MEDICATION ERRORS IN NURSING: KOMMUNALE TYPER, BEGRUNDLAG OG FOREBYGGELSE

Sundhedsplejersker står i dag over for flere udfordringer end nogensinde før. Læger ser flere patienter hver time hver dag, og alle ansatte i sundhedsvæsenet, herunder læger, sygeplejersker og administratorer, skal tilpasse sig kravene fra ny teknologi i sundhedsvæsenet, såsom elektroniske patientjournalsystemer (EHR) og computerbaserede systemer til indtastning af lægeordrer (CPOE).

Overarbejde og systemiske problemer kan føre og fører faktisk til medicinske fejl – faktisk tusindvis hvert år ifølge en rapport fra 1999 fra Institute of Medicine. På det tidspunkt, hvor rapporten blev udarbejdet, var der mellem 44.000 og 98.000 dødsfald hvert år som følge af medicinske fejl.1

I dag er tallene endnu mere alarmerende; ifølge Medcom Trainex.2 Overvej følgende:

• Så mange som 400.000 amerikanere bukker under for medicinske fejl årligt.
• Og yderligere 10.000 mennesker får komplikationer hver dag.
• De samlede omkostninger ved disse fejl, herunder tabt indkomst og produktivitet, invaliditet og udgifter til ekstra pleje, anslås til mellem 17 og 29 mia. dollars om året.

Medicinske fejl er ikke kun monetært dyre, men også dyre i form af patienternes tab af tillid til sundhedssystemet, nedsat patienttilfredshed og forringet moral blandt sundhedspersonalet, som ofte føler sig hjælpeløse til at ændre situationen.

Det er vigtigt at bemærke, at en af hovedkonklusionerne i instituttets rapport er, at størstedelen af de medicinske fejl ikke opstår som følge af inkompetence eller uforsvarlighed hos sygeplejersker og andet sundhedspersonale, men snarere som følge af mangelfulde systemer, fragmenterede processer og arbejdsforhold (f.eks, sygeplejersker, der er udmattede efter at have arbejdet dobbeltvagter).

Dødsfald som følge af medicinske fejl er tragiske ikke kun for patienterne og deres familier, men også for de sundhedspersoner, der er ansvarlige, som en artikel smerteligt fremhævede om en sygeplejerskes tragiske fejl for et par år siden.

Der er mange typer medicinske fejl, og de kan forekomme overalt i sundhedssystemet – fra hospitaler, til plejehjem og til apoteker. Fokus i denne artikel er på medicineringsfejl i sygeplejen. Vi vil undersøge forskellige typer medicineringsfejl, hvordan de opstår, og forebyggelsesforanstaltninger til at reducere disse fejl.

FRAGMENTATION OG DECENTRALISERING: NØGLEPROBLEMER I SUNDHEDSVÆSEN

Den fragmenterede karakter af vores sundhedssystem har bidraget til en epidemi af medicineringsfejl og andre medicinske fejl i dag. Når patienterne møder flere sundhedsplejersker i forskellige omgivelser – uanset om det er efter eget valg eller på anden måde – er resultatet ofte en fragmentering af informationen. En læge har måske ikke adgang til de samme patientoplysninger som en anden læge – en af de primære årsager til medicineringsfejl.

Statistik over medicineringsfejl

Syvdive procent af alle personer i USA tager mindst én medicin om dagen, og mere end halvdelen af alle amerikanere tager to.3 Hver dag sker der mindst ét dødsfald i USA som følge af en medicineringsfejl, og ca. 1,3 millioner mennesker kommer årligt til skade på grund af medicineringsfejl. 4

TYPER AF MEDICINATIONSFEJL

Medicinfejl kan opstå overalt på vejen, fra den kliniker, der ordinerer medicinen, til den sundhedsperson, der administrerer medicinen.

