Din patient, der tager psykotrope stoffer, får pludselig udslæt. Hurtig identifikation af årsagen er afgørende for din beslutning om enten at stoppe medikamentet og risikere dekompensation eller fortsætte med det og håndtere udslættet.

Bivirkninger på huden (ACDR) opstår hos 2 % til 5 % af de patienter, der tager psykofarmaka1, og kan forekomme med alle lægemiddelklasser.2 De fleste “lægemiddeludbrud” er godartede og let behandlelige, men de kan forurolige patienterne og føre til manglende overholdelse af medicinen. Andre ACDR’er kan være vansirende eller livstruende og kræve akut medicinsk behandling.

I denne første del af en artikel i to dele forklarer vi, hvordan man identificerer og håndterer benigne ACDR’er i forbindelse med psykotrope lægemidler. I del 2 dækker vi alvorlige ACDR – dem, der resulterer i vedvarende eller betydelig invaliditet eller er livstruende3 – samt strategier til risikoreduktion.

Overordnet strategi

En psykiatrisk patient med et formodet lægemiddeludbrud skal undersøges af dig og om nødvendigt af en anden læge. Identificer læsionen ved at tage en anamnese og foretage en fysisk undersøgelse (boks 1).4,5 Hvis du ikke er i stand til at foretage denne undersøgelse, skal du straks henvise patienten til en primærbehandler eller dermatolog.

Når et udslæt er identificeret, skal du fastslå dets årsag. Overvej ikke-farmakologisk oprindelse såsom:

• infektioner
• insektbid
• kollagenvaskulær sygdom
• neoplasmer
• udsættelse for sol, toksiner osv.

Hvis en medicin er den hovedmistænkte, skal du søge i litteraturen for at finde ud af, om lægemidlet er blevet sat i forbindelse med den observerede hændelse. Tabel 1 indeholder eksempler på psykotrope lægemidler og klasser, der er forbundet med 8 almindelige godartede udslæt. Overvej dog ethvert lægemiddel som en mulig årsag til enhver reaktion, selv om ingen offentliggjorte rapporter har forbundet et specifikt lægemiddel med en bestemt reaktion.6

Se efter røde flag, der kan indikere en alvorlig reaktion (Tabel 2).5,7 Behandling af en alvorlig lægemiddelreaktion kan kræve behandling af læger med uddannelse og klinisk ekspertise, som sandsynligvis ligger uden for psykiatrisk praksis. Dit ansvar er imidlertid at sikre, at patienten får en rettidig – akut, hvis det er indiceret – henvisning, så behandlingen ikke forsinkes. Hvis en ACDR tydeligvis er godartet, skal du følge nedenstående retningslinjer; ellers skal du konsultere en dermatolog, en kliniker for smitsomme sygdomme eller en anden relevant specialist.

