Printervenlig version pdf-ikon

Begrebet “meningitis” beskriver betændelse i de membraner (meninges) og/eller cerebrospinalvæske (CSF), der omgiver og beskytter hjernen og rygmarven. Meningitis kan skyldes mange årsager, både infektiøse og ikke-infektiøse. Bakteriel meningitis er en livstruende tilstand, som kræver hurtig erkendelse og behandling. Ud over den nyfødte periode er de mest almindelige årsager til bakteriel meningitis Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae og Haemophilus influenzae. Alle tre af disse organismer er respiratoriske patogener. De spredes fra person til person ved tæt kontakt med luftvejssekret. Når de først er erhvervet, kan hver art kolonisere slimhinderne i nasopharynx og oropharynx, hvilket kaldes pharyngeal carriage. Herfra kan de krydse slimhinden og komme ind i blodet. Når de først er kommet ind i blodet, kan de nå til hjernehinderne og forårsage meningitis eller andre steder i kroppen og forårsage andre syndromer. Det anslås, at der hvert år forekommer over 1,2 millioner tilfælde af bakteriel meningitis på verdensplan (24). Forekomsten og dødeligheden af bakteriel meningitis varierer alt efter region, land, patogen og aldersgruppe. Uden behandling kan dødeligheden være helt op til 70 %, og en ud af fem overlevende efter bakteriel meningitis kan efterlades med permanente følger, herunder høretab, neurologisk handicap eller tab af et lem (18).

Neisseria meningitidis

N. meningitidis kan enten være indkapslet eller uindkapslet. Næsten alle invasive N. meningitidis-organismer er dog indkapslede eller omgivet af en polysaccharidkapsel. Dette kapselpolysaccharid anvendes til at inddele N. meningitidis i 12 serogrupper. Seks af disse serogrupper forårsager langt de fleste infektioner hos mennesker: A, B, C, W135, X og Y (12). Incidensen af N. meningitidis-meningitis er generelt størst hos børn under fem år og hos unge. N. meningitidis kan også forårsage en alvorlig bakteriæmi, kaldet meningokokæmi. Den verdensomspændende fordeling af serogrupper af N. meningitidis er varierende. I Nord- og Sydamerika, Europa og Australien er serogrupperne B og C de mest almindelige, mens serogruppe A forårsager størstedelen af sygdommene i Afrika og Asien (7). Nogle gange kan der opstå serogrupper, som får større betydning i et bestemt land eller en bestemt region, f.eks. serogruppe C i Kina (20) eller serogruppe Y i Nordamerika (15, 17, 23).

På verdensplan er forekomsten af meningitis forårsaget af N. meningitidis størst i en region i Afrika syd for Sahara, der er kendt som “meningitisbæltet” (figur 1). Denne hyperendemiske region strækker sig fra Senegal til Etiopien og er karakteriseret ved sæsonbestemte epidemier i den tørre sæson (incidens: 10-100 tilfælde pr. 100 000 indbyggere), der afbrydes af eksplosive epidemier i 8-12-årige cyklusser (incidensen kan være større end 1 000 tilfælde pr. 100 000 indbyggere). I hele meningitisbæltet er mindst 350 millioner mennesker udsat for risiko for meningitis under disse årlige epidemier. Meningitisepidemier er generelt forårsaget af serogruppe A, selv om udbruddene også er forårsaget af serogruppe C, W135 og X (1-3, 7, 13, 21, 28). Udbrud af forskellige serogrupper kan overlappe hinanden, og derfor er laboratoriebekræftelse vigtig både for at genkende og overvåge udviklingen af udbruddene (5-7).