De forskellige typer af medicinfejl omfatter (men er ikke nødvendigvis begrænset til):

• Ordineringsfejl , hvor valget af et lægemiddel er forkert på baggrund af patientens allergier eller andre indikationer. Desuden kan der anvendes den forkerte dosis, form, mængde, vej (oral vs. intravenøs), koncentration eller indgiftssats.
• Udeladelsesfejl , hvor der ikke gives en medicindosis, før den næste er planlagt.
• Fejl ved forkert tidspunkt , hvor en medicin gives uden for det forudbestemte interval fra det planlagte tidspunkt.
• Forkert doseringsfejl , hvor der gives en større eller mindre mængde af en medicin, end der er nødvendigt for at håndtere patientens tilstand.
• Forkert dosisfejl , hvor den korrekte dosis blev ordineret, men den forkerte dosis blev administreret.
• Forkert administrationsteknikfejl , f.eks. at en medicin administreres intravenøst i stedet for oralt.
• Forkert lægemiddeltilberedningsfejl , hvor en medicin er forkert formuleret (dvs, for meget eller for lidt fortyndingsopløsning tilsættes, når en medicin rekonstitueres).
• Fragmenterede plejefejl , hvor der er mangel på kommunikation mellem den ordinerende læge og andre sundhedspersoner.

Dette er blot nogle af de mange mulige medicineringsfejl, der kan opstå.

CAUSES OF MEDICATION ERRORS

• Distraktion : En sygeplejerske, der er distraheret, kan læse “diazepam” som “diltiazem”. Resultatet er ikke uvæsentligt – hvis diazepam administreres ved et uheld, kan det berolige patienten eller værre (f.eks. hvis patienten har allergi over for lægemidlet).
• Miljø : En sygeplejerske, der er kronisk overbebyrdet, kan begå medicineringsfejl på grund af udmattelse. Desuden kan mangel på ordentlig belysning, varme/kulde og andre miljøfaktorer forårsage distraktioner, der fører til fejl.
• Manglende viden/forståelse : Sygeplejersker, der ikke har fuldstændig viden om, hvordan et lægemiddel virker, dets forskellige navne (generisk og mærkevare), dets bivirkninger, kontraindikationer osv. kan begå fejl.
• Ufuldstændige patientoplysninger : Manglende oplysninger om, hvilke lægemidler en patient er allergisk over for, anden medicin, som patienten tager, tidligere diagnoser eller aktuelle laboratorieresultater kan alle føre til fejl. Sygeplejersker, der er usikre, bør altid spørge lægen eller krydstjekke med en anden sygeplejerske.
• Hukommelsestab : En sygeplejerske kan vide, at en patient er allergisk, men glemme det. Dette skyldes ofte distraktioner. At glemme at angive en maksimal daglig dosis for et “efter behov” lægemiddel er et andet eksempel på en hukommelsesbaseret fejl.
• Systemiske problemer : Medicin, der ikke er korrekt mærket, medicin med lignende navne placeret tæt på hinanden, manglende stregkodescanningssystem og andre problemer kan føre til medicinske fejl.

FOREBYGGELSE AF MEDICINATIONSFEJL

Sygeplejersker har måske ikke beføjelse til at foretage infrastrukturelle ændringer, men de har magt til at foreslå nødvendige ændringer og træffe forholdsregler for at forebygge medicineringsfejl, herunder følgende:

KEND PATIENTEN

Dette omfatter patientens navn, alder, fødselsdato, vægt, vitale tegn, allergier, diagnose og aktuelle laboratorieresultater. Hvis patienterne har et stregkodearmbånd – brug det. De ekstra administrationstider, der er forbundet med brugen af armbåndssystemer, har fået nogle sygeplejersker til at skabe potentielt farlige “workarounds” for at undgå at scanne stregkoder. Begå ikke denne potentielt farlige fejl – brug alle de oplysninger, du har til rådighed, for at sikre patientens sikkerhed, og undgå genveje.

KNOW THE DRUG

Sygeplejersker har brug for adgang til nøjagtige, aktuelle og let tilgængelige lægemiddeloplysninger, uanset om oplysningerne kommer fra edb-baserede lægemiddelinformationssystemer, ordresæt, tekstreferencer eller patientprofiler. Hvis du har spørgsmål eller bekymringer om et lægemiddel, skal du ikke ignorere dine instinkter – spørg. Husk, at du stadig er skyldig, selv om lægen har ordineret den forkerte medicin, den forkerte dosis, den forkerte hyppighed osv.

HOLD KOMMUNIKATIONSLINJERNE ÅBNE

Sammenbrud i kommunikationen mellem læger, sygeplejersker, farmaceuter og andre i sundhedssystemet kan føre til medicineringsfejl. “SBAR”-metoden kan være med til at afhjælpe fejlkommunikation. SBAR (Situation, baggrund, vurdering, anbefaling) fungerer således:

• Situation : “Situationen er, at hr. Smith klager over smerter i brystet.”
• Baggrund : “Han blev opereret for hoften i går. For ca. to timer siden begyndte han at klage over ubehag i brystet. Hans puls er 115, og han er forpustet og urolig.”
• Vurdering : “Min vurdering er, at hr. Smith muligvis har et hjertetilfælde.”
• Anbefaling : “Min anbefaling er, at du straks ser ham, og at vi starter ham på O2 og giver ham et smertestillende middel med det samme. Er du enig?”

