En 21-årig, højrehåndsdominerende mand uden betydelig sygehistorie, præsenterer sig på din skadestue, efter at en palle med mursten er faldet ned på hans venstre ringfinger, mens han var på arbejde lige før han ankom. Hans vaccinationer er opdaterede. Ved undersøgelsen har han amputeret sin ringfinger lige distalt for DIP-leddet, og knoglen er blottet på skadestedet. du er i en lille by i USA. ingen ortopædisk service i nærheden. Hvad gør du?

Fingerspidsamputation: Afhængigt af, hvor du praktiserer, er du måske håndkirurg.

En 21-årig, højrehåndsdominerende mand uden væsentlig sygehistorie præsenterer sig på din skadestue, efter at en palle mursten er faldet ned på hans venstre ringfinger, mens han var på arbejde lige før ankomsten. Hans vaccinationer er opdaterede. Ved undersøgelsen viser det sig, at han har amputeret sin ringfinger lige distalt for DIP-leddet, og at knoglen er blottet på skadestedet. Blødningen er kontrolleret med direkte tryk. Den distale spids af hans finger er ikke ved sengekanten. Amputationer, der ses på skadestuen, er ofte et resultat af penetrerende skader (med forskellige maskiner), stumpe skader (knusningsskader), selvforskyldte skader eller termiske skader (elektriske forbrændinger eller forfrysningsskader). Amputationer af fingerspidserne er den mest almindelige type amputation af den øvre ekstremitet. Det første mål ved behandling af enhver patient med en amputation er at vurdere, om der er tale om en alvorlig ledsagende skade. Når dette er blevet vurderet, er målet med behandlingen af en fingerspidsamputation at: (1) bevare den funktionelle længde, (2) opnå varig dækning, (3) opnå næsten normal følsomhed, (4) forhindre kontraktur af tilstødende led, (5) opnå tidlig funktionel genopretning og (6) smertekontrol.

Fingerspidsamputationer kan inddeles i 3 kategorier baseret på skadeszonen. Zone I henviser til skader distalt fra det knoglelignende phalanx og kan generelt behandles konservativt for sår <1 cm2 hos voksne (genopretning tager normalt op til 6 uger og kræver hyppige forbindingsskift). Ved skader i zone II er knoglen blotlagt. Zone III-skader resulterer i tab af knogle og hele neglebækkenet. Læsioner i zone II eller III kan kræve klapdækning, men de fleste af disse fingerspidsskader kan behandles ambulant. Det kan overvejes at tage røntgenbilleder, hvis der er mistanke om knogleskader eller avulsion. Hvis du er i tvivl, skal du bestille røntgenbillede.

Hvis en lille knoglefremspring (<0,5 cm i længden) distalt for DIP er eksponeret i et sår, er det muligvis ikke muligt at lukke huden uden at skære knoglen tilbage. For at rongeurere en knogle, mens du håndterer en fingerspidsamputation, skal du følge disse trin:

1/ Behandl disse som åbne frakturer, start IV-antibiotika (ofte 1. generations cefalosporiner) og opdater tetanusvaccination, hvis patienten ikke har fået en booster inden for 5 år.

2/ Kontroller blødning med direkte tryk. Det skal bemærkes, at direkte tryk kan være smertefuldt, så et blidt tryk ved basen af fingeren, der effektivt blokerer blodkarrene, er tilstrækkeligt til blødningskontrol (indtil der kan udføres en digital blokade, og der kan anvendes direkte tryk).

3/ Vurdering af den neurovaskulære status. Vurder også for seneinvolvering (håndens bøjesener og strækkesener). Hvis der er seneinvolvering, er hurtig henvisning til en håndkirurg påkrævet (konsulter håndkirurgi, hvis det er muligt; eller opfølgning inden for 5 dage).

4/ Bedøv fingeren med en digitalblokade.

5/ Skyl såret grundigt. Til skylning kan man bruge en 60cc sprøjte med en 18-gauge angiokateterkappe til korrekt tryk eller bruge en 1000cc saltvandspose, skære spidsen op og skylle (billede 1).

6/ Herefter skal såret undersøges igen, når det er blevet omhyggeligt skyldt. Som det fremgår af billede 2, skal du bemærke, at phalangealknoglen stikker ud gennem såret.

