Jeg brugte de første fire måneder af mit akutmedicinske ophold langsomt men støt på at arbejde mig ind i en nervøs vanvidsrus. Ikke på grund af den stress, der var forbundet med at være en ung læge, ikke på grund af den forestående undergang, jeg stod over for, fordi jeg skulle betale min studielånsgæld tilbage, og ikke engang fordi jeg var en sydstatsdreng, der blev kastet ind i storbyen (NYC). Men fordi jeg, selvom jeg skammer mig over at indrømme det, ikke kunne intubere. Men efter at have tilbragt fire lange uger på operationsstuen (OR) var det ikke længere tilfældet. Da jeg er aktivt involveret i EMS, besluttede jeg at skrive denne artikel for at hjælpe dig med at intubere og undgå den stress, jeg stod over for i min første uge med udforskning af luftvejene.

Det, som anæstesiologerne vil fortælle dig, er: Åbn munden. Hvis du bruger Macintosh-bladet (buet), skal du feje tungen af vejen, stikke spidsen af bladet ind i vallecula, løfte strukturerne opad og mod det fjerneste hjørne af rummet, visualisere snorene og stikke slangen ind mellem snorene (se “žFigur 1 øverst på siden).

Det, du rent faktisk skal gøre, er:

Det, du skal gøre, er: Åbn munden, stik bladet ind, løft op og se ikke en skid andet end en masse ubrugeligt, forvirrende, lyserødt væv. I mit tilfælde tænkte jeg: “žMåske skulle jeg løfte hårdere. Så du vil spænde og spænde og spænde og spænde og give en eller anden stakkels patient en ordentlig sviende hals og ikke ende med at komme tættere på navlestrengene.

Anæstesiologen vil også sige: Ë™Okay, kom ud.Ô Han vil tage et kig og slange den derned, mens du står som en idiot (og kirurgen vil måske endda sige noget i retning af: Ë™Hvad en idiot!Ô).

Det er utroligt frustrerende, for når man først ser på det indre af patientens luftvej, ved man ikke, om man skal gå dybere, gå overfladere, gå til venstre eller højre, løfte mere, løfte mindre eller lægge pres på cricoid. Som nybegynder har man ingen anelse, fordi man ikke kan se andet end lyserødt grød.

Så husk denne første intubationsperle: Dit første mål er ikke at finde snorene. Det er at finde epiglottis. Hvis du fører bladet ekstremt langsomt ind i munden (ca. 1 cm ad gangen), vil progressionen være tunge, tunge, tunge, tunge, tunge, tunge, spids af epiglottis.

Denne bevidst langsomme indføringsteknik med bladet giver dig den bedste mulighed for at glide bladet ind i vallecula, for hvis du fører bladet for hurtigt ind og passerer vallecula med bare 1.0Ã1,5 cm (hvilket jeg gjorde omkring et dusin gange), vil du kigge ind i spiserøret og ikke i luftrøret!

Hvis alt, hvad du ser, er lyserød grød, der ikke er tunge, skal du trække dig tilbage. Alle ved, hvordan tungen ser ud, og epiglottis er naturligvis epiglottis. Så det eneste svampede derinde er esophagus (og teknisk set det bageste pharynx, men hvis du er dybt nok til ikke længere at kunne se tungen, men alligevel lavt nok til at du stadig kan se det bageste pharynx, vil epiglottis også være synlig i alle undtagen de mest anatomisk udfordrende intubationer).

Hvis du passerer epiglottis, ser du enten på trachea – som er indlysende, fordi den har stemmebånd, der er hvide, og er en stor åben hule (da trachearingene ikke falder sammen) – eller du har sneget spidsen af kniven ind i esophagus. Og husk på, at så snart du løfter spiserøret op, åbner det sig lige så stort som luftrøret og ligner meget et luftrør uden stemmebånd.