Øverst på siden

Haemophilus influenzae

H. influenzae kan ligesom N. meningitidis enten være uindkapslet eller indkapslet med en polysaccharidkapsel. Sammensætningen af denne polysaccharidkapsel gør det muligt at inddele indkapslede H. influenzae-isolater i seks serotyper (a, b, c, d, e og f), hvor den mest almindelige årsag til invasiv sygdom er H. influenzae type b (Hib). Selv om H. influenzae-meningitis er sjælden hos unge og voksne, er antallet af meningitis forårsaget af Hib højest hos børn under fem år, med en anslået incidens på 31 tilfælde pr. 100 000 (22). Hos små børn er dødeligheden for meningitis forårsaget af H. influenzae generelt højere end for meningitis forårsaget af N. meningitidis. Ud over meningitis er H. influenzae også en vigtig årsag til lungebetændelse og epiglottitis. Selv om den globale sygdomsbyrde forårsaget af H. influenzae ikke er helt klarlagt, bidrager laboratorienetværk, der støtter overvågningssystemer som f.eks. pædiatrisk bakteriel meningitis (PBM) og invasive bakterielle sygdomme (IBD), med standardiserede data om sygdomsbyrden.

Streptococcus pneumoniae

S. pneumoniae er ligesom N. meningitidis og H. influenzae en indkapslet bakterie. Mangfoldigheden af kapseltyper er stor, og der er anerkendt mere end 93 serotyper baseret på sammensætningen af det kapselformede polysaccharid. Mange S. pneumoniae-serotyper er i stand til at forårsage invasiv sygdom, herunder meningitis, infektioner i blodbanen og lungebetændelse; de fleste sygdomme på verdensplan forårsages dog af et lille antal almindelige serotyper (8). Det relative bidrag fra de enkelte serotyper til den lokale sygdomsbyrde varierer globalt, idet serotype 1 og 5 er mere fremtrædende i udviklingslandene. S. pneumoniae- og Hib-sygdommen kan variere efter årstiden, og selv om de ikke forårsager epidemier som N. meningitidis, forekommer der sjældent store udbrud (4, 12). Meningitis forårsaget af S. pneumoniae forekommer hyppigst hos meget små og meget gamle børn med en anslået incidens på 17 tilfælde pr. 100.000 indbyggere hos børn under fem år (14). Dødelighedsprocenten for meningitis forårsaget af S. pneumoniae hos børn under fem år er i nogle dele af verden over 73 %.

Forebyggelse og kontrol

Risikoen for sekundære tilfælde af meningokoksygdom blandt nære kontakter til en person med meningokoksygdom (dvs. husstandsmedlemmer, daginstitutionskontakter eller personer, der er direkte udsat for patientens mundsekretion) er høj. I ikke-epidemiske miljøer er antimikrobiel kemoprofylakse effektiv til at forebygge sekundære tilfælde blandt nære kontakter ved at eliminere nasopharyngeal transport, hvis den administreres hurtigt, efter at indekstilfældet er blevet identificeret. En sådan intervention er muligvis ikke mulig i mange lande. Massekemoprofylakse til forebyggelse/kontrol af epidemier anbefales ikke. Der forekommer også sekundære tilfælde af Hib-meningitis, især hos uvaccinerede børn under 4 år, som udsættes for en person med Hib-sygdom. Oral rifampin anbefales for at eliminere nasopharyngeal transport og forebygge sygdom hos disse børn. Sekundære meningitistilfælde er meget sjældne blandt personer, der er udsat for en patient med pneumokoksygdom.

