af Edmund Tsui, MD den 2. februar , 2021.

Ocular Cicatricial Pemphigoid er forkortet OCP.

OCP betragtes som en undertype af Mucous Membrane Pemphigoid (forkortet MMP), og disse betegnelser bruges undertiden i flæng.

OCP er en type autoimmun konjunktivitis, der fører til cikatritisering (dvs. ardannelse) af konjunktivaen. Hvis OCP ikke behandles, kan den føre til blindhed.

Etiologi

Den nøjagtige patogenese af OCP er endnu ikke opklaret, men de eksisterende beviser understøtter en type II-overfølsomhedsreaktion forårsaget af et autoantistof mod et celleoverfladeantigen i basalmembranen i konjunktivalepitelet og andre lignende pladeepithelier.

Undersøgelser af det underliggende målantigen har ført til flere mulige mistænkte personer. De autoantigener, der er ansvarlige for bullous pemphigoid (BP230 (dvs. bullous pemphigoid antigen I, et desmoplakin) og BP180 (dvs. bullous pemphigoid antigen II, et transmembran hemidesmosom)) blev undersøgt, og det blev vist, at sera fra patienter med OCP binder disse antigener. Yderligere undersøgelser viser imidlertid, at det mere sandsynlige autoantigen faktisk er beta-4-underenheden af alfa-6 beta-4-integrinet i hemidesmosomer.

Undersøgelser af HLA-typning (humant leukocytantigen) har vist en øget modtagelighed for sygdommen hos patienter med HLA-DR4. Især HLA-DQB1*0301-allelen viser en stærk sammenhæng med OCP og andre former for pemfigoid-sygdom. HLA-DQB1*0301 menes at binde til beta-4-underenheden af alfa-6 beta-4-integrinet (det formodede autoantigen i OCP).

Patofysiologi

Og selv om den nøjagtige mekanisme endnu ikke er klarlagt, støtter de eksisterende beviser produktionen af et autoantistof hos modtagelige personer mod beta-4-underenheden af alfa-6 beta-4-integrinet i hemidesmosomer i lamina lucida i den konjunktivale basalmembran.

Binding af autoantistoffet til autoantigenet aktiverer komplement, hvilket resulterer i cytotoksisk destruktion af den konjunktivale membran. Nedbrydning af den konjunktivale basalmembran fører efterfølgende til dannelse af bullae.

Det tilknyttede cellulære inflammatoriske infiltrat af epitelet og substantia propria manifesterer sig som den kroniske konjunktivitis, der er kendetegnende for denne sygdom. Eosinofile og neutrofile medierer inflammation i de tidlige og akutte faser af sygdommen, svarende til det, der observeres i huden. Den kroniske sygdom har overvejende lymfocytær infiltration. Fibroblasteaktivering fører til subepithelial fibrose, der i den tidlige sygdomsperiode viser sig som fine hvide striber, der lettest kan ses i den nedre fornix. Der kan også ses et ar i den øvre palpebrale conjunctiva. Med tiden trækker de fibrotiske striae sig sammen, hvilket fører til konjunktival skrumpning, symblepharon-dannelse og forniceal forkortelse.I svære tilfælde af konjunktival fibrose kan der udvikles entropion, trichiasis og symblepharon, hvilket fører til associeret keratopati og corneal vaskularisering, ardannelse, ulceration og epidermalisering.

Det kliniske forløb og sværhedsgrad er varierende. Tilbagevendende inflammation forårsager tab af Gobletceller og obstruktion af tårekirtelkanalerne, hvilket fører til mangel på vandig og slimholdig tåre. Den resulterende xerose er alvorlig og fører sammen med progressiv subepithelial fibrose og ødelæggelse af limbiske stamceller til limbisk stamcellemangel og okulær keratinisering.

Der er fundet flere proinflammatoriske cytokiner forhøjet i det konjunktivale væv hos patienter med OCP. Niveauerne af Interleukin (IL) 1, Tumor Necrosis Factor (TNF) Alpha, migration inhibition factor og macrophage colony-stimulating factor og IL-13 er fundet forhøjet. IL-13 har vist sig at have en pro-fibrotisk og pro-inflammatorisk virkning på konjunktivale fibroblaster og kan være involveret i den progressive konjunktivale fibrose, der kan forekomme på trods af klinisk quiescens.

Der er desuden ved testning af tårer fra patienter med OCP fundet forhøjede niveauer af IL-8, Matrix Metalloproteinase (MMP) 8, MMP-9 og myeloperoxidase (MPO), som menes at skyldes neutrofilt infiltrat hos patienter med OCP.

Epidemiologi

Incidensen varierer mellem 1 ud af 12.000 til 60.000. En undersøgelse i Storbritannien viste, at OCP udgør 61 % af cicatriciel konjunktivitis og skønnes at forekomme med en incidens på 1 ud af 1 million.

