| Diskussion |   |
|---|
Det overlegne peroneale retinaculum udspringer fra periosteum langs den laterale kant af den distale fibula og fibulær rille. Dets indstikssteder varierer; det mest almindelige indstikssted er aponeurosen af akillessenen og den laterale calcaneus (Fig. 1). Ved sit udspring er det overlegne peroneale retinaculum kontinuerligt med det overlegne extensor retinaculum og de apikale fibre af flexor retinaculum ved sin insertion. Retinaculum peroneus superior danner den laterale grænse for den peroneus-tunnel, hvori peroneussenerne passerer bag den distale fibula. Der ses lejlighedsvis en lille fibrøs kam med udspring fra den distale fibula tæt ved udspringet af det overlegne peroneusretinaculum. Denne fibrøse kam, hvis den er til stede, øger dybden af den fibulære rille.
Traumatisk skade på det overlegne peronealretinaculum opstår ved pludselig dorsiflexion . En samtidig kraftig sammentrækning af de peroneale muskler løfter den periostale tilhæftning af det overlegne peroneale retinaculum fra fibula. Inversionsskader og ankelinstabilitet kan også medføre stigende belastning, slaphed og svækkelse af det overlegne peroneusretinaculum. Der er således ofte tale om laterale kollateralligamentrevner i forbindelse med denne skade. Skiløb, fodbold, skøjteløb, rugby og gymnastik er blandt de mange sportsgrene, hvor der er blevet beskrevet skader på det øverste peroneale retinaculum. Andre årsager til superior peroneal retinakulære abnormiteter omfatter medfødte foddeformiteter, tilstedeværelse af anomale muskler i fibulærrillen (peroneus quartus og lavtliggende mave af peroneus brevis) og omfattende knogleskader såsom distale tibiale eller calcaneale frakturer.
Ekchymose, hævelse, smerte og ømhed langs den laterale malleolus er kendetegnende for akutte superior peroneal retinakulære skader. Klinisk set kan akutte akutte superior peroneale retinakulære skader forveksles med isolerede forstuvninger og instabilitet i anklen. Efter kronisk peroneal senedislokation er det lettere at stille den kliniske diagnose af superior peroneal retinakulær skade, men igen kan den forveksles med kronisk lateral ankelinstabilitet.
Radiografier afslører normalt ikke diagnosen af superior peroneal retinakulær skade. En lille lineær forbening langs den laterale kant af den distale fibula er karakteristisk for avulsion af det overlegne peroneale retinaculum og dislokation af peroneussenen, men er sjældent forekommende. Der er beskrevet sporadiske rapporter om sonografi-, CT- og MRI-diagnoser af peroneusseneforvridninger, men der er kun i ringe grad blevet lagt vægt på status af det overlegne peroneusretinaculum. Det normale MRI-udseende af det overlegne peroneusretinaculum er imidlertid blevet beskrevet i detaljer. Det overlegne peroneusretinaculum er optimalt visualiseret på aksial MRI (fig. 2), hvor det er afbildet som et bånd med lavt signal, der udgår lateralt fra den distale fibula i området omkring fibulærrillen. Lejlighedsvis bemærkes en lille fibrøs kam, afbildet som en lille trekantet menisklignende struktur med lav signalintensitet, ved eller tæt på dens oprindelse.
Nonoperativ gipsimmobilisering anbefales i behandlingen af patienter med akutte superior peroneus retinacular rifter, selv om resultaterne med denne tilgang har været noget skuffende . Kirurgisk indgreb tilrådes hos patienter med smertefulde kroniske dislokationer, når senerne glider ind og ud af fibulærrillen. Konservativ behandling er dog at foretrække, hvis de dislocerede sener forbliver stabile uden for rillen uden bevægelse. Kirurgisk behandling af symptomatiske akutte eller recidiverende skader på den øverste peroneus retinacularis og dislokation af peroneussenen omfatter omlægning af senerne, rekonstruktion af det øverste peroneus retinaculum og udførelse af knogleprocedurer som f.eks. fibularosteotomi og uddybning af fibularrillen . Den kirurgiske fremgangsmåde kan variere alt efter graden af skade. Der foretages normalt fibuloplastik, uddybning af rillen og retinaculær reattachment gennem borehuller. Ved type III-skader fjernes ud over retinakulær reparation den avulserede knogle enten eller reduceres anatomisk for at give en glat bruskoverflade.
Eckert et al. var de første til at udvikle en kirurgisk klassifikation af skader på den overlegne peroneus-sene på grundlag af en undersøgelse af 73 tilfælde. Denne klassifikation blev senere modificeret af Oden på baggrund af hans erfaring med behandling af patienter med skiskader. Oden beskriver fire typer af skader på den overlegne peroneus retinaculae. Ved en type I-skade er det øverste peroneale retinaculum og periost fjernet fra den distale fibula, hvorved der dannes en pose sideløbende med fibula, hvori peronealsenerne kan forskubbe sig. Ved type II-skader er det overlegne peroneusretinaculum revet af sin fastgørelse til fibula. Ved type III-læsioner river et lille knoglefragment af den distale fibula sammen med det overlegne peroneusretinaculum. Ved type IV-skader er retinaculumet revet af sin posteriore fastgørelse til calcaneus.
