Influenzasæsonen 2017-2018 i USA var den værste, der er registreret siden 1976. Der var anslået 80.000 dødsfald og en rekordhøjde på 900.000 hospitalsindlæggelser på grund af influenza og dens komplikationer. Hurtig og præcis diagnosticering af influenza kan redde liv ved at lette tidlig behandling, spare penge ved at forhindre uhensigtsmæssig behandling og forebygge epidemier ved at minimere viral overførsel.

For nøjagtig diagnose anses omvendt transskription PCR (RT-PCR) for at være den gyldne standard. Hurtige influenzadiagnostiske test (RIDT’er) er hurtige og praktiske, men giver ofte falsk negative resultater. Faktisk anbefaler WHO, at “generelt bør der ikke tilskyndes til brug af RIDT’er hos indlagte patienter, når der findes RT-PCR- eller immunofluorescensanalyser for influenza.”

Og alligevel har både CDC og WHO RIDT’er med i deres repertoire af anbefalede diagnostiske værktøjer. Denne artikel undersøger de to meget forskellige test og diskuterer, hvornår og hvorfor klinikere vælger den ene eller den anden.

Benyttelsesvenlighed og bærbarhed

RIDT’er er enkle at bruge dipsticks, kort eller kassetter, der ikke kræver laboratorieforhold eller omfattende uddannelse – en stor fordel for isolerede klinikker med et minimum af personale og laboratorieudstyr. Deres størrelse gør dem let transportable, og når de opbevares mellem 4?C og 30?C, er RIDT’er levedygtige i ca. 18 måneder.

RT-PCR skal derimod udføres af højtuddannet personale ved hjælp af omfangsrigt og dyrt udstyr i dedikerede laboratorier. I USA skal testene udføres på akkrediterede kliniske laboratorier, og i udviklingslandene kan det være nødvendigt for klinikkerne at sende prøver mange kilometer til diagnostiske centre.

Hurtig diagnose

Den største fordel ved RIDT’erne er den korte testtid: mindre end 15 minutter sammenlignet med en til otte timer for RT-PCR. RIDT’er er point-of-care (POC)-test, så prøverne behøver ikke at blive sendt til centraliserede laboratorier; derfor kan klinikere påbegynde antiviral behandling meget hurtigere, hvilket er afgørende for højrisikopatienter. CDC anbefaler, at klinikkerne ikke bør vente på laboratoriebekræftelse af influenza, før de påbegynder antiviral behandling.

Specificitet og følsomhed

RT-PCR anses for at være den mest præcise diagnosemetode med 90 til 100 procent sensitivitet (andelen af sande positive resultater) og specificitet (andelen af sande negative resultater) afhængigt af stammen, patientens alder og dagen for testen. PCR-metoden kan have en lidt nedsat følsomhed efter tredje dag efter infektion hos voksne, men den klarer sig bedre end andre test på dette tidspunkt. Ved at anvende primere, der er specifikke for RNA-sekvenser, kan RT-PCR bekræfte influenza og skelne mellem stammer og subtyper. Yderligere analyser kan identificere en stammes modtagelighed over for antivirale midler, hvilket er en nyttig ressource under en epidemi. Laboratorier skal dog opdatere primere regelmæssigt for at følge med antigenskiftet og opretholde testens pålidelighed.

RIDT’er har en specificitet på 90 til 95 %, hvilket resulterer i få falske positive resultater. Deres rapporterede følsomhed varierer fra så lavt som 4,4 procent til 100 procent, og oftest mellem 40 og 70 procent, så falsk-negative resultater er almindelige, især i højsæsoner med høj influenza. RIDT’er har en meget højere følsomhed, hvis de anvendes inden for de første tre dage efter infektion eller inden for syv dage for børn. De fleste kits kan skelne mellem influenza A og B, men ikke mellem subtyper inden for A eller B: I 2009 kunne RIDT’er ikke skelne pandemisk H1N1-influenza A-infektion fra sæsonbestemte influenza A-virus.

