Der er en kompleks opgave at bestemme det optimale antal senge på hospitaler, som udføres på forskellige niveauer i sundhedssystemet. Afvejning af omkostninger, tilgængelighed og kvalitet er fortsat en central udfordring. Ingen specifik metode er i vores gennemgang blevet identificeret som værende den mest velegnede til at bestemme det optimale antal hospitalssenge. Som vores gennemgang har vist, findes der en lang række modeller og metoder til dette formål, og der er blevet identificeret flere faktorer, der påvirker det nødvendige antal hospitalssenge i dem. Sundhedssystemet har kontrol over nogle af disse faktorer, som f.eks. effektiviteten og kvaliteten af hospitalsydelser og alternativer til hospitalsbehandling. Faktorer uden for sundhedssystemet, f.eks. sygdomsmønstre og demografiske ændringer, er imidlertid sværere at forudsige og kontrollere. Eksterne faktorer og faktorer i forbindelse med udbud og efterspørgsel er anført i tabel 7. Der bør tages hensyn til flere dimensioner for at opnå en optimal kapacitetsplanlægning, herunder adgangen til de nødvendige data og de mest hensigtsmæssige metoder til at kvantificere faktorer, der påvirker sengebehovet . Og det er op til ledere og politiske beslutningstagere at vælge den mest hensigtsmæssige tilgang afhængigt af deres specifikke mål, den ønskede tidsplan, niveauet for planlægning af sengekapacitet (hospital eller regionalt), den nationale kontekst og tilgængeligheden af omfattende data .
Alle de modeller og metoder, der er identificeret i denne gennemgang, tager højde for mindst én af disse faktorer. Demografi, indlæggelsesrater, opholdslængder og sengebelægningsprocent var de mest almindeligt identificerede. Den forholdsbaserede metode og formelmetoden er traditionelle metoder til at bestemme sengebehovet på grundlag af efterspørgslen (antallet af indlæggelser) og udbuddet (opholdslængde) af hospitalsbehandling. Disse metoder er typisk bedst egnet til planlægning på hospitalsniveau. De har dog nogle begrænsninger, som reducerer deres anvendelighed. F.eks. går de traditionelle metoder ud fra en stabil tilstand af udbud og efterspørgsel og tager ikke højde for en række faktorer som f.eks. demografiske ændringer og patientmigration. De anvendes derfor i de fleste lande i kombination med andre metoder og modeller. Formelmetoden, der tager hensyn til mål for sengebelægningsprocenten, anvendes som grundlag for mange modeller.
De fleste modeller er beregnet til skøn på mellemlang eller lang sigt på regionalt niveau. Nogle modeller, som f.eks. modellen for Lausanne Universitetshospital (CHUV), er dog udformet til hospitalsniveau. Modeller på hospitalsniveau er ofte baseret på modeller på regionalt niveau. Derfor er det muligt for hospitalsledere at anvende modeller, der er beregnet til brug på makroniveau, afhængigt af de særlige forhold på deres hospitaler .
I de fleste modeller er eksisterende og fremtidige tendenser i brugen af hospitalsbehandling blevet undersøgt. Disse er blevet undersøgt på en række forskellige måder afhængigt af den tidshorisont, der er af interesse. I nogle modeller, f.eks. modellen Trends in Acute Care Bed Use, Lausanne University Hospital (CHUV)-modellen og kapacitetsmodellen, undersøges tendenserne i brugen af hospitalsbehandling gennem befolkningens alders- og kønssammensætning, bopælsregion (by eller land) og klinisk speciale (eller diagnoserelateret gruppe). Tendenserne for kirurgiske og ikke-kirurgiske ydelser undersøges også på grundlag af en specifik tidshorisont. I nogle modeller, f.eks. modellen for det schweiziske sundhedsobservatorium (SHO) og modellen for grundscenariet, antages det dog, at indlæggelseshyppigheden er konstant. Dette har alvorlige begrænsninger i betragtning af de demografiske og epidemiologiske ændringer, der finder sted. Det er vigtigt at bemærke, at det antal senge, der estimeres af disse modeller, er større end det antal senge, der estimeres af de modeller, der tager højde for ændringer og tendenser i efterspørgslen .