Laboratorieovervågningsdata er afgørende for at spore spredningen af mindre modtagelige stammer og for at give vejledning i det empiriske valg af antimikrobielle midler. For alle tre bakterielle meningitis-patogener er der blevet konstateret antimikrobiel resistens, hvilket påvirker behandlingen af patienter og kemoprofylakse af nære kontakter. N. meningitidis-isolater, der er resistente over for sulfonamider, er almindelige i mange lande. Der er også blevet identificeret isolater, der er resistente over for rifampicin, penicillin, chloramphenicol, cotrimoxazol, ceftriaxon og ciprofloxacin (27). I en rapport fra USA beskrives 2 isolater, som var rifampinresistente (16). Resistens over for beta-lactam antimikrobielle stoffer er almindelig hos H. influenzae-isolater, hvoraf de fleste producerer beta-lactamase. S. pneumoniae-isolater er blevet rapporteret med resistens over for beta-lactamer, makrolider, tetracyclin og trimethoprim/sulfamethoxazol. Den stigende andel af pneumokokker, der er resistente over for penicillin, og udviklingen af resistens over for ceftriaxon har store konsekvenser for behandlingen og gør forebyggelse gennem vaccination endnu vigtigere. Indførelsen af vaccine i USA har resulteret i en faldende andel af invasive isolater, der er antibiotikaresistente, hvorfor vaccine kan spille en rolle i kontrollen med spredningen af antibiotikaresistens (10).

Vacciner er hjørnestenen i forebyggelse og kontrol af bakteriel meningitis. Vacciner mod N. meningitidis, der består af kapselpolysaccharid, har været tilgængelige og anvendt siden 1970’erne. De omfatter en bivalent vaccine (serogrupperne A og C), en trivalent vaccine (A, C, Y) og en quadrivalent vaccine (A, C, W135 og Y). Rettidige massevaccinationskampagner med polysaccharidvacciner kan effektivt afbryde forløbet af meningitisepidemier, men de er mindre effektive hos små børn, giver ikke langvarig beskyttelse, har ingen vedvarende virkning på nasopharyngeal transport og afbryder derfor ikke overførslen fra person til person. Derfor resulterer de ikke i “flokimmunitet”, dvs. udvidelse af beskyttelsen til ikke-vaccinerede personer i samfundet.

I 2010 blev en ny meningokokkonjugatvaccine af serogruppe A godkendt, prækvalificeret af WHO og indført i Burkina Faso, Mali og Niger (11). Konjugatvacciner resulterer generelt i højere beskyttelsesniveauer, længere beskyttelsesvarighed, beskyttelse af børn under 2 år og kan afbryde nasopharyngeal transport og transmission, hvilket resulterer i flokimmunitet. Når vaccinen gennemføres i nationale forebyggende vaccinationsprogrammer i hele meningitisbæltet, er det håbet, at vaccinen vil forhindre forekomsten af serogruppe A-epidemier. Traditionel folkesundhedsmæssig og bakteriologisk overvågning samt molekylær epidemiologi vil spille en afgørende rolle i forbindelse med evalueringen af både den kort- og langsigtede virkning af disse vaccinationsprogrammer. F.eks. vil behovet for vacciner mod andre serogrupper, den potentielle genopblussen af serogruppe A på grund af aftagende vaccineinduceret immunitet eller fremkomsten af nye serogrupper kun blive tydeliggjort gennem løbende overvågning af høj kvalitet.

Polysaccharid-protein-konjugatvacciner mod Hib er til rådighed for små børn. I de fleste industrialiserede lande har disse vacciner dramatisk mindsket byrden af Hib-meningitis og stort set elimineret den som et folkesundhedsproblem gennem direkte virkninger og induktion af flokimmunitet uden væsentlig stammeudskiftning. På det seneste har mange udviklingslande indført eller har planer om at indføre Hib-vacciner gennem forskellige globale initiativer, såsom Hib-initiativet og GAVI Alliance, hvis mål er at fremskynde indførelsen af Hib-vacciner i lav- og mellemindkomstlande.

