Den vigtigste konsekvens af at finde atypisk duktal hyperplasi (ADH) eller lobulær neoplasi – atypisk lobulær hyperplasi (ALH) eller lobulært carcinoma in situ (LCIS) – er, at patienten har en betydeligt øget risiko for at udvikle brystkræft i hele livet (1-2 procent om året for ADH eller ALH og ca. 2 procent om året for LCIS).1-3

Disse patienter bør informeres grundigt om risikoen for brystkræft og passende overvågnings- og risikoreduktionsstrategier, som bør omfatte overvejelse af forebyggelsesbehandling, som har vist sig at reducere risikoen for udvikling af brystkræft med op til 70 procent for kvinder med disse højrisikobrystlæsioner.2

For kirurgen er et andet vigtigt spørgsmål, hvornår et område med ADH eller lobulær neoplasi, der er fundet ved kernenålsbiopsi (CNB), skal udskæres kirurgisk for at evaluere for potentiel upstaging til malignitet.

Lobulær neoplasi: ALH og LCIS

Lobulær neoplasi er et begreb, der omfatter både ALH og klassisk LCIS, idet forskellen kun består i den procentdel af den terminale duktallobulære enhed, der er involveret (større for LCIS end for ALH). Risikoen for brystkræft – invasiv og ductal carcinoma in situ (DCIS) – er øget for begge, ca. fire til fem gange øget risiko for ALH og otte- til ni gange øget risiko for LCIS, med begge bryster i øget risiko. Nyere estimater af den absolutte risiko tyder på 1-2 procent om året for ALH og 2 procent om året for LCIS.1-5

Opgraderingsrater for ALH og klassisk LCIS på CNB i retrospektive undersøgelser var meget omfattende i tidlige undersøgelser, men mere nutidige undersøgelser med konsekvente store kernebiopsier viser opgraderingsrater på ét ciffer for ren lobulær neoplasi uden masselæsion på billeddannelse. Nyere undersøgelser, der skelner mellem ALH og LCIS, viser højere opgraderingsrater for LCIS (7-28 procent) sammenlignet med ALH (0-9 procent).6-8

Der er således overvejende beviser for, at for patienter uden masselæsioner og ren ALH på CNB er rutinemæssig excision ikke nødvendig; for patienter med ren LCIS (ingen masselæsion) bør excision overvejes i patientens kliniske kontekst. En undersøgelse har bemærket højere opgraderingsrater for lobulær neoplasi, der er identificeret med screeningsmagnetisk resonansbilleddannelse (MRI), især hos kvinder med en tidligere kræfthistorie.9 LCIS med komedo-nekrose og pleomorf LCIS har opgraderingsrater på op til 40 % til invasiv kræft og bør excideres.10-11

ADH

ADH og lavgradig DCIS har en identisk histologisk fænotype, og sondringen foretages primært på mængden af de tilstedeværende atypier. Da det lineære omfang af atypier er et kriterium for skelnen mellem ADH og DCIS, og da flere undersøgelser har vist en opgraderingsrate på 10-30 procent for ADH på CNB, er kirurgisk excision den veletablerede standardbehandling.12 Da kirurgisk excision er dyrt og en belastning for patienten, er den igangværende forskning rettet mod at identificere en undergruppe af ADH med lavere opgraderingsrater, hvor excisionsbiopsi sikkert kan udelades. Flere undersøgelser har evalueret faktorer, der er forbundet med opgradering i et forsøg på at identificere en undergruppe med lav risiko for opgradering.13,14 Fælles faktorer, der er identificeret på tværs af disse undersøgelser, omfatter: ingen masselæsion, fjernelse af et stort flertal (mindst 50 procent) af den læsion, der ses mammografisk, ingen nekrose og ADH, der kun involverer en eller to terminal ductus lobular units.

For kvinder med ADH, der opfyldte disse kriterier, var opgraderingssatserne kun 3-5 procent. Der mangler imidlertid prospektiv validering af disse kriterier; derfor er kirurgisk excision fortsat standardbehandlingsmetoden for ADH fundet på CNB.

Hvis sikkerheden ved at undlade kirurgisk excision for lavrisiko-undergruppen af ADH kunne fastslås, kunne mere end 3.000 kvinder hvert år blive sparet for en operation, som de ikke har nogen værdi af. Hvor overbevisende dette mål end er, ville det være for tidligt at undlade kirurgisk excision for ADH på CNB uden for et klinisk forsøg.