GIV DEN PESKY TUNGE UD AF VEJEN
Når du bruger en Miller (lige) kniv, skal du, hvis tungen flagrer i dit synsfelt, blot flytte kniven lidt til højre for tungens midterlinje. Det vil få tungen til at hoppe over til venstre og ud af vejen. Med Macintosh-bladet kan du, hvis du kan få munden åben nok, føre bladet ind i den yderste højre side af patientens mund, idet du drejer bladets håndtag 90º, så håndtaget næsten peger mod patientens venstre øre. Før det derefter lige akkurat frem til dybden af epiglottis og drej det tilbage til den normale position (vinkelret på tænderne og pegende mod det fjerneste hjørne af rummet). Denne teknik vil pakke tungen over som en dåse sardiner.

Hvordan man gør sig selv til en løgner
Nu skal du høre, hvad du ikke skal gøre: Tag laryngoskopets blad, helst et Miller-blad, og før det forbi tungen, forbi epiglottis og ind i spiserøret. Se. Se ingenting. Løft op så hårdt du kan, og anstrenge dig, indtil blodkarrene sprænger i dit hoved. Spiserøret vil normalt løfte sig omkring bladet, og siderne vil hælde nedad i nøjagtig samme form som stemmebåndene. Anæstesiologen vil spørge: “Kan du se stemmebåndene?” Du vil sige: “Ja, det kan jeg godt.” Du vil føre slangen ind mellem de to sider af spiserøret, og du vil puste maven op, så snart du ventilerer patienten. Anæstesiologens reaktion vil normalt passe ind i et af følgende mønstre:

A) De vil skubbe dig væk, hive tuben ud, give dem en pose et par gange og selv føre tuben videre. (Dette sker ca. 90% af gangene.)

B) De flipper ud, råber af dig, sårer dine følelser og siger noget i retning af: “Jeg er ligeglad med, om du ikke kan se noget, men du skal ikke lyve og sige, at du kan se ledningerne, hvis du ikke kan se dem.” Du siger noget vittigt (som jeg gjorde, hvilket var “B-bb- b”) og snubler så væk forbløffet.

C) Eller, og det skal du altid være forberedt på: De vil stirre på dig med et tomt blik og intet sige. De vil vente på, at du indser, at du har kvajet dig, og tvinge dig til at fjerne slangen og begynde at give patienten poser igen. Gør det hurtigt. Det er dig, der har ansvaret. Stol ikke på nogen til at gøre det for dig.

Er du inde?
Når du lærer at intubere i den velsignede stilhed på operationsstuen, kan det se ud til, at det eneste, du behøver for at bekræfte, at du er inde i trachea, er dit praktiske stetoskop. Så snart du fører tuben igennem, lytter du trods alt til hver enkelt lunge og kan hurtigt skelne mellem en perfekt intubation, en højre hovedstammeintubation eller en esophageal intubation. Men bag i en ambulance eller ved siden af en motorvej med sirenerne i gang og forbipasserende, der skriger, når du forsøger at intubere gennem blod og opkast, er du heldig, hvis du kan høre din partner, og slet ikke åndedrætslyde. Selv hvis du kan høre åndedrætslyde, vil dine ører lyve for dig. Hvis du intuberer spiserøret og udvider maven med luft, vil lydene fra den gradvist udvidede mave blive transmitteret gennem hele thorax med hver enkelt pose efter hinanden, hvilket får det til at se ud som om der er bilaterale åndedrætslyde. Desuden vil de sygeligt overvægtige eller patienter med pneumothoraces eller emfysem slet ikke have nogen åndedrætslyde, selv om man er i luftrøret. Når deres pulssyre falder og giver dig et fingerpeg om, at du er kommet ind i spiserøret, er patienten ofte tæt på at få hjertestop (muligvis på grund af de liter luft, der er presset ind i deres mave). Løsningen er naturligvis capnografi. Så snart du placerer et rør i luftrøret, vil der strømme CO2 ud af røret ved hver udånding. Hvis du har et kvantitativt capnometer, vil du øjeblikkeligt få et CO2-niveau i 30’erne eller 40’erne. Hvis du har et kvalitativt kapnometer (den lilla hætte, du sætter på enden af ET-slangen), vil den skifte fra lilla til gul i det øjeblik, du er i luftrøret, men PAS PÅ. Dine øjne kan lyve for dig. Hvis patienten har fået en pose, og noget af den udåndede CO2 er blevet presset ned i maven, vil hætten skifte farve, når du fører ET-slangen ind i maven, efterhånden som den resterende CO2 bliver udstødt. Dette vil dog ikke fortsætte. Ved efterfølgende vejrtrækninger vil kapnometeret hurtigt holde op med at skifte farve og falme til en kedelig lilla farve. Det er dit fingerpeg om, at du befinder dig i maven. Kom ud og begynd at posere igen.

