Abstract

Søgsmål: Undersøgelsen havde til formål at undersøge, om vi kan forudsige tilstedeværelsen og sværhedsgraden af intraabdominale adhæsioner før kejsersnitfødsel ved hjælp af patientens historie, symptomer og karakteristika ved abdominal hudar. Metoder: I denne prospektive undersøgelse blev 143 gravide kvinder med tidligere abdominal kirurgi inkluderet, og de fødte ved kejsersnit. Præoperative abdominale arkarkarkarakteristika og symptomer samt intraoperative abdominale adhæsioner blev evalueret ved hjælp af henholdsvis Manchester Scar Scale, et symptomatologisk spørgeskema og More Comprehensive Adhesion Scoring Method. Resultater: Patienter med adhæsioner (n = 98) og patienter uden adhæsioner (n = 45) havde lignende baselinekarakteristika. I adhæsionsgruppen var de abdominale scoringsparametre for ar i maven signifikant forøget. Der var imidlertid ingen signifikant korrelation mellem den samlede score for ar, adhæsionsscore og symptomscore. Konklusion: På trods af tilgængeligheden af mange foreslåede metoder er præcis forudsigelse af sværhedsgraden af operationsrelaterede adhæsioner uden for vores nuværende evner. Derfor bør obstetrikere som sundhedspersonale undgå unødvendig brug af kejsersnit. Denne tilgang er mere effektiv, gavnlig, realiserbar og rimelig end forudsigelse af operationsrelaterede adhæsioner.

© 2016 S. Karger AG, Basel

Introduktion

Kesariefødsel (CD) er den mest udbredte obstetriske operation, og den hastighed, hvormed CD udføres, stiger hurtigt. I USA fødte 1 ud af 3 kvinder ved hjælp af CD i 2011; i udviklingslandene rapporteres der om en højere forekomst af CD, med en forekomst på 40 % i 2008 . Selv om CD ofte udføres på føtal indikation, kan det også resultere i forskellige alvorlige maternelle og føtale komplikationer i forhold til vaginal fødsel, herunder alvorlige blødninger, chok, hjertestop, fostertab, alvorlige infektioner, venøs tromboembolisme, brud på livmoderen og hysterektomi . Derudover er en af de vigtigste komplikationer ved CD intraabdominale adhæsioner.

Adhæsioner, som er unormale bindinger mellem overfladerne af anatomiske strukturer, kan forekomme med varierende sværhedsgrad efter gentagne intraabdominale eller bækkenoperationer. Konsekvenserne af disse patologiske bindinger omfatter tarmobstruktion, kroniske abdominal- og bækkensmerter, behov for genindgreb, ektopisk graviditet, infertilitet og utilsigtet organskade eller -tab under operationen.

Selv om der ikke findes en pålidelig ikke-invasiv metode til at identificere intraabdominale adhæsioner præoperativt, har flere forfattere foreslået abdominale arkartræk som en mulig prædiktor for tilstedeværelsen og sværhedsgraden af adhæsioner .

Som følge af de potentielt alvorlige komplikationer af CD og den tilknyttede morbiditet havde vi til formål at undersøge, om tilstedeværelsen og sværhedsgraden af intraabdominale adhæsioner kan forudsiges præoperativt ved hjælp af en 4-trins evalueringsproces baseret på abdominale arkarkarakteristika og tilknyttede symptomer.

Materiale og metoder

Denne prospektive kohorteundersøgelse blev gennemført på et tertiært henvisningscenter på Ege Universitetshospital i perioden fra januar 2015 til juni 2015. I alt 143 patienter, der havde gennemgået mindst én tidligere abdominal kirurgi, herunder laparoskopi, laparotomi eller CD, blev planlagt til elektiv CD og inkluderet i undersøgelsen. Patienter med systemiske inflammatoriske og vaskulære sygdomme såsom infektioner, herunder sårinfektioner (som kan ændre ar-dannelsen), diabetes, endometriose, systemisk lupus erythematosus og andre typer vaskulitis, der kan påvirke sårhelingens karakter, blev udelukket. Efter en detaljeret forklaring af undersøgelsens formål blev der indhentet informeret samtykke fra alle deltagere. Den etiske komité på Ege Universitetshospital godkendte undersøgelsen (referencenummer 14-4/4).

