Direkte laryngoskopi afhænger af, at man kan bringe luftvejens tre akser på linje for at se strubehovedet. Buede blade anvendes ofte, især af begyndere, fordi de er mere tilgivende over for mindre end optimal placering og giver mere plads til at føre tuben igennem. Det er dog vigtigt at bruge dem korrekt. I denne artikel vil vi diskutere intubationsteknik ved hjælp af en buet klinge. Lige og buede knive anvender forskellige teknikker til at bringe larynxet i syne. For en diskussion af, hvordan man bruger en lige klinge, klik her.
Illustrationerne nedenfor er fra Anyone Can Intubate, 5th Edition.
Positionering af patienten
Du kan intubere i alle positioner. Hvis du har mulighed for det, giver det dog den bedste mekaniske fordel at placere patientens hoved i niveau med den nederste spids af brystbenet eller xiphoidprocessen, hvis du har mulighed for det. Fra denne position kan du løfte med styrken fra dine skuldre og øvre ryg, ikke kun med dine arme. Ligesom ved korrekt løft af en tung kasse ønsker du at bruge god ergonomi for at undgå personskader.
Intubationshandlingen skifter hænder
Intubation starter med at placere hovedet.
Intubationshandlingen ved direkte laryngoskopi skifter hænder. Den ene hånd positionerer patienten til den næste handling af den anden hånd. Med øvelse bliver det naturligt at koordinere de vekslende håndbevægelser. Når den er optimalt positioneret, vippes hovedet i forlængelse med højre hånd for at bringe alle akser på linje. Forankr det der et øjeblik med venstre hånd.
Opnå munden så bredt som muligt
Det at forankre hovedet frigør din højre hånd. Åbn munden med højre hånd ved at placere tommelfingeren på underkæben og langfingeren på overkæben.
Åbn munden så bredt, som du kan, og med fingrene så langt til højre som praktisk muligt for at give dig selv masser af plads.
Position og bevægelse svarer til at knipse med fingrene. Ved at bruge en skubbende bevægelse frem for en spredende bevægelse kan du åbne munden bredere og mere kraftigt. Sørg for at placere fingrene så langt til højre side af munden som muligt for at holde fingrene ude af vejen for bladet. Din højre hånd gør nu dobbeltarbejde. Den holder munden så vidt muligt åben som muligt. Ved at trække mod dig placerer du også hovedet i forlængelse.
Du kan nu træde tilbage fra hovedet og bruge din venstre hånd til at samle bladet op. Personligt placerer jeg min hånd længere nede på håndtaget. Ved at placere håndens hæl på krydset mellem bladet og håndtaget kan jeg finjustere vinklen på bladet.
Mærk, hvor let du kan ændre vinklen på bladet ved at vippe dit håndled. Du skal kontrollere denne bevægelse omhyggeligt for at undgå tandskader.
Hold håndtaget i din venstre hånd, med bladet nedad og pegende væk fra dig. Tag et fast greb om det, men knyt ikke næven, da dette mindsker kontrollen og forårsager tidlig træthed.
Indsæt bladet til højre for tungen
Indsættelse af bladet under direkte laryngoskopi skal være delikat og velovervejet. Med åben mund indsættes bladet lidt til højre for tungen. Du må ikke ramme tænderne, når du fører det ind. Hvis det er nødvendigt for at undgå tænderne, kan du vippe toppen af håndtaget lidt til siden for at føre bladet ind i munden og derefter dreje bladet tilbage, idet du skovler det rundt om højre side af tungen og fejer tungen til venstre, mens du gør det.
Undgå at komme i klemme med læberne mellem bladet og tænderne. Jeg bruger min højre pegefinger og/eller højre tommelfinger til at feje læberne ud af vejen for bladet. Hvis læben sidder fast mellem bladet og tænderne, når du løfter, bliver den skåret.
Før ikke bare bladet ind. Se i stedet efter, mens du indsætter. Identificer epiglottis, før du kontrollerer tungen fuldt ud eller løfter kæben. Brug små præcise bevægelser til at placere bladets spids.
Identificer epiglottis før fuld kontrol over tungen
Før langsomt bladet frem med din venstre hånd. Begynd samtidig at feje tungen til venstre, mens du bevæger dig fremad, og begynd at løfte den lidt, mens du gør det. Kig efter spidsen af epiglottis, dit første vigtige pejlemærke. Epiglottis er af samme farve som tungens slimhinde. Når du begynder at løfte tungen, vil spidsen af epiglottis bevæge sig, adskille sig fra tungen og blive mere synlig.
Du kan normalt identificere epiglottis med et minimalt opadrettet tryk på tungen, og du bør ikke sigte mod at kontrollere tungen fuldt ud, før du rent faktisk har identificeret spidsen af epiglottis. Når du venter, til du har epiglottis i sigte, kan du justere bladets position med små, præcise bevægelser. Når du ser epiglottis, skal du feje tungen til venstre og løfte opad og væk.
