Ny forskning tyder på, at ca. 40 % af kroniske lændesmerter kan være forårsaget af bakterier, og at en betydelig procentdel af personer med lændesmerter som følge af diskusprolaps og hævelse i rygsøjlen kan blive lettet ved at tage et antibiotikum.

Forsker fra forskningsafdelingen på Syddansk Rygcenter, Syddansk Universitet, Odense, under ledelse af Hanne B. Albert, ph.d., konkluderer, at antibiotika kan overvejes som en behandlingsmulighed for patienter med kroniske lænderygsmerter, men med forsigtighed.

Forfatterne foreslår, at langtidsantibiotika ikke bør ordineres “uden behørig overvejelse”. Lænderygsmerter er så almindelige i samfundet, at der kan være farer, hvis de anvendes vilkårligt, skriver de.

“Men da mange patienter, som i dette forsøg, er sygemeldte med risiko for at miste deres arbejde og har et højt smerteindtag, foreslår vi, at antibiotika, når de anvendes efter retningslinjerne i denne MAST-protokol, kan være passende i denne undergruppe, dvs. CLBP med Modic type 1-forandringer. Vi støtter ikke forslaget om, at alle patienter med lænderygsmerter bør have et prøveforløb med antibiotika.”

Deres resultater, der er offentliggjort i 2 artikler, 1 et randomiseret forsøg med antibiotika til lænderygsmerter, er offentliggjort i apriludgaven af European Spine Journal.

Positive kulturer

Omkring 80 % af amerikanerne har lændesmerter på et tidspunkt i deres liv, skriver forfatterne, og rygsmerter er den mest almindelige årsag til fravær på arbejdspladsen.

Den første af 2 undersøgelser viser, at patienter med en anaerob inficeret diskus er mere tilbøjelige til at udvikle Modic-forandringer (MC) (knogleødem) i de tilstødende hvirvler efter diskusprolaps, hvilket tyder på en rolle for bakterier i udviklingen af Modic-forandringer.

Undersøgelsen omfattede 61 voksne (gennemsnitsalder, 46,4 år; 27% kvinder), der havde MRI-bekræftet lumbale diskusprolaps og blev opereret. Alle patienter var immunkompetente. Ingen patienter havde modtaget en tidligere epidural steroidinjektion eller havde tidligere haft en rygoperation.

Med strenge antiseptiske sterile protokoller indsamlede forskerne 5 vævsprøver fra hver patient. I alt var mikrobiologiske kulturer positive hos 46 % af patienterne. Anaerobe kulturer var positive hos 43 % af patienterne, og af disse havde 7 % dobbelte mikrobielle infektioner, der indeholdt 1 aerob og 1 anaerob kultur. Ingen vævsprøver havde mere end 2 bakterietyper.

Den anaerobe mikroorganisme Propionibacterium acnes blev fundet i 40 % af den samlede kohorte og i 86 % af dem med positiv mikrobiologi. Disse bakterier lever typisk i menneskers hud og hårsække og tandkød.

Resultaterne viste, at i de diskusskiver med en kerne med anaerobe bakterier udviklede 80 % nye MC i de hvirvler, der støder op til den tidligere diskusprolaps. I modsætning hertil udviklede ingen af patienterne med aerobe bakterier og kun 44 % af patienterne med negative kulturer nye MC.

Sammenhængen mellem en anaerob kultur og nye MC’er var meget statistisk signifikant (P = .0038) med et odds ratio på 5,60 (95 % konfidensinterval, 1,51 – 21,95).

Forfatterne sagde, at de påviste bakterier sandsynligvis ikke er resultatet af intraoperativ hudkontamination. De påpegede, at procedurerne blev udført under de strengeste sterile forhold. Desuden ville der, hvis hudkontaminering var årsagen til infektionen, være observeret et mønster af flere hudbakteriekulturer, hvilket ikke var tilfældet.

Hvorfor ville nogle patienter udvikle MC, når der ikke er nogen mikroorganismer til stede i deres herniaterede kernevæv? Forfatterne spekulerer i, at dette kan skyldes en biokemisk effekt, der afspejler ødemer sekundært til mikrofrakturer og efterfølgende inflammation, eller resultatet af en inflammatorisk proces fra proinflammatoriske kemikalier, der trænger gennem mikrofrakturerne fra nucleus pulposus.

Antibiotisk randomiseret forsøg

Den anden undersøgelse, et dobbeltblindet, randomiseret forsøg, viste, at en antibiotikaprotokol var signifikant mere effektiv end placebo med hensyn til at reducere smerte og invaliditet. Denne undersøgelse omfattede 162 voksne, der havde kroniske lænderygsmerter, som var opstået efter en tidligere diskusprolaps og havde varet i mere end 6 måneder.

Disse patienter havde også knogleødem, som vist ved Modic type 1-forandringer i de hvirvler, der støder op til den tidligere diskusprolaps. Sådanne forandringer i ryghvirvlerne findes hos 6 % af den almindelige befolkning og 35 % til 40 % af dem med lænderygsmerter.