Type I-skade, som er den mest almindelige i begge serier , blev konstateret i syv (78%) af vores ni tilfælde. Dette skademønster blev let påvist på aksial MRI som en pose, der var afgrænset af periost med lavt signal og det overlegne peroneale retinaculum (fig. 4, 5 og 9). Posen blev fundet lateralt i forhold til den distale fibula i niveau med fibulærrillen. De peroneale sener var disloceret eller subluxeret ind i posen i fem af disse syv tilfælde. I de to andre tilfælde var posen kollapset, og periost og det overlegne peroneal retinaculum blev afbildet som en linje med lavt signal mod den laterale cortex af den distale fibula (fig. 6). Interessant nok blev de peroneale sener i begge disse tilfælde fundet i deres normale position i fibulær rille på trods af en historie med kronisk peroneal senedislokation.
Type III overordnet peroneal retinakulær skade, karakteriseret ved en lille avulsionsfraktur ved den fibulære fastgørelse af det overordnede peroneale retinakulum, blev kun konstateret i ét (11%) af vores tilfælde (Fig. 8A, 8B). Selv om det avulserede fragment ikke blev visualiseret, var den laterale knoglede defekt og marvødemet i den distale fibula i niveauet af fibulærrillen diagnostisk for denne kategori. Denne patient havde ligesom de to tidligere beskrevne også klinisk dislocerbare peroneussener, men på MRI var senerne i normal position.
Kirurgi bekræftede MRI-fundene hos otte af vores ni patienter (otte sand-positive fund). Af disse havde syv patienter en type I-retinakulær skade, og en patient havde en type III-skade. MRI-tolkningen var falsk-positiv hos en patient, som vi stødte på tidligt i vores undersøgelse (fig. 7). En type II-skade i det overlegne peroneale retinaculum (en rift af retinaculumet ved dets fibulære indsættelse) blev diagnosticeret på grundlag af retinaculumets utydelige og fortykkede udseende ved dets indsættelse på fibula. Ved operationen var retinaculum intakt, om end let ødematøst. Vi har siden da lært, at omridset af det overlegne peroneale retinaculum, især ved dets udspring fra fibula, ofte kan være en smule fortykket og dårligt differentieret fra det tilstødende subkutane væv.
En række blødtvævs- og osseøse abnormiteter blev bemærket hos vores patienter med skader på det overlegne peroneale retinaculum. Peroneal senedislokationer (56 %) og revner (56 %) var almindelige fund (fig. 4, 5 og 9). Der var imidlertid kliniske tegn på kronisk peroneusseneforvridning i tre af de fire tilfælde, hvor peroneussenerne var i normal position på MRT. Dynamisk MR-undersøgelse af peroneussenerne kan have været særlig informativ i disse tilfælde . Desuden giver vores resultater troværdighed til hypotesen om, at peroneal seneløsning prædisponerer til at rive, fordi fire af vores fem tilfælde med MRT-bevis for peroneal seneløsning havde samtidig bevis for peroneal seneløsning. Ikke overraskende blev peroneus brevis-senen på grund af dens nærhed til den hårde fibulære overflade hyppigere revet over end peroneus longus-senen.
En høj procentdel af patienterne (78%) havde laterale kollaterale ligamentskader, hvilket var forventeligt, fordi skader på den overlegne peroneus retinacularis ofte er forbundet med inverteringsskader i anklen. Konvekse, flade og uregelmæssige fibulære riller prædisponerer for peroneal senedislokation og -revner . Faktisk udviste 67 % af vores tilfælde sådanne morfologiske ændringer.
Begrænsninger ved vores undersøgelse omfattede den lille patientpopulation og undersøgelsens retrospektive karakter. Desuden bestod vores population kun af kirurgisk dokumenterede type I- og type III-retinakulære skader. MRI’s evne til at opdage andre kategorier af rifter mangler derfor stadig at blive fastlagt. En anden begrænsning i undersøgelsen var manglen på rutinemæssig dynamisk eller kinematisk billeddannelse af peroneussenerne . Uanset begrænsningerne i vores undersøgelse mener vi, at vores undersøgelse viser, at MRI kan give nyttige oplysninger til både radiologen og klinikeren i forbindelse med vurderingen af skader på den overlegne peroneale retinakulære skade. Da superior peroneal retinakulær skade, især i den akutte fase, kan forveksles med andre årsager til laterale ankelsmerter og instabilitet, kan en tidlig MRI-diagnose af denne tilstand forhindre udviklingen af komplikationer såsom smertefuld peroneal seneinstabilitet og -afrivning. Desuden kan MRI-detektion af knogle- og blødtvævsanomalier, der ledsages af skader på den øverste peroneus retinacularis, spille en afgørende rolle for det kirurgiske resultat af den retinaculære reparation. Hvis man f.eks. reparerer retinaculumet uden at tage højde for enten de overrevne peroneussener eller tilstedeværelsen af en anomal peroneusmuskel, kan det resultere i suboptimale postoperative resultater. På samme måde kan korrektion af en morfologisk unormal fibulær rille, der let kan påvises på MRI, være afgørende for et vellykket kirurgisk resultat.
Sammenfattende er MRI en nyttig modalitet til påvisning og klassificering af overlegne peroneale retinakulære skader. Retinakulære skader er ofte forbundet med peroneus senedislokationer, revner og lateral kollateralligament abnormitet. Omvendt kan der forekomme retinakulære skader i den øverste peroneus, selv om der er tale om normalt placerede peroneussener. Undersøgelse af den peroneale tunnel for tilstedeværelse af samtidige eller prædisponerende abnormiteter, såsom peroneus quartus-musklen og en konveks, flad eller uregelmæssig fibulær rille, bør også udføres, når der påvises superior peroneale retinakulære skader.