Konklusion

Både lobulær neoplasi og ADH giver på lang sigt en øget risiko for brystkræft og bør udløse en diskussion om risikoreduktions- og overvågningsstrategier. Kirurgisk excision er standardbehandling for ADH identificeret på kernebiopsi, selv om den nuværende forskningsindsats er fokuseret på at identificere en undergruppe, hvor excision sikkert kan udelades. Kirurgisk excision anbefales også for “ikke-klassisk” LCIS, såsom pleomorf LCIS og LCIS med komedo-nekrose, og for LCIS fundet ved kernebiopsi af forstærkende læsioner på MRI. For ALH er der stadig flere beviser for, at kirurgisk excision kan udelades, når der ikke er nogen masselæsion, ingen ledsagende ADH, og biopsien er udført ved hjælp af en stor vakuumassisteret kernebiopsi med fremragende prøvetagning og overensstemmelse med målbilledet. For LCIS bør kirurgisk excision overvejes under hensyntagen til den kliniske kontekst og patientens mål (se tabel 1).

Tabel 1. Anbefalinger for eksekutionsbiopsi

2. Degnim AC, Dupont WD, Radisky DC, et al. Omfanget af atypisk hyperplasi stratificerer risikoen for brystkræft i 2 uafhængige kohorter af kvinder. Cancer. 2016;122(19):2971-2978.
4. Coopey SB, Mazzola E, Buckley JM, et al. Kemopreventionens rolle i forbindelse med ændring af risikoen for brystkræft hos kvinder med atypiske brystlæsioner. Breast Cancer Res Treat. 2012;136;136(3):627-633.
5. Menes TS, Kerlikowske K, Lange J, et al. Senere brystkræftrisiko efter diagnose af atypisk duktal hyperplasi på nålebiopsi. JAMA Oncol. 2017;3(1):36-41.
6. Chuba PJ, Hamre MR, Yap J, et al. Bilateral risiko for efterfølgende brystkræft efter lobulært carcinoma-in-situ: Analyse af data om overvågning, epidemiologi og slutresultater. J Clin Oncol. 2005;23(24):5534-5541.
7. King TA, Pilewskie M, Muhsen S, et al. Lobulært carcinoma in situ: En 29-årig longitudinel erfaring med evaluering af klinisk-patologiske karakteristika og brystkræftrisiko. J Clin Oncol. 2015;33(33):3945-3952.
8. Mooney KL, Bassett LW, Apple SK. Opgraderingssatser for højrisikobrystlæsioner diagnosticeret ved kernenålsbiopsi: En enkelt institutions erfaring og litteraturgennemgang. Mod Pathol. 2016;29(12):1471-1484.
9. Sen LQ, Berg WA, Hooley RJ, Carter GJ, Desouki MM, Sumkin JH. Kernebrystbiopsier, der viser lobulært carcinoma in situ, bør udskæres, og overvågning er rimelig for atypisk lobulær hyperplasi. AJR Am J Roentgenol. 2016;207(5):1132-1145.
10. Nakhlis F, Gilmore L, Gelman R, et al. Incidens af tilstødende synkront invasivt karcinom og/eller duktalt karcinom in situ hos patienter med lobulær neoplasi: Resultater fra et prospektivt multi-institutionelt register (TBCRC 020). AJR Am J Roentgenol. 2016;23(3):722-728.
11. Khoury T, Kumar PR, Li Z, et al. Lobulær neoplasi påvist i MRI-vejledt kernebiopsi medfører en høj risiko for opgradering: En undersøgelse af 63 tilfælde fra fire forskellige institutioner. Mod Pathol. 2016;29(1):25-33.
12. Wazir U, Wazir A, Wells C, Mokbel K. Pleomorft lobulært karcinom in situ: Current evidence and a systematic review. Oncol Lett. 2016;12(6):4863-4868.
13. Flanagan MR, Rendi MH, Calhoun KE, Anderson BO, Javid SH. Pleomorphic lobular carcinoma in situ: Radiologisk-patologiske træk og klinisk behandling. Ann Surg Oncol. 2015;22(13):4263-4269.
15. Bahl M, Barzilay R, Yedidia AB, Locascio NJ, Yu L, Lehman CD. Brystlæsioner med høj risiko: En maskinlæringsmodel til at forudsige patologisk opgradering og reducere unødvendig kirurgisk excision. Radiology. October 17, 2017 .
16. Nguyen CV, Albarracin CT, Whitman GJ, Lopez A, Sneige N. Atypical ductal hyperplasia in directional vacuum-assisted biopsy of breast microcalcifications: Overvejelser om kirurgisk excision. Ann Surg Oncol. 2011;18(3):752-761.
17. Pena A, Shah SS, Fazzio RT, et al. Multivariate model til identifikation af kvinder med lav risiko for opgradering af kræft efter en kernenålsbiopsidiagnose af atypisk duktal hyperplasi. Breast Cancer Res Treat. 2017;164(2):295-304.