Samlet set er befolkningen den vigtigste faktor at tage hensyn til i forbindelse med planlægning af hospitalssengekapacitet. Desuden bør alders- og kønssammensætningen samt den regionale fordeling tages i betragtning sammen med befolkningens størrelse for at opnå en nøjagtig repræsentation af befolkningen. Disse faktorer kan påvirke efterspørgslen efter hospitalsbehandling (indlæggelsesprocenter) og udbuddet af tjenester (gennemsnitlig opholdslængde). Der bør også tages hensyn til patientstrømme, da patienter kan benytte hospitalsydelser i forskellige regioner . I de fleste modeller tages der hensyn til befolkningssammensætningen og de demografiske ændringer, og der foretages demografiske fremskrivninger efter aldersgruppe, køn og bopælsregion for en bestemt tidshorisont . Hvis de demografiske fremskrivninger imidlertid ikke er nøjagtige, eller hvis mønstrene for brugen af hospitalsydelser afviger fra de forudsagte tendenser, vil modellerne ikke give nøjagtige resultater . Desuden kan befolkningsvækst og aldring påvirke efterspørgslen efter hospitalsbehandling. Ældre mennesker er typisk de største brugere af hospitalsbehandling, hvilket øger antallet af indlæggelser og den gennemsnitlige varighed af opholdet. Teknologiske fremskridt og e-sundhed kan imidlertid reducere den gennemsnitlige opholdslængde i fremtiden .
Dertil kommer, at dokumentation viser, at den blotte brug af demografiske data kan føre til over- eller undervurdering af det nødvendige antal senge. Derfor skal der ud over demografiske ændringer også tages højde for virkningen af teknologiske fremskridt, periodiske kriser, nye sygdomme og epidemiologi. De foreliggende oplysninger tyder på, at teknologiske fremskridt og nye interventioner vil mindske behovet for hospitalssenge i fremtiden og flytte behandlingen til ambulante eller ambulante omgivelser. Disse bør derfor tages i betragtning sammen med demografiske og epidemiologiske ændringer for at muliggøre mere præcise skøn over det nødvendige antal hospitalssenge. Det er vanskeligt at kvantificere virkningen af teknologiske fremskridt på antallet af nødvendige hospitalssenge . Fremskridt inden for medicinsk teknologi og mindre afhængighed af hospitalsbehandling i Det Forenede Kongerige har mindsket behovet for hospitalsbehandling og dermed reduceret antallet af hospitalssenge. Et skift i patientpleje fra hospitaler til kommunale omgivelser har ført til den største reduktion i antallet af hospitalssenge til psykisk syge og patienter med indlæringsvanskeligheder. Antallet af hospitalssenge i England inden for almene og akutte tjenester er faldet med 43 %, hovedsagelig på grund af det dramatiske fald i antallet af sengepladser til langtidspleje af ældre mennesker. Desuden har medicinsk innovation og stigningen i antallet af dagkirurgiske operationer haft en betydelig indvirkning i denne henseende. Antallet af barselssenge er faldet med ca. 51 % som følge af ændringer i opholdslængden. Antallet af sengepladser til dagbehandling er imidlertid femdoblet som følge af stigningen i dagkirurgi.