God biomekanik under direkte laryngoskopi
Løft på en linje, der forbinder patientens hoved med skæringspunktet mellem det modsatte loft og væggen.
Optimal kropsholdning under intubation giver dig fuld kontrol over dine arme, håndled og hænder til at styre bladet.
Hold ryggen ret, knæene let bøjede og venstre arm nogenlunde stiv og mod siden, så du har styrken i dine skuldre til at løfte hovedet. Det forhindrer dig i at bruge tænderne som et støttepunkt – farligt for tænderne. Det giver dig også mulighed for at bruge binokulært syn til dybdeopfattelse.
Dårlig biomekanik under direkte laryngoskopi
Udviklet intubationsteknik. Du mangler mekanisk fordel og sætter dig selv i risiko for at skulle rotere bladet.
Den typiske nybegynder bukker sig fejlagtigt tæt på patienten og placerer det højre øje meget tæt på patientens mund. Fra denne position kan man ikke let venstre armen opad, medmindre man bøjer den i albuen og svinger den lateralt væk fra kroppen (fig. 7-20). Dette tvinger intubatoren til at løfte ved at dreje håndleddet. Resultatet er tab af binokulært syn, tab af løftestangseffekt og mekanisk fordel og fare for patientens tænder. Du mangler kontrol. Ligesom ved at løfte en tung kasse med bøjet ryg kan denne dårlige position også potentielt medføre, at intubatøren kommer til personlig skade.
Tip Of The Curved Blade Presses On Vallecula To Lift Epiglottis
Toppen af det buede blad trykker på vallecula, så du kan løfte epiglottis ved at trække i folderne ved dens basis. Glottis afsløres med epiglottis hængende over den.
Spidsen af det buede Macintosh-blad (Mac) passer ind i vallecula, fordybningen mellem tungen og epiglottis. I modsætning til et lige blad løfter spidsen af bladet ikke direkte epiglottis. Ved at trykke på vallecula løfter den buede klinge passivt epiglottis ved at trække i de vævsfolder, der er fastgjort ved dens basis og forankret til hyoidbenet. Det fungerer som et remskivesystem, der løfter en faldlem. Når intubatoren løfter hovedet opad, forskyder bladet tungen fremad i hypoglossalrummet.
Når du løfter, vil epiglottis løsrive sig fra tungen, og du vil se den hænge over larynx. Placeringen af spidsen af bladet er kritisk. Når du forsigtigt vifter MAC-bladets spids op og ned (pas på tænderne) og ændrer trykket i valleculaen, vil du se epiglottis hæve og sænke sig som en falddør . Når du løfter kæben opad, vil du have et frit udsyn til den glottiske åbning .
Placér ikke bladet i midten af tungen. Tungen vil hobe sig op og blokere for dit udsyn. Fej tungen til venstre, ellers kan du ikke se noget.
Før ETT’en glat og forsigtigt videre
Hovedet er nu ophængt fra bladet, der holdes i din venstre hånd, hvilket frigør din højre hånd til at placere tuben. Brug en 6,5-8 til en kvinde og en 7,5-9,0 til en mand. Jo større slangen er, jo mindre modstand mod vejrtrækningen vil der være. Hold den forudvalgte tube i højre hånd som en blyant, bøj fremad.
Før tuben til højre for bladet og gennem ledbåndene i én jævn bevægelse. Hvis patienten trækker vejret, skal du tidsbestemme det fremadrettede skub til inspiration, når snoningerne er helt åbne. Under udåndingen kan tuben hoppe af de lukkende snore ned i spiserøret. Du kan forstå, hvorfor klingen optimalt set skal være så langt til venstre side af munden som muligt: ellers er der ikke plads til at føre tuben igennem.
Forsøg at se tuben passere gennem snoningerne ind i luftrøret. Selv om der kan være en blind plet, der forringer dit udsyn i intubationsøjeblikket, kan du ofte se arytenoidbrusklerne bag tuben efter korrekt placering. Slap ikke af og træk bladet ud uden at prøve at være sikker på, at det lykkes med dine egne øjne.
Visning af den endotracheale tube, der nærmer sig og passerer gennem larynx.
Søg altid at se tuben passere mellem kordlerne. Stop fremføringen af tuben, når du ser, at manchetten helt passerer snorene: normalt 21-22 cm ved fortænderne hos en voksen. Hold forsigtigt fast i tuben, hvor den kommer ud i højre side af munden, og fjern bladet med venstre hånd.
Hvis du har brugt en stylet, er det bedst at trække den mindst 1-2 cm tilbage, før du fører tuben helt fremad helt ned i trachea. Hvis du trækker styletten lidt tilbage, bliver spidsen af den endotracheale tube blødere og mindre tilbøjelig til at skade trachea, mens den stadig er stiv nok til at føre.