Kommunikation er af afgørende betydning, da det ifølge Joint Commission (TJC) er den grundlæggende årsag til mange sentinel events.5

DOBBELT KONTROL AF HIGH ALERT MEDICINS

High-alert-medicin såsom heparin kan have ødelæggende konsekvenser, hvis den ikke administreres korrekt. Et tragisk tilfælde, hvor tre spædbørn døde efter at have fået massive overdoser af heparin, skete som følge af misvisende emballage. Siden denne hændelse har lægemiddelproducenten nu anvendt større skriftstørrelser, afrivbare advarselsetiketter og forskellige farver til at skelne mellem lægemiddeldoserne.6 Medicin ser ofte ens ud og lyder ens – dette kan være en kilde til fejl. Dobbelttjek af medicin med højt alarmberedskab sammen med en anden sygeplejerske for at forebygge utilsigtet overdosering og andre medicineringsfejl.

DOKUMENTERER HVER INDVENDT MEDICIN

En nøjagtig dokumentation er afgørende og bør omfatte nøjagtig registrering af lægemiddeloplysningerne, lægemidlets navn, dosis, vej, tidspunkt, patientens reaktion og patientens eventuelle afvisning af lægemidlet.

TAG EN AKTIV ROLIG ROLLE I HJÆLPEN AF AT RETTELSE AF PROBLEMER, DU IDENTIFICERERER

Hvis du ser, at medicin, der ligner hinanden eller lyder ens, opbevares ved siden af hinanden, skal du bede din tilsynsførende om at rette op på problemet og understrege den øgede risiko for medicineringsfejl. Anmod om, at medicinerne bliver afstemt (dvs. at navnene, doseringerne og indgiftsvejene for alle mediciner sammenlignes for at identificere konflikter). Bed om, at der indføres et stregkodningssystem, der gør det muligt at kontrollere de seks medicineringsrettigheder (rette person, rette medicin, rette dosis, rette tidspunkt, rette vej, rette dokumentation).

INFORMER PATIENTEN OM DEN MEDICIN, DE FÅR

Sørg for, at dine patienter kender navnene på den medicin, de tager, hvordan den ser ud, hvad den er til, hvordan den skal tages, eller hvordan den skal administreres, doseringen og de mulige bivirkninger og interaktioner.

SØG OM FORTSÆTTE UDDANNELSE

Søg om obligatoriske uddannelsesmøder om medicin, der indføres på din institution. Uddannelsen bør omfatte medicinrelaterede politikker, procedurer og protokoller. Opdateringer som disse, sammen med omfattende sygeplejerske CE-programmer, der omfatter sundhedsvideoer, styrker sygeplejersker og kan hjælpe med at forebygge medicineringsfejl.

Sygeplejerskeuddannere og udbydere af efteruddannelse bør inkludere alle disse forebyggelsestips og mere til i sygeplejerskeuddannelsesprogrammer for at hjælpe sygeplejersker med at undgå medicineringsfejl, der kan have skadelige eller endog dødelige konsekvenser for patienterne og betydelige konsekvenser for sygeplejersker, herunder disciplinærsager, afskedigelse fra jobbet, kriminelle anklager og psykisk angst.

Kilder:

1. http://iom.nationalacademies.org/~/media/Files/Report%20Files/1999/To-Err-is-Human/To%20Err%20is%20Human%201999%20%20report%20brief.pdf
2. Medcom Trainex, “Medical Errors, Preventing Medication Errors” uddannelsesvideo for sundhedspersonale, 2015
3. http://newsnetwork.mayoclinic.org/discussion/nearly-7-in-10-americans-take-prescription-drugs-mayo-clinic-olmsted-medical-center-find/
4. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/MedicationErrors/ucm080629.htm
5. http://www.jointcommission.org/assets/1/18/Root_Causes_Event_Type_2004-3Q_2015.pdf
6. http://www.jointcommission.org/assets/1/18/Root_Causes_Event_Type_2004-3Q_2015.pdf
7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3462065/