TIL REDAKTIONENI 2005 rapporterede vi om det kortsigtede resultat af behandling med metronidazol for Clostridium difficile colitis (CDAD) hos 207 patienter. Halvfems dage efter afslutningen af behandlingen syntes 103 patienter (50%) at være helbredt, behandlingen mislykkedes for 46 patienter (22%), og 58 patienter (28%) havde tilbagevendende sygdom . Pepin et al. rapporterede samtidig om en næsten identisk erfaring i Canada. Vores igangværende kliniske erfaring har imidlertid antydet, at CDAD er en mere kronisk tilstand, end vi tidligere har erkendt, og at den har en tendens til at vende tilbage hos personer, der opfylder de kortsigtede definitioner af tilsyneladende helbredelse. I overensstemmelse hermed brugte vi den fremragende patientopfølgning og fuldt edb-baserede journaler på Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center (Houston, TX) til at gennemgå de langsigtede resultater for patienter, som vi rapporterede som helbredte.
Vi betragtede oprindeligt 103 patienter som værende helbredt, fordi de afsluttede behandlingen, udviste et godt klinisk respons i <9 dage og forblev fri for tilbagevendende symptomer i ⩾90 dage efter afslutningen af behandlingen eller indtil døden, hvis den indtraf inden for denne tid . Af disse 103 patienter oplevede 79 (77 %) ingen yderligere diarrésygdom (figur 1), men 42 (53 %) af disse 79 patienter døde (mediantid til døden, 3 måneder og 10 dage). Tyve patienter (19 %) havde ⩾1 dokumenteret sent tilbagefald af CDAD, hvoraf 13 døde (mediantid til døden, 5 måneder og 23 dage); 4 patienter (3 %) havde tilbagevendende diarrésygdom, med ⩾3 negative resultater af C. difficile-toksinanalyser; 2 af disse patienter døde.
Langtidsresultater for 103 patienter, der oprindeligt blev betragtet som værende helbredt for Clostridium difficile colitis på grundlag af et godt klinisk respons i <9 dage og fravær af tilbagevendende diarrésygdom i 90 dage eller indtil døden, hvis den indtraf inden for dette tidsrum. +, positiv; -, negativ.
Langtidsresultater for 103 patienter, der oprindeligt blev anset for at være helbredt for Clostridium difficile colitis på grundlag af et godt klinisk respons i <9 dage og fravær af tilbagevendende diarrésygdom i 90 dage eller indtil døden, hvis den indtraf inden for dette tidsrum. +, positiv; -, negativ.
Hvis vi havde anvendt de nyligt foreslåede definitioner for CDAD-overvågning , som definerer et nyt tilfælde som tilbagefald af symptomer og et positivt toksinanalyseresultat >8 uger efter det sidste positive resultat af en fækal toksinanalyse, ville yderligere 16 patienter være blevet anset for at have haft tidlige tilsyneladende helbredelser. Blandt disse 119 patienter ville satserne for varig helbredelse, tilbagevendende CDAD og tilbagevendende diarrésygdom have været henholdsvis 66 %, 30 % og 3 %.
Den samlede byrde af C. difficile colitis er derfor enorm. Patienter med CDAD er i risiko for ikke blot behandlingssvigt og/eller tidlig recidiv , men, som vi viser her, også langvarig, invaliderende, tilbagevendende sygdom og død. Endelig viser vores (upublicerede) resultater af opfølgningen af 760 patienter, der blev smittet i perioden fra oktober 2003 til marts 2007, at 55 patienter (7 %) døde ⩽1 uge efter deres sidste positive resultat af en fækal toksintest, 90 (12 %) døde inden for 1-4 uger efter resultatet, og 111 (15 %) døde inden for 1-6 måneder efter resultatet, hvilket giver en samlet associeret dødelighed på 34 % inden for 6 måneder.
En begrænsning i denne opfølgningsundersøgelse er fraværet af afføringskulturer og molekylær analyse for at afgøre, om tilbagefald eller reinfektion var ansvarlig. Tidligere rapporter implicerer nye inficerende stammer i 13%-60% af tilfældene af tilbagevendende sygdom . Den meget høje hyppighed af tilbagevendende sygdom hos vores patienter kan tale for et tilbagefald eller en reinfektion. Recidiv er sandsynligt, fordi metronidazolkoncentrationerne i tyktarmen falder hurtigt, når diarréen aftager, og sporeformer af C. difficile er i stand til at persistere. Reinfektion er sandsynlig, fordi nogle af vores patienter blev udskrevet til plejecentre, hvor C. difficile kan være udbredt i miljøet, og de patienter, der blev udskrevet til deres hjem, kan have forurenet deres hjemmemiljø med C. difficile-sporer; i sidstnævnte tilfælde vil selv bakteriel fingeraftryk ikke kunne skelne mellem tilbagefald og reinfektion. Samlet set synes disse observationer at styrke vores gennemgående vægt på forebyggelse af – snarere end behandling af – C. difficile-infektion.
Anerkendelser
Finansiel støtte: Department of Veterans Affairs gennem Merit Review Program.
Potentielle interessekonflikter.I den periode, hvor denne undersøgelse var i gang, modtog Infektionssygdomsafdelingen på Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center finansiering fra Romark Pharmaceuticals, Salix og Genzyme til undersøgelse af lægemidler, der anvendes til behandling af C. difficile colitis. Alle forfattere: ingen konflikter.
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, m.fl.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
J
Jr
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)