Når intuberingen er udført, skal du fjerne styletten helt. Hold godt fast i tuben, hvor den kommer ud af munden, fordi den kraft, der er nødvendig for at fjerne stylet, nogle gange truer med at trække tuben med ud.
Pust manchetten op og kontroller placeringen
For at puste manchetten op, skal du langsomt indsprøjte luft gennem pilotrøret, indtil pilotballonen lige begynder at blive fuld. Lad være med at overfylde. Du ønsker ikke, at pilotballonen skal føles spændt, når du trykker på den, ellers kan manchetten lægge et for stort tryk på tracheaslimhinden, hvilket forringer dens blodforsyning.
Når du har pustet manchetten op, og før du gør noget andet, skal du sikre dig, at tuben er i trachea. Lyt efter tilstedeværelse og lighed af åndedrætslyde over begge lungefelter og efter fravær af gurglende lyde over maven. Du må aldrig antage, at tuben er i luftrøret, før du selv har kontrolleret det. Verifikation med en kuldioxiddetektor anbefales.
For at kontrollere minimal forsegling skal luftvejen suges fri for sekret. Påfør et konstant luftvejstryk på ca. 20 mmHg. Fjern noget luft fra pilotballonen, indtil du lige begynder at høre en lækage, og fyld derefter manchetten op igen, indtil luftrørslækken lige forsvinder igen.
Hvis du har problemer, skal du stoppe og ventilere
Hvis du ikke kan intubere let, skal du stoppe og ventilere patienten kortvarigt før dit næste forsøg for at opretholde iltningen. Så længe du kan ventilere patienten, har du tid. Tid til at ændre din teknik, ændre hovedets position eller bruge en anden type laryngoskopblad. Hav din sugekop ved hånden og brug den. Vær ikke bange for at bede om hjælp.
Her er en fotosekvens af intubation med et kurveblad hos en voksen.
Åbn munden så bredt som muligt. Undgå tænderne, mens du fører bladet ind til højre for tungen. Følg tungens kurve med bladets kurve.
Skub tungen mod venstre. Du skal bevare en god kontrol over tungen. Kig efter spidsen af epiglottis, når du fører bladet dybere ind.
Liv opad og væk, lad være med at løfte på tænderne. Klem ikke læberne mellem bladet og tænderne.
Opnå det bedste syn af strubehovedet. Hold hovedet stabilt, løft opad, lad være med at rotere. Undgå tænderne!
Indsæt tuben. stabiliser tuben, mens du fjerner bladet.
Hvornår skal du bruge et lige blad vs. et buet blad
Direkte laryngoskopi afhænger af, at du kan bringe luftvejens 3 akser på linje for at se larynx. Lige og buede knive anvender forskellige teknikker til at bringe larynx i syne.
En buet klinge afhænger af at forskyde det bløde væv ved tungebasis fremad i det hypopharyngeale rum for at løfte epiglottis og bringe larynx i syne. I modsætning hertil afhænger den lige klinge af, at epiglottis løftes direkte og tungen fladtrykkes.
Differente visninger af larynx med den buede klinge (a) og den lige klinge (b). Bemærk, hvordan du kan se epiglottis i visningen med den buede klinge til venstre, men ikke i visningen med den lige klinge til højre, Den lige klinge løfter fysisk epiglottis og skjuler den fra synet.
Du kan drage fordel af de forskellige virkningsmekanismer for at imødegå særlige anatomiske udfordringer.
Mange begyndere finder den buede Mac-klinge nemmere, når de først lærer det. Dens store flange og brede base gør det lettere at kontrollere tungen og balancere hovedet. Det er mere tilgivende over for placeringsfejl. Mens lige klinger ofte giver et bedre overblik, er de mindre tilgivende. Den smalle og flangløse klinge kræver en mere omhyggelig placering for at kontrollere tungen.
Den buede klinge er imidlertid afhængig af at forskyde tungen og det bløde væv fremad for at løfte epiglottis. Hvis du ikke kan forskyde tungen fremad, kan du ikke løfte epiglottis og vil ikke kunne se larynx.
Stræk klinger er meget nyttige i situationer, hvor der kun er lidt plads til at forskyde tungen og det tilknyttede væv fremad. Eksempler herpå er bl.a:
- unge børn (larynx højere i nakken)
- korte hager
- korte halse
- larynx højere i nakken
- store tunger
- obesitas, især med dobbelthager
- larynx, der er fikseret på grund af ar, traumer eller masseeffekt
For at kunne se strubehovedet med et lige blad skal man imidlertid være i stand til at strække hovedet bagud for at kunne se strubehovedet. Hvis din patient ikke kan vippe hovedet bagud, vil det være vanskeligere med en lige klinge. Her kan en buet klinge være bedre.
Du bør øve dig i direkte laryngoskopi med begge typer klinger på lette patienter, så du, når du virkelig skal bruge den ene type klinge frem for den anden, vil være i stand til at intubere med sikkerhed. For video, der viser intubation med både buede og lige blade, klik her.