Indlæggelsesprocenter inden for specialer som f.eks. infektionssygdomme eller skader udviser unikke mønstre og følger måske ikke demografiske ændringer eller befolkningens alders- og kønssammensætning . Derfor bør man ud over demografiske og teknologiske ændringer også undersøge klima- og sæsonmæssige ændringer. Forholdet mellem sundhed og miljø er blevet beskrevet, og faktorer som f.eks. lufttemperaturen kan bidrage til udvikling og spredning af forskellige sygdomme . Klima- og sæsonændringer skal også tages i betragtning for at forbedre forvaltningen af sengekapaciteten på hospitalerne. Derfor er demografiske ændringer kun en del af den komplekse ligning, der ligger bag sengeskønnene . Desuden bør skøn over sengebehovet ikke afhænge af et enkelt scenarie. Det kan faktisk være tilrådeligt at overveje flere scenarier baseret på forudsigelser af en eller flere nøglefaktorer. I det schweiziske sundhedsobservatoriums model er der f.eks. udviklet ni scenarier baseret på demografiske ændringer, opholdslængder og indlæggelsesprocenter, og det nødvendige antal senge beregnes for hvert scenarie ved hjælp af formelmetoden. Denne model forudsiger, at opholdslængden vil falde i fremtiden, og undersøger denne tendens på tværs af forskellige scenarier . Det er derfor nødvendigt at vurdere de potentielle konsekvenser af en fejlagtig vurdering af antallet af hospitalssenge. Den gennemsnitlige længde af opholdet er en anden vigtig faktor ved fastlæggelsen af det nødvendige antal hospitalssenge og en indikator for ressourceudnyttelse og effektivitet af hospitalssenge. Opholdstiden påvirkes af en række faktorer, f.eks. patientkarakteristika (alder, forsikringstype), indlæggelsesstatus (elektiv eller akut, indlæggelsesdag), indlæggelsessæson og tid til at udføre konsultationer og laboratorietjenester . På grund af teknologiske fremskridt, politikker til effektivitetsforbedring, skift fra stationære operationer til ambulante operationer og prospektive betalingssystemer forventes den gennemsnitlige opholdslængde at falde i fremtiden . Det er derfor ikke rimeligt at antage, at dette vil forblive konstant, når man beregner antallet af nødvendige sengepladser. Planlægningen af det optimale antal senge bør således baseres på mere realistiske antagelser om tendenserne i den gennemsnitlige opholdslængde og bør differentiere mellem forskellige kliniske grupper (diagnoserelaterede grupper) og patientaldersgrupper. Det er også vigtigt at tage hensyn til det interne sygehusmiljø og de regionale forhold. F.eks. er en reduktion af den gennemsnitlige opholdslængde på universitetshospitaler usandsynlig på grund af kompleksiteten af de sygdomme, de behandler, og de tjenester, de leverer .
Selv om de fleste modeller i gennemgangen anbefaler, at den gennemsnitlige opholdslængde bør antages at variere, anses sengebelægningsprocenten normalt for at være konstant. Den ønskelige sengebelægningsprocent varierer afhængigt af perspektivet og kan reduceres med reduktioner i indlæggelsesprocenter og gennemsnitlige opholdslængder (tabel 7). Det antages dog, at tendensen forbliver konstant. Desuden anses den ønskede sengebelægningsprocent normalt for at være 80-85 % af den samlede sengekapacitet for store hospitaler og 45 % for små hospitaler (på grund af manglende stordriftsfordele) . Det er vigtigt at bemærke, at nogle hospitaler på grund af forholdene og de epidemiologiske karakteristika i regionen har brug for overskudssenge i tilfælde af nødsituationer (disse senge kan være ubemandet på andre tidspunkter) . Der er dokumentation for, at sengebelægningen anses for at være højere på hospitaler og enheder med overskudssenge, og at ændringer i efterspørgsel og indlæggelsesprocenter påvirker den mere end hospitalernes effektivitet . Der fastsættes mål for sengebelægning for at kontrollere udbuddet af hospitalssenge og omkostningerne og for at identificere mangel på senge . Ud over målene for sengebelægning skal planlægning og forvaltning af sengekapaciteten tage hensyn til standarder for kliniske og servicemæssige resultater, f.eks. gennemsnitlige ventetider på senge, således at patienterne kan placeres i de rigtige senge på det rigtige tidspunkt. Således skal ledere og politiske beslutningstagere fastlægge sygehuskapaciteten på grundlag af præstationsmålinger .
