Cirrhosis er den mest almindelige årsag til portal hypertension og varicer i den vestlige verden. Der kan imidlertid opstå varicer hos patienter med portal hypertension i fravær af cirrose eller endda i fravær af portal hypertension. Dette korte perspektiv fokuserer på varicer uden cirrose, herunder baggrundsinformation og forskellige diagnose- og behandlingsmuligheder.
Non-cirrhotisk portal hypertension
Portal hypertension er efter konvention underinddelt i præ-hepatiske, hepatiske og post-hepatiske årsager. Dette kan være en meget nyttig ramme at anvende, når man overvejer de utallige årsager til ikke-cirrhotisk portal hypertension og varicer, selv om det kræver en grundlæggende forståelse af venetryksmålinger. Direkte måling af portvenetryk er invasiv. Myers og Taylor (1953) beskrev først måling af det kilede hepatiske venetryk, som senere blev valideret af Groszmann og nu bruges til at estimere portalvenetrykket. Når ballonen okkluderer levervenen (kildetryk), måles det hydrostatiske tryk i blodsøjlen bag ballonen, som i virkeligheden repræsenterer det sinusoidale tryk. Det sinusoidale tryk er en indirekte måling af portvenetrykket. Den hepatiske venøse trykgradient repræsenterer trykgradienten fra portvenen til den nedre vena cava, som beregnes ved at trække det frie hepatiske venetryk fra det kileformede hepatiske venetryk. En hepatisk venetrykgradient på 5 mm Hg eller mere er i overensstemmelse med portal hypertension; der kræves dog værdier på over 10 mm Hg, for at der er varicer til stede (anses for at være klinisk signifikant portal hypertension)
En gradient på 12 mm Hg eller mere kan føre til variceblødning. Denne ramme vurderer gradienten på tværs af leveren, men det er vigtigt at bemærke, at modstand mod blodgennemstrømning kan forekomme overalt fra højre atrium til portvenen. Med dette in mente kan man kategorisere en række årsager til ikke-cirrhotisk portal hypertension i henhold til deres trykprofiler.
Den vigtigste årsag til ikke-cirrhotisk portal hypertension på verdensplan er schistosomiasis (230 millioner smittede), en parasitsygdom forårsaget af trematodeflukes. I de vestlige lande er de vigtigste årsager til ikke-cirrhotisk portal hypertension alkoholisk hepatitis, primær biliær cirrose, primær skleroserende cholangitis, medfødt hepatisk fibrose, ekstrahepatisk portalvenetrombose og Budd-Chiari-syndrom. Hvis alle årsager til portal hypertension er blevet udelukket, kan diagnosen idiopatisk ikke-cirrhotisk portal hypertension stilles.1 Denne diagnose kan tegne sig for op til 23 procent af tilfældene af portal hypertension og 10 til 30 procent af variceblødningerne i Indien, men kun 3 til 5 procent af portal hypertension i de vestlige lande. Denne tilstand har gået under flere navne, herunder bl.a. non-cirrhotisk portal fibrose (Indien), idiopatisk portal hypertension (Japan) og nodulær regenerativ hyperplasi (vestlige lande). Patienterne har typisk bevaret leverfunktion, splenomegali og kan have variceblødning. Histologiske fund er variable og kan omfatte ingen eller nogle af følgende: obliterativ portal venopati af små portale veneforgreninger, paraportale shunts, sinusoidal dilatation og periportal eller perisinusoidal fibrose. En reticulinfarve kan identificere nodulær regenerativ hyperplasi karakteriseret ved mikronodulær transformation af leverparenkymet med central hyperplasi, en atrofisk rand og ingen fibrose.