Der findes en 23-valent polysaccharidvaccine mod S. pneumoniae. Ligesom andre polysaccharidvacciner er den ikke effektiv hos børn under to år, som er den gruppe, der har den største risiko for meningitis med S. pneumoniae. Nyere polysaccharidproteinkonjugatvacciner er blevet indført i mange industrialiserede lande, hvilket har ført til et dramatisk fald i pneumokokmeningitis hos spædbørn og småbørn og hos voksne gennem induktion af flokimmunitet (9). I øjeblikket er der udviklet 7-valente, 10-valente og 13-valente pneumokokkonjugatvacciner, som er blevet prækvalificeret af WHO. I nogle miljøer er serotyper, der ikke er dækket af den 7-valente konjugatvaccine, steget noget efter indførelsen af den 7-valente konjugatvaccine (25). Som med Hib-vaccinen har globale initiativer som PneumoADIP og GAVI Alliance bidraget til at fremskynde indførelsen af disse vacciner i lav- og mellemindkomstlande. Ved udgangen af 2010 anvendte 42 lande en pneumokokkonjugatvaccine til rutinemæssig immunisering af spædbørn, herunder 3 lavindkomstlande, og så mange som 15 andre lavindkomstlande forventes at indføre vaccinen i 2011 (26).

Laboratoriets rolle

Mikrobiologer spiller en afgørende rolle ved indsamling af data både til klinisk og folkesundhedsmæssig beslutningstagning. En effektiv og præcis mikrobiologisk diagnose af bakteriel meningitis er retningsgivende for valget af antibiotika og andre behandlingsmuligheder for patienten. Samlet set er serogruppe- eller serotyperesultater fra isolater af bakteriel meningitis i en ramt befolkning retningsgivende for indsatsen og bestemmer, hvilken vaccine der skal anvendes. På samme måde er mikrobiologisk overvågning af afgørende betydning for at kunne styre en hensigtsmæssig antibiotikabehandling gennem identifikation af lokale resistensprofiler. Det mikrobiologiske laboratoriums rolle er således afgørende for at forebygge morbiditet og mortalitet som følge af bakteriel meningitis.

Infektion med N. meningitidis kan erhverves ved at arbejde med bakterieisolater i det mikrobiologiske laboratorium, hvis der ikke følges passende beskyttelsesprocedurer (19). Mikrobiologer, der rutinemæssigt arbejder med disse isolater, er i øget risiko for infektion. Denne risiko understreger vigtigheden af konsekvent overholdelse af procedurer for biosikkerhed. Desuden anbefales vaccination mod meningokoksygdom til mikrobiologer, der rutinemæssigt arbejder med N. meningitidis, og der bør anvendes antimikrobiel kemoprofylakse, hvis manglende overholdelse af biosikkerhedsprocedurer resulterer i eksponering for organismen.

Anbefalet læsning

• Lapeyssonnie, L. La méningite cérébro-spinale en Afrique. Bulletin fra Verdenssundhedsorganisationen. 1963;28:1-114.
• Greenwood, B. Meningokokkermeningitis i Afrika. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygeine. 1999;93:341-353.
• Campagne, G., Schuchat, A., Djibo, S., Ousseini, A., Cisse, L., Chippaux, J. P. Epidemiologi af bakteriel meningitis i Niamey, Niger, 1981-96. Bulletin of the World Health Organization. 1999;77:499-508.
• Rosenstein, N. E., Perkins, B. A., Stephens, D. S., Popovic, T., Hughes, J. M. Meningokoksygdom. New England Journal of Medicine. 2001;344:1378-1388.
• World Health Organization, Control of epidemic meningococcal disease (Verdenssundhedsorganisationen, kontrol af epidemisk meningokoksygdom). WHO Practical Guidelines. 1998.
• Harrison, L. H., Trotter, C.L. og Ramsay, M.E. Global epidemiology of meningococcal disease. Vaccine. 2009;27:B51-B63.
• Meningitis Vaccine Projecteksternt ikon
• PATHeksternt ikon
• WHO IVB 6Dec2011 – MenAfriVac launchexternt ikon
• WHO AFRO 6Dec2011 – MenAfriVac lanceres
• Revolutionær ny meningitis-vaccine skal udrydde dødbringende epidemier i Afrikaeksternt ikon