Ud over faktorer, der vedrører udbud og efterspørgsel efter tjenester, skal der tages hensyn til eksterne forhold som f.eks. subregional retfærdig adgang, interregionale patientstrømme, finansieringspolitikker, personale og tilgængelighed af standarder. Disse faktorer undersøges i nogle få modeller som f.eks. kapacitetsmodellen . Et af de vigtige spørgsmål, der har indflydelse på antallet af hospitalssenge i en region, er beslutningstagningen om at udvide de eksisterende hospitaler eller bygge nye små hospitaler. Dette er et politisk spørgsmål, og det er også meget vanskeligt for de politiske beslutningstagere at vælge mellem dem. I denne situation er der en udfordring mellem effektivitet og tilgængelighed af hospitalstjenester. De politiske beslutningstagere bør derfor overveje alle eksterne elementer sammen med faktorer på efterspørgsels- og udbudssiden for at fastlægge det nødvendige antal hospitalssenge på hospitals- eller regionalt niveau. Det er også nødvendigt at udvikle forskellige scenarier baseret på disse faktorer og at anvende en kombination af metoder og modeller til at vurdere sengebehovet . Planlægningen af sygehuskapaciteten bør imidlertid ikke begrænses til disse komponenter, men skal også tage højde for variationer i antallet af senge. Der er dokumentation for, at udbuddet af hospitalssenge øger efterspørgslen efter hospitalsydelser (Roemers lov), og at dette giver sig udslag i højere indlæggelsesrater, længere ophold eller en blanding af begge dele . En stigning i antallet af senge på langtidsplejeinstitutioner reducerer imidlertid den gennemsnitlige varighed af opholdet på akutsygehuse og øger antallet af udskrivninger fra akutsygehuse til andre institutioner. Dette spørgsmål skal tages i betragtning ved fastlæggelsen af det optimale antal senge på akuthospitaler og langtidssygehuse i en region .
Ud over at levere det nødvendige antal hospitalssenge på kort og mellemlang sigt har ledere og politiske beslutningstagere brug for oplysninger om de mest effektive strategier til at reducere behovet for hospitalssenge i fremtiden. Den mest effektive måde at gøre dette på synes at være gennem sundhedsfremme og forebyggelse af sygdomme og handicap . For at reducere behovet for sengepladser på kort sigt kan sundhedssystemerne imidlertid anvende en række interventioner, der har til formål at reducere antallet af indlæggelser og lette udskrivningen af indlagte patienter. De mest effektive strategier til at reducere antallet af indlæggelser er at undgå akutte indlæggelser ved at oprette medicinske observationsafdelinger, at undgå ikke-akutte indlæggelser ved hjælp af dagbehandling og at flytte indlæggelser til ambulant behandling . Planlægning af udskrivelse fra hospital til hjem er en anden effektiv strategi til at reducere behovet for hospitalssenge, da den mindsker opholdstiden og antallet af uplanlagte genindlæggelser ved at lette patienternes udskrivning og flytte pleje fra hospitaler til hjem . Ledere og politiske beslutningstagere bør derfor være opmærksomme på at sikre en hensigtsmæssig anvendelse af senge til forskellige specialer, før de søger at øge antallet af hospitalssenge . Desuden er integreret pleje en anden strategi til at styrke sundhedssystemerne og reducere behovet for hospitalsbehandling ved at fokusere på individuelle behov, samarbejde og koordinering mellem specialer og mellem sundhedsudbydere . Der er tre niveauer af integration, som har vist sig at være effektive med hensyn til at reducere behovet for hospitalssenge: makroniveauet (levering af integreret pleje til en hel befolkning), mesoniveauet (levering af integreret pleje til en bestemt plejegruppe eller population med den samme sygdom eller tilstand) og mikroniveauet (koordinering af pleje til individuelle plejere og patienter). Integrerede plejeforløb er værktøjer, der udvikles af tværfaglige teams til pleje før og efter indlæggelse. En række undersøgelser har vist, at disse forløb kan reducere ikke-hasteindlæggelser og opholdstiden og dermed reducere behovet for hospitalssenge.
Begrænsning
Ud over planlægningen af hospitalssengskapaciteten på regionalt niveau og hospitalsniveau skal hospitalssengskapaciteten for de forskellige stationære enheder fastlægges for at muliggøre en optimal tildeling. I vores undersøgelse blev sidstnævnte (det operationelle niveau af kapacitetsplanlægning) imidlertid ikke undersøgt på grund af tidspres. Dette kræver en undersøgelse af metoder og modeller i forbindelse med det operationelle niveau af hospitalernes kapacitetsplanlægning og optimal sengefordeling mellem forskellige hospitalsenheder.