Tabel 1

Benignt udslæt i forbindelse med psykofarmaka*

Udslæt	Suspekte lægemidler/klasser
Exanthematøse reaktioner	Alt stof
Urticaria	Alt stof
Fikseret lægemiddeludslæt	Alt stof
Fotooverfølsomhed	Alprazolam,b antipsykotika,c bupropion,d carbamazepin,e citalopram,e eszopiclon,d fluoxetin,d oxcarbazepin,e paroxetin,e sertralin,e topiramat,e TCA’er,d valproinsyre,e zaleplon,d zolpideme
Acneiforme udbrud	Antidrætsmidler (de fleste),d,e,f aripiprazol,e clonazepam,e eszopiclon,e lamotrigin,e lithium,g oxcarbazepin,e quetiapin,e risperidon,e topiramat,e zaleplon,e zolpideme
Pigmenteringsforandringer	Amitriptylin,h carbamazepin,e citalopram,e clomipramin,i desipramin,j,k eszopiclon,e fluoxetin,e lamotrigin,e paroxetin,e phenothiaziner,a,c,d sertralin,e SGA’er (de fleste)e, thioridazin,l thiothixen,d topiramat,e venlafaxin,e zaleplon
Alopecia	Aripiprazol,e carbamazepin,e citalopram,e clonazepam,e dexmethylphenidat,e duloxetin,e escitalopram,e eszopiclon,e fluoxetin,a,e fluvoxamin,e haloperidol,d lamotrigin,e lithium,g,l methylphenidat,e mirtazapin,d olanzapin,e oxcarbazepin,e paroxetin,e risperidon,e sertralin,n trazodon,d TCA’er,d valproinsyre,e venlafaxin,e zaleplon,d ziprasidonee
Psoriaform udbrud	Carbamazepin,d fluoxetin,o lithium,b olanzapin,p oxcarbazepin,d paroxetin,q valproinsyre,r
* Mistænk ethvert lægemiddel med enhver reaktion
SGA’er: Andengenerations antipsykotika; TCA’er: tricykliske antidepressiva
Kilde: Klik her for at se referencer

Tabel 2

Røde flag: Advarselstegn på et alvorligt lægemiddeludslæt

Konstitutionelle symptomer: feber, ondt i halsen, utilpashed, arthralgi, lymfadenopati, hoste

Erythroderma

Involvering af ansigtet eller slimhinderne

Sårbarhed eller blærer i huden, især hvis der er epidermal afløsning i fuld tykkelse

Purpura

Kilde: Når en patient præsenterer sig med en formodet bivirkning på huden, skal man foretage en anamnese for at fastslå udslætets opståen, tidspunktet, forholdet mellem symptomer og indtagelse af lægemidlet, associerede symptomer og tidligere lægemiddelreaktioner.

Spørg din patient:

• Hvad er dine symptomer?
• Hvordan så udslættet ud i starten?
• Hvordan har det ændret sig?
• Har du brugt ny sæbe, parfume, kosmetik, medicin eller kosttilskud eller været udsat for insekter, blade eller nogen med en sygdom?

Derpå skal du foretage en fysisk undersøgelse. Ud over billederne og beskrivelserne i denne artikel (tabel 3) skal du gennemgå opdaterede lærebøger, tidsskriftsartikler og online ressourcer for at hjælpe med identifikationen. Kig efter udslæt, der påvirker slimhinderne, og efter lymfadenopati eller tegn på involvering af indre organer. Søg efter laboratorieabnormaliteter, herunder forhøjet kreatinin, positiv afføringstest for okkult blod eller hæmaturi. Disse og andre røde flag kan være tegn på et alvorligt udslæt, der kræver akut behandling (tabel 2). Konsultation med en dermatolog kan være indiceret.

Tabel 3

Dermatologisk ordliste

Angioødem: En vaskulær reaktion, der involverer den dybe dermis eller det subkutane eller submukøse væv, og som resulterer i lokaliseret hævelse

Komedoner: Ikke-inflammatoriske akne-læsioner; også kaldet “blackheads”

Effluvium, anagen: hårafgang i hårcyklussens vækstfase

Effluvium, telogen: hårafgang i hårcyklussens hvilefase

Erytem: Rødme i huden

Macule: Rødme i huden

Macule: en misfarvet hudlæsion, der ikke er hævet over overfladen

Papule: en lille, afgrænset, overfladisk, fast forhøjning af huden

Purpura: røde eller lilla hudmisfarvninger forårsaget af blødning under huden

Pustel: en rød eller lilla hudmisfarvning forårsaget af blødning under huden

Pustel: en lille, afgrænset, overfladisk, fast forhøjning af huden: en synlig samling af pus i eller under epidermis

Pustel: et glat, let forhøjet område, der virker rødere eller blegere end den omgivende hud, ofte ledsages af kraftig kløe og normalt forsvinder inden for få timer

Kilde: Kilde: Dorland’s illustrated medical dictionary, 30th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2003