1. Aguilera, J. F., A. Perrocheau, C. Meffre, S. Hahne, og W. W. Group. Udbrud af meningokoksygdom af serogruppe W135 efter Hajj-pilgrimsrejsen, Europa, 2000. Nye infektionssygdomme. 2002;8(8):761-767.
2. Anonym. Meningokoksygdom, serogruppe W135 (opdatering). Ugentlig epidemiologisk rapport. 2001;76:213-214.
3. Anonym. Serogruppe W-135-meningokoksygdom blandt rejsende, der vender tilbage fra Saudi-Arabien – USA, 2000. MMWR. 2000;49(16):345-346
4. Antonio, M., I. Hakeem, T. Awine, O. Secka, K. Sankareh, D. Nsekpong, et al. Seasonality and outbreak of a predominant Streptococcus pneumoniae serotype 1 clone from The Gambia: expansion of ST217 hypervirulent clonal complex in West Africa. BMC Microbiology. 2008;8:198.
5. Boisier, P., P. Nicolas, S. Djibo, M. K. Taha, I. Jeanne, H. B. Mainassara, et al. Meningokok-meningitis: hidtil uset forekomst af serogruppe X-relaterede tilfælde i 2006 i Niger. Kliniske infektionssygdomme. 2007;44:657-663.
6. Djibo, S., P. Nicolas, J. M. Alonso, A. Djibo, D. Couret, J. Y. Riou, og J. P. Chippaux. Udbrud af meningokok-meningitis af serogruppe X i Niger 1995-2000. Tropical Medicine and International Health. 2003;8:1118-1123.
7. Harrison, L. H., C. L. Trotter, og M. E. Ramsay. Global epidemiologi af meningokoksygdomme. 2009. Vaccine. 27:B51-B63.
8. Johnson, H. L., Deloria-Knoll M., Levine O. S., Stoszek S. K., Freimanis Hance L., Reithinger R., et al. Systematisk evaluering af serotyper, der forårsager invasiv pneumokoksygdom blandt børn under fem år: pneumococcal global serotype project. PLoS Medicine. 2010;7. pii: e1000348.
9. Hsu, H. E., Shutt K. A., Moore M. R., Beall B. W., Bennett N. M., Craig A. S., et al. Effekt af pneumokokkonjugatvaccine på pneumokokmeningitis. New England Journal of Medicine. 2009;360;360:244-56.
10. Kyaw, M. H., Lynfield R., Schaffner W., Craig A. S., Hadler J., Reingold A., et al. Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections Program Network (Aktiv bakteriel kerneovervågning i netværket for nye infektioner). Effekten af indførelsen af pneumokokkonjugatvaccinen på lægemiddelresistente Streptococcus pneumoniae. New England Journal of Medicine. 2006;354:1455-63.
11. LaForce, F. M., K. Konde, S. Viviani, og M. P. Preziosi. Meningitisvaccineprojektet. 2007. Vaccine 25 Supplement. 1:A97-100.
12. Leimkugel, J., A. AdamsForgor, S. Gagneux, V. Pfluger, C. Flierl, E. Awine, et al. An Outbreak of Serotype 1 Streptococcus pneumoniae Meningitis in Northern Ghana with Features That Are Characteristic of Neisseria meningitidis Meningitis Epidemics. 2005. Journal of Infectious Diseases. 192:192-199.
13. Mayer, L. W., M. W. Reeves, N. Al-Hamdan, C. T. Sacchi, M. K. Taha, G. W. Ajello, et al. Udbrud af W135-meningokoksygdom i 2000: ikke fremkomst af en ny W135-stamme, men klonale ekspansion inden for det elektroforiske type-37-kompleks. Journal of Infectious Disease. 2002;185;185:1596-1605.
14. O’Brien, K. L, Wolfson L. J., Watt J. P., Henkle E., Deloria-Knoll M., McCall N., et al. Burden of disease caused by Streptococcus pneumoniae in children younger than 5 years: global estimates. Lancet. 2009;374;374:893-902.
