde Agatston.

Forskerne fandt frem til et nyt scoringssystem baseret på optælling af mængden af calcium til at risikostratificere patienterne. De rapporterede deres erfaringer og brugen af den nye risikoscore i 1990 i Journal of the American College of Cardiology.

“Når folk talte om scoren, begyndte de at kalde den Agatston-score, fordi jeg blev nævnt som førsteforfatter på vores første artikel, og navnet har stået sin prøve,” forklarede han. “For nogle mennesker ville det måske have virket som en skør hypotese, men ikke for mig. Vi vidste, at koronar kalk korrelerede med den samlede mængde plakatbyrde, så vi vidste, at det måske kunne hjælpe med at forudsige koronar sygdom.”

Agatston sagde, at han er skuffet over, at det har taget næsten 30 år, før scoren er blevet en del af retningslinjerne. “Jeg synes ærligt talt, at den burde have været med i retningslinjerne helt tilbage i begyndelsen, men vi er meget glade for, at de er ved at komme med. Plaquebyrden, der afspejles i kalkscoren, er den bedste indikator for risikoen for hjerteproblemer. Risikokvotienterne er 10-1, afhængigt af hvilket niveau af kalk en patient har. Ingen andre risikofaktorer kommer bare i nærheden. Jeg tror, at det bevisniveau, der er nødvendigt for at tilføje retningslinjerne, for længst har nået en kritisk masse.”

Han sagde imidlertid, at et problem med CAC-scoring tidligt var, at der var meget begrænset adgang til de Ultrafast CT-scannere, som de brugte i deres undersøgelse. Han sagde, at scanneren var ca. dobbelt så dyr som et traditionelt CT-system på daværende tidspunkt, og at den kun var virkelig nødvendig til hjerteafbildning. De fleste hospitaler på det tidspunkt var ikke villige til at foretage en så stor investering i en test, som ikke var dækket af forsikringen. Han sagde, at det først var med udbredelsen af CT-scannere med flere skiver og den generelle stigning i tidshastigheden for alle systemer, at kalciumscoring blev let tilgængelig på alle hospitaler i det seneste årti.

I dag tilbyder mange hospitaler nu kalciumscanninger til en lav pris – mellem 50 og 150 dollars – for at screene patienter og bringe højrisikopatienter ind i det pågældende hospitals netværk for hjertebehandling.

Agatston sagde, at strategien for CAC-overvågning er at begynde at scanne mænd efter 40-årsalderen og kvinder efter 50-årsalderen, eller tidligere, hvis der er en stærk familiehistorie af koronar sygdom. Skanningerne vil vise enhver udvikling af plak. Hvis der ikke er nogen, sagde Agatston, at dette er det, der er kendt som “nulstillingens magt”, hvilket betyder, at patienten ikke har nogen risiko for hjerteanfald og ikke behøver at blive behandlet med statiner. Han sagde, at undersøgelsen kan gentages om fem år for at se, om der udvikles noget kalk.

“Op til 50 procent af de mennesker på statiner baseret på nationale retningslinjer havde virkelig ikke brug for dem, fordi de havde en kalciumscoring på nul,” sagde Agatston. “Men så var der andre mennesker, som ikke havde meget højt kolesterol, men som havde en masse plak og havde brug for aggressiv indgriben.” Han sagde, at kalciumscoringsundersøgelser bedre kan dirigere, hvem der bør være på statinbehandling og kostændring. Hvis du leder efter forslag til, hvordan du kan ændre din kost for at sænke kolesterolet, kan Agatson tilbyde dig et par stykker – han er forfatter til bestselleren “South Beach Diet”, som han skrev som følge af sin dybe dykning i kolesterolforskning for 30 år siden.

Se mere af interviewet med Agatston i VIDEOEN: Historien om CT-kalciumscoring.

Relateret indhold om CT-kalciumscoring:

VIDEO: Interview med Matthew Budoff, M.D.

CT-kalciumscoring bliver en vigtig risikofaktorvurdering

ACC og AHA udgiver opdaterede retningslinjer for kolesterol for 2018

VIDEO: Nye retningslinjer for kolesterol: CT-kalciumscoring er blevet en vigtig risikofaktorvurdering

VIDEO: CT-kalciumscoring er blevet en vigtig risikofaktorvurdering

CT-kalciumscoring til screening af, hvem der bør tage statiner – Interview med Matthew Budoff, M.D.