Alle patienter blev evalueret med en 4-trins algoritme. Hvert trin blev udført af forskellige forskere, som ikke blev informeret om andre vurderingsscorer for at undgå bias.

Det første trin bestod af patientens historie; alder, paritet, body mass index, rygning og historie om tidligere operationer (antal og type operationer og tid siden sidste operation) blev vurderet. Da alle patienterne var kaukasiske, blev etnicitet udelukket fra undersøgelsesparametrene. Desuden blev resultaterne af den fulde blodtælling for alle patienterne registreret. Det andet trin blev udført af et andet medlem af forskerholdet, der spurgte ind til de symptomer, som kunne være relateret til abdominale adhæsioner. Alle patienter blev spurgt om hyppigheden af kroniske eller intermitterende bækkensmerter, urogenitale symptomer (dyspareuni, pollakiuri, urinretention, tilbagevendende vaginal infektion og bækkenbetændelse ) og gastrointestinale symptomer (forstoppelse og oppustethed) siden den sidste operation. Symptomerne blev vurderet numerisk fra 0 til 3 efter sværhedsgrad.

Som det tredje trin i processen blev vurderingen af abdominale ar udført på operationsstuen, mens patienten var bedøvet og lå i rygliggende stilling under en standard operationslyskilde, der var fokuseret på maven. Et andet medlem af holdet vurderede alle forsøgspersoners abdominale ar ved hjælp af Manchester External Scar Scale og registrerede fotografiske beviser for alle ar. Dette scoringssystem blev anvendt med succes på en bred skala af ar og består af væsentlige deskriptorer, som blev korreleret med den histologiske score . Hvis der var flere abdominale ar, inkluderede forskeren det ar med den højeste score til statistisk analyse.

I det sidste trin vurderede den opererende kirurg, som ikke var informeret om de foregående trin, alle patienterne for intraabdominale adhæsioner ved hjælp af den mere omfattende adhæsionsscoremetode (min-max-scoringer: 0-138) . Treogtyve anatomiske steder inden for abdominopelvialhulen blev undersøgt og vurderet for tilstedeværelse, sværhedsgrad (0 = ingen, 1 = filmagtig/avaskulær, 2 = nogen vaskularitet og/eller tæt og 3 = kohæsiv) og omfang (0 = ingen, 1 = dækning <26%, 2 = dækning 26-50% og 3 = dækning >50%) af adhæsioner. På grundlag af deres intraoperative samlede adhæsionsscore blev patienterne kategoriseret i 2 grupper som henholdsvis med eller uden adhæsion, dvs. 0 eller ≤1.

Slutteligt blev alle indsamlede data analyseret ved hjælp af SPSS statistisk softwarepakke version 17.0 (Chicago, IL, USA). Normalitetsantagelsen for de kontinuerlige svar blev kontrolleret ved hjælp af Shapiro-Wilk-testen, og variansernes homogenitet blev kontrolleret med Levene-testen. Student t-test og Mann-Whitney U-test blev anvendt som henholdsvis parametriske og ikke-parametriske test til sammenligning af forskellene mellem 2 grupper. Fisher exact-test og chi-square-test blev anvendt til at vurdere forskellene mellem kategoriske parametre. Bivariate korrelationer blev analyseret ved hjælp af Pearson-korrelationskoefficienttest eller Spearmans rangkorrelationstest. Monte Carlo-simuleringsmetoden blev anvendt, når de forventede frekvenser var lavere end 20 %. Vi antog et afvigende mønster af ardannelse hos 60 % af kvinderne med adhæsioner i henhold til den undersøgelse, der blev offentliggjort efter vurdering af ar efter kejsersnit af Salim et al. . Vores effektanalyse blev udført med beta og alfafejl på henholdsvis 0,2 og 0,05. Den formodede adhæsionshyppighed var 35 % ved lav arscore sammenlignet med 65 % hos dem med en højere arscore. På baggrund af disse parametre beregnede vi, at mindst 100 patienter ville blive inkluderet i undersøgelsen. Signifikansen blev sat til p < 0,05, og data blev repræsenteret som gennemsnit ± SD.

Resultater

De præoperative patientkarakteristika og blodtællingsresultater er vist i tabel 1. Rygningsprocent, antal tidligere operationer og neutrofilfraktion var signifikant højere hos patienter med intraabdominale adhæsioner.