KUNSTEN AT POSERERERER
Poser er ikke let. Det ser nemt ud, og mange mennesker tror, det er nemt, men det er som regel fordi de går igennem bevægelserne, men faktisk ikke får nok luft i lungerne. Bagging handler ikke om at trykke masken på ansigtet. Hvis du ikke tror mig, så prøv det her: Læg dig fladt på ryggen. Tag din højre hånd og tryk ned på din hage mod dit bryst. Prøv nu at trække vejret. Hvis du overhovedet kan trække vejret, er du heldig – og du er vågen. Men hvis du presser nogens ansigt nedad på den måde, når de er bedøvede, vil du have større held med at ventilere dem gennem maven (hvilket jeg prøvede og fandt ud af, at det heller ikke virker godt). Nøglen til at ventilere er at lave den c-clamp-teknik, som de har vist dig i klassen, men sørg for at trække hagen op i masken. Du må ikke trykke masken ned i ansigtet. Tag hagen fast med en af dine fingre og pres den op i masken. Det er nemmest at gøre, hvis du sætter din lillefinger på vinklen af deres kæbe og trækker den op. Det vigtige trick her er at sætte fingeren kun på ydersiden af knoglen og ikke ind i det bløde væv under hagen. (Prøv det på dig selv. Du kan ikke trække vejret med en person, der skubber indad på det bløde væv under hagen.)

SUMMARY
Den tilgang til intubation, som jeg lærte under min månedlange uddannelse, er: 1.Gå ned ad tungen 1 cm ad gangen, indtil jeg så epiglottis (med Mac’en). Hvis jeg kiggede ind og ikke så andet end lyserødt, trak jeg mig ud og gik langsomt ind igen. 2.Når jeg visualiserede epiglottis, skubbede jeg bladet ind i vallecula og løftede derefter op og fremad. Hvis jeg ikke kunne se snorene på dette tidspunkt, forlængede jeg patientens hoved en smule, hvilket bragte larynxet til syne ni ud af ti gange. 3.Hvis jeg stadig ikke kunne se stemmebåndene, ville jeg bede om tryk på thyroidea eller cricoid. Hvis jeg ikke kunne se stemmebåndene, efter at der var lagt et bagudrettet tryk, ville jeg løfte hårdt op mod det fjerneste hjørne af rummet. Hvis jeg stadig ikke kunne se stemmebåndene på dette tidspunkt i mine intubationsforsøg, ville jeg sige: “De er meget fortil” (en anæstesiologisk samlebetegnelse) og give anæstesiologen skopet.

KONKLUSION
I forbindelse med svært intuberbare tilfælde har jeg set dygtige anæstesiologer intubere et esophagus, flænse læber og flække tænder. Så vær forsigtig. Vær meget forsigtig, når du forsøger at intubere en patient, og vær klar over, at selv når eksperterne gør det, er intubation ikke en godartet procedure, og komplikationer – kosmetiske og andre – kan forekomme. Hvis du udfører hvert af de omtalte tips og stadig ikke kan se stemmebåndene, er din patient med rette en “hård tube”, og du skal få en anden til at forsøge at intubere ham eller prøve en anden redningsluftvej. JEMS

Graham E. Snyder, MD, er medicinsk direktør for WakeMed Health and Hospitals Medical Simulation Center og assisterende programdirektør for UNC Emergency Medicine Residency. Kontakt ham på [email protected].