7/ Efter skylning skal såret dækkes med en steril handske (du kan evt. iklæde patienten en steril kittel for et større område). For at opretholde et blodfrit felt kan du klippe spidsen af handsken for den finger, der er af interesse, og derefter rulle denne fingerspids tilbage, indtil patientens finger er visualiseret. Dette vil fungere som en tourniquet, men husk at fjerne tourniquetet så hurtigt som muligt for at undgå potentielle skader (billede 3).

8/ Brug derefter en rongeur-knogleskærer til langsomt at skære knoglen tilbage (billede 5). For at bruge rongeur skal du tage fat i de to ender med den ene hånd (som en tang) og derefter skære gennem den blottede knogle ved at tage små millimeterspåner væk fra knoglen.

9/ Fortsæt med at skære knoglen tilbage, indtil du har nok blødt væv eller hud over knoglen, hvorigennem du kan placere en sutur uden at strække huden for meget.

10/ Til sidst skal du bruge ikke-absorberbare suturer til at lukke kanterne af hud og blødt væv over knoglen med enkle afbrudte sting.

11/ Påfør antibiotisk salve og dæk med forbinding. Få patienten til at vende tilbage om 24-48 timer til sårgennemgang samt med håndkirurgi inden for 1 uge. Patienterne bør udskrives med et antibiotikaforløb (f.eks. Keflex), der er effektivt mod hudpatogener.

12/ Overvej at skinne fingeren, hvis den er fraktureret, eller for at give mulighed for hvile af blødt væv.

En bemærkning vedrørende replantation:
Når alvorlig skade er blevet udelukket, er det næste skridt at vurdere, om en amputation er levedygtig med henblik på replantation. Følgende skader bør vurderes med henblik på replantation, da patienterne vil have gavn af dem funktionelt set: (1) skader, der involverer tommelfingeren, (2) flere fingre, (3) hånden på niveauet af håndleddet eller distale underarm, (4) armen på niveauet lige proximalt for albuen, (5) muligvis enkeltfingeramputationer i forbindelse med tidligere fingeramputationer på samme hånd og (6) enhver del hos et barn. Dernæst vurderes den amputerede del. Stumpen bør pakkes ind i saltvandsbefugtet gaze, derefter anbringes i en plastpose, forsegles og endelig lægges på is. Den må IKKE lægges direkte på is, da dette kan medføre forfrysningsskader. Stumpen bør heller ikke nedsænkes i vand, da det bliver vanskeligere at genplante karrene. Ring straks til din kirurg. Tid er iskæmi. Ca. tilladte tider er: 12 timers varm og 24 timers kold ischæmi for fingre, 6 timers varm og 12 timers kold ischæmi for større kropsdele. Tag et røntgenbillede af både den amputerede del og stumpen præoperativt med henblik på planlægning. Fotografér begge dele, hvis det er muligt. Giv antibiotika, opdater tetanus og genoplivning med væske, mens man venter på operationen.

Kirsten Liu, MD, er en 3. årig reservelæge i akutmedicin på Denver Health Emergency Medicine Residency Program. Dr. Peter Pryor er fakultetsmedlem på Denver Health, assisterende professor i akutmedicin ved University of Colorado School of Medicine og har et akademisk fokus på medicinsk fotografering. Dr. Pryor kan kontaktes på [email protected].

• Saraf S, Tiwari VK. Fingerspidsskader. Indian J Orthop. 2007 Apr-Jun;41(2):163-168.
• Yeo CJ, Sebastin SJ, Chong AKS. F
  fingerspidsskader. Singapore Med J. 2010;51(1):78.
• Chang J, Vernadakis AJ, McClellan WT. Fingerspidsskader. ClinOccup Environ Med. 2006;5(2):413-22.
• Lemmon JA, Janis JE, Rohrich RJ. Blødvævsskader i fingerspidsen: metoder til evaluering og behandling. En algoritmisk tilgang. PlastReconstr Surg. Sep 2008;122(3):105e-117e.
• Rosenthal EA. Behandling af skader på fingerspids og neglelag. OrthopClin North Am. 1983 Oct;14(4):675-97
• Lim BH, Tan BK, Tan BK, Peng YP. Digitale replantationer, herunder fingerspids- og ringavulsion. Hand Clin 2001; 17:419-31, viii-ix.
• Wolfson AB. (2005). Hardwood-Nuss’ Clinical Practice of Emergency Medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
• Marx J, Hockberger R, Walls R (2010). Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Philadelphia: Mosby Elsevier.