Sammenligning af præoperativ symptomvurdering af patienter med og uden intraabdominale adhæsioner er vist i tabel 2. De mest almindelige symptomer var tilbagevendende vaginal infektion (26,5 vs. 20 %) og bækkensmerter (22,4 vs. 15,5 %). Der var dog signifikant forskel mellem de 2 grupper i deres udtryk for bækkensmerter og PID, som var mere fremherskende hos patienter med adhæsioner.

Abdominale arkarkarkarakteristika blev præoperativt vurderet for alle patienter ved hjælp af Manchester Scar Scale (Manchester Scar Scale). Registreringerne er præsenteret i tabel 3. De samlede scorer for ar med parametre for farve, udseende, kontur og forvrængning var signifikant forøget hos patienter med abdominale adhæsioner. Desuden var farve den mest signifikant forøgede arparameter hos patienter med abdominale adhæsioner (p < 0,01).

På patienter med intraabdominale adhæsioner var den gennemsnitlige adhæsionsscore 20,3 ± 13,1 (interval 4-55). De mest almindelige steder for adhæsioner blev observeret at involvere blære (76,5 %), anterior uterusoverflade (74,4 %), omentum (66,3 %) og caudal del af anterior abdominalvæg (65,3 %). Den samlede adhæsionsscore viste sig at stige med antallet af tidligere operationer; sværhedsgraden af adhæsioner viste imidlertid ikke en lignende korrelation.

Analyse af korrelationer mellem præoperativ symptomscore, abdominal arscore og abdominal adhæsionsscore viste ingen statistisk signifikant korrelation hverken mellem symptomer og adhæsionsscore eller mellem arscore og adhæsionsscore (Tabel 4). Der var imidlertid en statistisk signifikant korrelation mellem symptom score og ar score med en lav betydning på 18,4 % (p < 0,05).

Diskussion

Stigning af CD, uden samtidig forbedring af moderens og fosterets dødelighed og morbiditet, er et globalt problem . Gentagne CD’er er blevet rapporteret til progressivt at øge alvorlige maternelle komplikationer, herunder højere forekomst af blødning, uterusruptur, kirurgisk skade, adhæsioner og hysterektomi . Morbiditeten hos moderen er markant øget fra 15 til 83 % på grund af tilstedeværelsen af placenta previa og placenta accreta, som er steget betydeligt ved gentagne CD’er sammenlignet med vaginal fødsel . Flere CD’er er også forbundet med en øget risiko for cystotomi, ureterskader, tarmskader, ileus og indlæggelse på intensivafdeling . Et stigende antal CD’er er ikke kun forbundet med morbiditet hos moderen, men også med perinatale komplikationer såsom dødfødsel, for tidlig fødsel og fostre af lille størrelse i forhold til gestationsalderen . Desuden er spontan abort og ektopiske graviditeter ved kejsersnit med arret fra et kejsersnit vigtige bekymringer, som bør bemærkes .

Flere undersøgelser har vist, at CD er forbundet med en høj risiko for udvikling af adhæsioner, hovedsagelig mellem livmoderen og de omkringliggende organer . Tilstedeværelsen og sværhedsgraden af adhæsioner er blevet rapporteret at stige med stigende antal CD. Efter det første kejsersnit og et tredje kejsersnit blev incidensen af adhæsioner rapporteret som henholdsvis 46 og 75 % . Selv om forekomsten af adhæsioner er lavere ved primær CD i forhold til gynækologiske operationer, stiger procentdelen af kvinder med adhæsioner med hver efterfølgende CD . Ud over mange alvorlige komplikationer forårsaget af adhæsioner tegnede behandlingsprocedurer for adhesiolyse sig for 1,3 mia. dollars i sundhedsudgifter i 1994 i USA .

Adominal adhæsioner er patologiske båndlignende strukturer, der dannes mellem organoverflader som en inflammatorisk reaktion efter kirurgi, infektion eller kemisk irritation. Efter et kirurgisk traume involverer sårhelingsprocessen i peritonealvævet en meget kompleks mekanisme bestående af inflammatoriske celler, cytokiner, koagulationsmolekyler og fibrinaflejring . En ubalance i denne komplekse molekylære og cellulære proces resulterer i adhæsionsdannelse, der starter umiddelbart efter operationen. Infektion, vævsiskæmi, vævsudtørring, intraperitonealt blod og reaktive fremmedlegemer (f.eks. talkumpulver fra handsker og suturer) er blevet rapporteret som værende almindelige risikofaktorer . Kirurgisk teknik, genetiske faktorer, hvide blodlegemer og fibroblast-aktiviteter foreslås også som risikofaktorer for udvikling af adhæsioner .