Varicer uden portal hypertension
Nedadgående varicer ses normalt i den øverste tredjedel af øsofagus i modsætning til opadgående varicer i forbindelse med portal hypertension, der ses i den nederste tredjedel af øsofagus. Lejlighedsvis kan nedadgående varicer omfatte hele øsofagus’ længde. Nedadgående varicer er normalt forårsaget af obstruktion af den øverste vena cava cava som følge af bronkogen karcinom, mediastinal tumor/fibrose, kavalligation, skjoldbruskkirtelmasse eller lymfom. Nedadgående varicer er kollateraler, der udvikles for at omgå den overlegne vena cava obstruktion. Obstruktion af den proximale vena cava superior er forbundet med varicer, der strækker sig over hele esophagus, mens obstruktion af vena cava superior over den azygote indstrømning er forbundet med varicer i den øverste tredjedel af esophagus.2,3 Disse varicer behandles ikke med ikke-selektive betablokkere eller med banding.
Evaluering af patient med esophageale varicer uden tydelig cirrose
Patienten, der tilfældigt diagnosticeres med esophageale varicer ved øvre endoskopi, bør gennemgå tværsnitlig abdominal billeddannelse med IV-kontrast. CT eller MRI er i sig selv ikke tilstrækkelig nøjagtig til at stille diagnosen cirrose. En konstellation af fund som f.eks. en nodulær skrumpet lever, ascites, splenomegali, intraabdominale varicer og en lav præ-test-sandsynlighed for en behandlelig levertilstand bør imidlertid afholde udbyderen fra at foretage en leverbiopsi. Hos patienter med en lever, der ser normal ud på tværsnitsbilleder, med patente lever- og portalvener og unormale leverprøver, bør der foretages en leverbiopsi. Selv om transient elastografi har vist lavere stivhedsniveauer (som forventet) ved idiopatisk ikke-cirrhotisk portal hypertension sammenlignet med cirrose, er denne modalitet ikke tilstrækkelig til at stille diagnosen idiopatisk ikke-cirrhotisk portal hypertension. Der bør anmodes om en reticulinfarve på leverhistologi for at vurdere om der er nodulære regenerative hyperplasi-funktioner, som ikke er tydelige på H&E- og trichomfarver.
I patienter med isolerede mavevaricer uden tydelig cirrose bør der udføres kontrastforstærket CT eller MRI for at vurdere om der er tale om miltvenetrombose. Splenektomi er den foretrukne behandling hos patienter med miltvenetrombose og gastriske varicer. Varicer i den øverste tredjedel eller hele esophagus berettiger yderligere evaluering med en CT af thorax.
Behandling af ikke-cirrhotisk portal hypertension
For patienter med en identificerbar årsag til ikke-cirrhotisk portal hypertension, såsom primær biliær cirrose, bør der iværksættes sygdomsspecifik behandling. Det nyligt offentliggjorte Baveno VI Consensus Workshop-resumé reflekterer over manglen på data vedrørende profylakse for idiopatisk ikke-cirrhotisk portal hypertension og anbefaler at følge sædvanlig esophageal varicer profylakse, hvilket vi er enige i4. Baveno VI-retningslinjerne anbefaler screening for portal venetrombose ved idiopatisk ikke-cirrhotisk portal hypertension med Doppler-ultralyd, selv om der mangler evidens til støtte for denne praksis.3 Vi inkluderer generelt ikke halvårlig Doppler-ultralyd i vores behandling af idiopatisk ikke-cirrhotisk portal hypertension.
Dr. Loo har ingen konflikter at oplyse.
Dr. Leise har ingen konflikter at oplyse.
1. Schouten JN, Garcia-Pagan JC, Valla DC, et al. Idiopatisk noncirrhotisk portal hypertension. Hepatology 2011;54;54:1071-81.
2. van der Veldt AA, Hadithi M, Paul MA, et al. En usædvanlig årsag til hæmatemesis: Goiter. World Journal of Gastroenterology2006;12:5412-5.
3.Felson B, Lessure AP. Downhill Varices of the Esophagus. Diseases of the Chest 1964;46:740-6.
4. de Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension: Rapport fra Baveno VI Consensus Workshop: Stratificering af risiko og individualisering af behandling af portal hypertension. Journal of Hepatology 2015;63;63:743- 752.