Kost

RIDT’er koster omkring 20 dollar stykket, mens RT-PCR-tests er højere, nemlig 90 dollar, og realtids-RT-PCR er betydeligt dyrere. Transportomkostningerne til isolerede klinikker øger prisen for RT-PCR yderligere. For mange klinikker i udviklingslandene er RIDT’er de eneste tilgængelige test til overkommelige priser.

Dertil kommer, at en undersøgelse af sygesikringskrav i USA viste, at brugen af antivirale lægemidler faldt med næsten 50 procent, når RIDT’er blev brugt til at diagnosticere influenza sammenlignet med ingen klinisk test. De gennemsnitlige behandlingsomkostninger, når RIDT’er blev anvendt, var 62,46 dollar sammenlignet med 192,83 dollar efter medicinsk diagnose uden RIDT’er. I 2003 var de samlede medicinske omkostninger ved influenza i USA anslået til 10,4 milliarder dollars; det er klart, at yderligere brug af RIDT’er kunne have en betydelig indvirkning på disse udgifter.

Kontroverser og begrænsninger

Den store varians i RIDT-sensitivitet er et resultat af et utal af faktorer såsom influenzatype, viral titer, patientens aldersgruppe, prøvekilde samt testerens erfaring og evner. Undersøgelser af RIDT’er varierer ofte med hensyn til disse faktorer samt med hensyn til det anvendte RIDT-kit. Det er derfor meget vanskeligt at vurdere følsomheden nøjagtigt, indtil der er iværksat flere standardiserede undersøgelser.

Der er udviklet flere nye RIDT’er med forbedret følsomhed. BD Veritor-systemet kan påvise meget lavere niveauer af influenzavirus ved hjælp af en optisk læser med en følsomhed på 70 til 90 procent. Læseren koster 300 USD, og hver patron koster 16 USD, hvilket tilføjer et lille beløb til prisen for en individuel test.

På den anden side kan hurtigere og mere bærbare POC-tests baseret på nukleinsyreamplifikationsteknologier måske en dag give klinikbaserede molekylære test, der kan sammenlignes med RT-PCR. Med omkring 50 USD pr. test er disse POC-tests dyrere end RIDT’er og kræver nøjagtig og omhyggelig prøveudtagning og dyrt aflæsningsudstyr. Sensitiviteten for disse hurtige molekylære test er mere varierende end traditionelle RT-PCR-test, så de betragtes endnu ikke som en passende erstatning.

Valg af test

I sidste ende er valget mellem RIDT- og RT-PCR-metoderne baseret på flere faktorer. På en underbemandet og dårligt udrustet klinik eller på toppen af en epidemi kan RIDT anvendes til at bekræfte influenzatypen for nogle af de patienter, der præsenterer sig med influenzalignende symptomer, men hvor størstedelen modtager behandling uden bekræftet test. I en sådan situation indsamles der prøver til laboratorieundersøgelse ved hjælp af RT-PCR-guldstandarden til bekræftelse af infektionstype og -subtype med henblik på fremtidig reference og til brug for registrering og kontrol af epidemier.

I mindre maniske tider er RIDT’er en nyttig, billig og hurtig metode til at bekræfte influenza, og i nogle klinikker kan de være det eneste diagnostiske redskab, der er til rådighed. Når der opnås et negativt RIDT-resultat, skal klinikere tage andre faktorer – såsom eksponering, risiko for infektion, sygdommens sværhedsgrad og differentialdiagnoser – i betragtning, når de beslutter, om der er behov for behandling eller yderligere testning.

Forskere har endnu ikke bekræftet de fordele, som nyere test kan give. Hvis de er i stand til at overvinde begrænsningerne i de nuværende metoder med succes, vil de uundgåeligt blive de næste uundværlige diagnostiske værktøjer til influenzadiagnostik.