Som følge af de mange bekymringer, der er forbundet med adhæsioner, undersøger forskere de underliggende årsager og forsøger at finde passende og tilgængelige metoder til at forudsige og mindske adhæsionsrelaterede komplikationer. I denne undersøgelse havde vi til formål at afsløre, om vi kunne forudsige tilstedeværelsen og sværhedsgraden af abdominale adhæsioner før CD ved hjælp af enkle og praktiske vurderingsmetoder, der let kan udføres af enhver obstetriker i stedet for svært tilgængelige og undvigende teknikker.

For nylig foreslog nogle forfattere abdominale arkarkarakteristika som en mulig prædiktor for sværhedsgraden af intraabdominale adhæsioner, idet de foreslog ligheder i heling af hud og peritoneum. I 2 lignende undersøgelser offentliggjort af Salim et al. og Kahyaoglu et al. blev deprimerede abdominale ar rapporteret som værende forbundet med intraabdominale adhæsioner. Stocker et al. foreslog ved hjælp af mere detaljerede scoringsmetoder, at patienter med et palpabelt ar havde størst sandsynlighed for at have bækkenvedhæftninger.

Et vigtigt punkt at overveje er imidlertid, at heling af peritoneale sår sker over hele overfladen i modsætning til hud og andre væv, som heler fra kanterne af det ødelagte epitelium . Denne grundlæggende forskel i helingsadfærd bryder den anslåede lighed i respons på skade. Vi har fundet højere abdominale arscorer hos patienter med abdominale adhæsioner, men der var ingen statistisk signifikant korrelation mellem abdominale arscorer og abdominale adhæsionsscore. Alligevel er der behov for yderligere forsøg med større antal for at undersøge dette spørgsmål.

Preoperativ fraktion af neutrofiler i blodet, som er afgørende cellulære aktører i adhæsionsdannelse, var signifikant forøget hos patienter med adhæsioner . Den samme forskel blev imidlertid ikke påvist for andre cellulære komponenter.

I henhold til vurderingen af adhæsionsrelaterede symptomer er bækkensmerter den hyppigst rapporterede klage . Ud over bækkensmerter, da adhæsioner kan forstyrre bækkenorganernes funktioner, undersøgte vi også andre mistænkte symptomer såsom forstoppelse, oppustethed, dyspareunia, tilbagevendende vaginal infektion, PID, pollakiuri og urinretention. Der var imidlertid ingen korrelation mellem præoperativ symptomscore og adhæsionsscore.

Sammenfattende viste denne undersøgelse, at på trods af mange foreslåede metoder, er det stadig uden for vores nuværende evner at forudsige nøjagtigt hvor alvorlige operationsrelaterede adhæsioner er. Selv om visse billeddannelsesmetoder såsom transabdominal og transvaginal ultralyd, visceral slide og cine MRI foreslås som gennemførlige metoder til identifikation af intraabdominale adhæsioner (med en nøjagtighed på 76-92%), var alle rapporterede undersøgelser ikke-blindede, og ingen af dem inkluderede gravide patienter. Dette er vigtigt, fordi gravide kvinder har en ændret abdominal anatomi på grund af den voksende livmoder . Disse metoder anvendes også almindeligvis til billeddannelse af det øvre abdominalsegment og bugvæggen, som er langt fra de væsentlige rum i bækkenhulen og det nedre abdominalsegment, der typisk opereres under obstetrisk kirurgi. Derfor bør obstetrikere som sundhedspersonale tilstræbe at forebygge unødvendig CD-kirurgi. Denne tilgang er mere effektiv, gavnlig, realiserbar og rimelig end forudsigelse af operationsrelaterede adhæsioner.

Funding

Ingen særlig finansiering.

Oplysningserklæring

Alle forfattere erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt.

Akkreditering

Forfatterne ønsker at takke dr. L.J. Stocker fra University of Southampton i Det Forenede Kongerige for at have stillet skalaen for scoring af adhæsion til rådighed, som blev anvendt i vores undersøgelse.