Patienterne blev tilfældigt tildelt amoxicillin-clavulanat (500 mg/125 mg; Bioclavid) eller identisk placebo 3 gange dagligt i 100 dage og blev blindt evalueret ved baseline, ved behandlingens afslutning og efter 1 år.

Analysen omfattede 144 patienter, der gennemførte 1-årsopfølgningen. Antibiotikagruppen forbedrede sig på alle primære resultatmål, herunder sygdomsspecifik score på Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) og lændesmerter. Forbedringen fortsatte fra 100-dages opfølgningen til 1-års opfølgningen.

Forbedringerne i antibiotikagruppen var meget statistisk signifikante på alle målte resultater, herunder sekundære resultater af bl.a. smerter i benet, antal timer med smerter i de sidste 4 uger, globalt opfattet helbred og dage med sygefravær.

For eksempel var de sygdomsspecifikke handicap-RMDQ-scoringer ved baseline, 100 dage og 1 år for antibiotikagruppen 15,0, 11,5 og 7,0, og for placebo var de 15,0, 14,0 og 14,0 (P = 0,0001 for forskellen mellem placebo- og antibiotikagruppen ved 1 års opfølgning). For rygsmerter var tallene for antibiotikagruppen 6,7, 5,0 og 3,7, og for placebo var de 6,3, 6,3 og 6,3. (P = .0001 for forskel).

For lænderygsmerter, som alle patienterne havde i begyndelsen af undersøgelsen, rapporterede 67,5 % af antibiotikagruppen disse smerter efter 1 år sammenlignet med 94,0 % af placebogruppen (P = .0001 for forskel). Procentdelen af dem med konstante smerter blev reduceret fra 73,5 % til 19,5 % i antibiotikagruppen og fra 73,1 % til 67,2 % i placebogruppen (P = .0001 for forskel).

Der var en tendens til et dosis-respons-forhold, hvor dobbeltdosis antibiotika var mere effektivt; dette var dog ikke statistisk signifikant, fordi undersøgelsen ikke var powered til denne sammenligning.

Bivirkninger var mere almindelige i antibiotikagruppen (65 % af deltagerne) end i placebogruppen (23 %).

Surgical Setting

I en redaktionel artikel, der ledsager publikationen, påpeger Max Aebi, MD, fra MEM Research Center for Orthopaedic Surgery, Institute for Evaluative Research in Orthopedic Surgery, University of Berne, Schweiz, og chefredaktør for European Spine Journal, at tidligere undersøgelser har vist, at MC I forekommer 6 gange hyppigere i populationen med lænderygsmerter end i den almindelige befolkning. Forholdet kan være mekanisk, skriver han, “men under visse omstændigheder kan lavvirulente infektioner spille en afgørende rolle.”

Disse nye artikler viser ikke kun, at patienter, der er inficeret med herniateret kernemateriale af anaerobe bakterier ved lumbale diskusprolaps, udvikler ny MC I i tilstødende hvirvler, men også at patienter med lændesmerter og MC I efter lumbale diskusprolaps forbedrede sig betydeligt med en antibiotisk protokol, siger dr. Aebi skriver.

“Dette tyder stærkt på, at en årsag til lændesmerter i kombination med MC I er af lavgrads infektiøs karakter i tilfælde af tidligere diskusprolaps,” siger han.

Han advarer dog om, at det er etisk umuligt at tage biopsiprøver fra alle disse patienter; dette kunne kun gøres hos dem, der har fået foretaget en operation efter diskusprolaps. Forfatterne stiller “det indlysende nøglespørgsmål” om, hvorvidt de bakterier, der blev fundet i kernematerialet, skyldes infektion eller kunne skyldes intraoperativ kontaminering, skriver han, og giver derefter et “plausibelt” svar på, hvorfor en sådan kontaminering er “højst usandsynlig.”

“Ikke desto mindre”, skriver Dr. Aebi, “er det nødvendigt med yderligere forskning for at vise, hvad der præcist sker hos patienter med diskusprolaps, der udvikler MC I og lændesmerter, og som ikke er blevet opereret. Hvordan kan vi vise, at der i denne fraktion af patienter kan forekomme det samme antal anaerobe infektioner i kernematerialet? Ved hjælp af markører af de anaerobe bakterier eller af specifikt infektiøst væv, som kunne gøres synlige ved billeddannelse? Ved hjælp af fine nålebiopsi?”

Ved kendskab til disse svar ville de nuværende undersøgelsesresultater blive “endnu mere eksplosive” med hensyn til en bedre forståelse af lænderygsmerter og tilsvarende MRI-ændringer, sagde Dr. Aebi. “Vi venter gerne på yderligere innovativ forskning på dette område.”

Forfatterne har ikke oplyst nogen relevante økonomiske relationer.

Eur Spine J. 2013;22;22:690-696, 697-707, 689. Resumé Resumé Redegørelse