15. Popovic, T., C. T. Sacchi, M. W. Reeves, A. M. Whitney, L. W. Mayer, C. A. Noble, et al. Neisseria meningitidis serogruppe W135 isolater associeret med ET-37 komplekset. Emerging Infectious Diseases (Nye smitsomme sygdomme). 2000;6:428-429.
16. Rainbow, J., Cebelinski E., Bartkus J., Glennen A., Boxrud D., Lynfield R. Rifampin-resistent meningokoksygdom. Nye infektionssygdomme. 2005;11:977-979.
17. Rosenstein, N. E., B. A. Perkins, D. S. Stephens, L. Lefkowitz, M. L. Cartter, R. Danila, et al. The changing epidemiology of meningocococcal disease in the United States, 1992-1996. Journal of Infectious Diseases. 1999.;180:1894-901.
18. Rosenstein, N. E., B. A. Perkins, D. S. Stephens, T. Popovic og J. M. Hughes. Meningokoksygdom. New England Journal of Medicine. 2001;344:1378-1388.
19. Sevjar, J.J., Johnson, D., Popovic, T., Miller, M. J., Downes, F., Somsel, P., et al. Assessmenting the risk of laboratory-acquired meningococcal disease. Journal of Clinical Microbiology. 2005;43;43:4811-4813.
20. Shao, Z., W. Li, J. Ren, X. Liang, L. Xu, B. Diao, et al. Identifikation af en ny Neisseria meningitidis serogruppe C klon fra Anhui-provinsen. Kina. Lancet. 2006;367;367:419-423.
21. Taha, M. K., M. Achtman, J. M. Alonso, B. Greenwood, M. Ramsay, A. Fox, et al. Serogruppe W135-meningokoksygdom hos pilgrimme fra Hajj. Lancet 2000;356:2159.
22. Watt, J. P., Wolfson, L.J. O’Brien, K. L., Henkle, E. Deloria-Knoll, M., McCall, N., et al. Burden of disease caused by Haemophilus influenzae type b in children younger than 5 years: global estimates. Lancet 2009;374:903-911.
23. Whitney, A. M., G. B. Coulson, A. von Gottberg, C. Block, N. Keller, L. W. Mayer, N. E. Messonnier, og K. P. Klugman. Genotypisk sammenligning af isolater af invasive Neisseria meningitidis serogruppe Y-isolater fra USA, Sydafrika og Israel, isoleret fra 1999 til 2002. Journal of Clinical Microbiology. 2009;47:2787-2793.
24. Verdenssundhedsorganisationen. Bekæmpelse af epidemisk meningokoksygdom. Praktiske retningslinjer fra WHO. Anden udgave. 1988. Genève.
25. Verdenssundhedsorganisationen. Ændret epidemiologi for pneumokokserotyper efter indførelse af konjugatvaccine: Rapport fra juli 2010. Weekly Epidemiological Record. 2010;85:425-436.
26. Verdenssundhedsorganisationen. WHO’s overvågningssystem for sygdomme, der kan forebygges med vaccine: Vaccinationsskemaer efter antigenudvælgelsescenter. 2010. http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/ScheduleResult.cfm; tilgået 22. februar 2011; sidst opdateret 15. december 2010).
27. Wu, H. M., Harcourt, B. H., Hatcher, C. P., Wei, S. C., Novak, R. T., Wang, et al. Emergence of ciprofloxacin-resistant Neisseria meningitidis in North America. New England Journal of Medicine. 2009;360;360:886-892.
28. Yousuf, M., og A. Nadeem. Dødelig meningokokcæmi som følge af gruppe W135 blandt Haj-pilgrimme: konsekvenser for den fremtidige vaccinationspolitik. Annals of Tropical Medicine & Parasitologi. 1995;89:321-322.

Øverst på siden

Back to Laboratory Methods Manual