Kvinder rammes mere end mænd i forholdet 2:1. Alderen ved debut er normalt mellem 60 og 80 år og sjældent yngre end 30 år. Der er ingen raceprædilektion.

Præsentation

På patienter med MMP er oral involvering mest almindelig (i 90 % af tilfældene), efterfulgt af okulær involvering (i 61 % af tilfældene). Okulær involvering af MMP betragtes som højrisiko og medfører en dårligere prognose (på trods af behandling), end når oral mucosa og/eller hud alene er påvirket. Op til en tredjedel af patienterne med oral sygdom udvikler sig til okulær involvering.

Andre involveringssteder omfatter oropharynx, nasopharynx, esophagus, larynx, genitalier og anus. Huden er involveret i ca. 15 % af tilfældene. Dysfagi kan være et fremtrædende symptom.

Der findes flere kliniske scoringssystemer for OCP, herunder skemaet fra Foster, Mondino og Tauber. Klinikere varierer i hvilket system de anvender til at klassificere sygdommen klinisk, og selv om der er fortalere for hvert system, er der ikke enighed om, hvilket system der er bedst at anvende. De eksisterende klassifikationsskemaer er begrænset af manglen på direkte korrelation med sygdomsprogression, og derfor kan intet system bruges til at forudsige behovet for immunosuppression.

Mondino’s klassifikationssystem er baseret på inferior forniceal dybde. En normal inferior forniceal dybde er ca. 11 mm.

• Stadie I: op til 25 % tab af inferiør forniceal dybde
• Stadie II: 25-50 % tab af inferiør forniceal dybde
• Stadie III: 50-75 % tab af inferiør forniceal dybde
• Stadie IV: større end 75% tab af inferior forniceal dybde

Foster’s klassifikationssystem har også fire stadier og er baseret på specifikke kliniske tegn:

Stadierne for OCP

Symblepharon dannelse i den inferior fornix hos en patient med OCP.

• Stadie I: Tidligt stadium
  • Kan omfatte uspecifikke symptomer og minimale fund, som fører til underkendelse af sygdommen. Præsenterer sig almindeligvis som kronisk konjunktivitis, tåredysfunktion og subepithelial fibrose. Subepithelfibrose viser sig som fine grå-hvide striber i den nedre fornix. Tegn og symptomer er normalt bilaterale og kan være asymmetriske.
• Stadie II: Forkortelse af fornixen
  • En normal inferior fornixdybde er ca. 11 mm. En reduceret inferior forniceal dybde er unormal og bør give anledning til yderligere undersøgelse.
    

    Patient med fremskreden sygdom i slutstadiet. Bemærk den omfattende keratinisering af overfladen og symblephara.

• Stadium III: Symblepharon-dannelse
  • Kan påvises ved at trække det nedre øjenlåg ned, mens patienten ser opad og omvendt.
• Stadie IV: Ankyloblepharon
  • Repræsenterer sygdom i slutstadiet, med keratinisering af overfladen og omfattende adhæsioner mellem øjenlåg og globen, hvilket resulterer i begrænset bevægelighed.

Komplet keratinisering af øjenoverfladen hos en patient med OCP i slutstadiet.

Patienter med OCP varierer betydeligt i sygdommens sværhedsgrad og progressionshastighed, men ubehandlet sygdom udvikler sig ofte hos op til 75 % af patienterne. Desuden kan den subepitheliale fibrose i OCP progrediere selv på trods af klinisk quiescence. En undersøgelse foretaget i Det Forenede Kongerige viste, at 42 % af patienterne havde sygdomsprogression uden klinisk inflammation. Histologisk analyse af disse patienter har fundet et betydeligt inflammatorisk celleinfiltrat på trods af konjunktivaens hvide og rolige udseende klinisk set, og dette er blevet kaldt “hvid inflammation”. Dette er særlig vigtigt, da 30 % af patienterne med fremskreden konjunktival fibrose bliver blinde, og det er en klinisk udfordring for behandlingen af sygdommen.

Diagnose

Diagnosen er baseret på kliniske tegn og positiv direkte immunofluorescensprøve af konjunktivaen. Der er behov for konjunktivalbiopsi af et aktivt involveret område, og det konjunktivale væv skal indsendes ufikseret til analyse. Hvis der er tale om en diffus involvering, anbefales biopsi af den nedre konjunktivale fornix. Det er tilrådeligt at foretage en velovervejet biopsi, da OCP er en oblitererende sygdom i konjunktivaen, og der bør kun fjernes den minimale mængde væv, der er nødvendig. Alternativt kan en biopsi af en aktiv læsion af mundslimhinden også være diagnostisk.

Immunofluorescens afslører lineær farvning af den epitheliale basalmembranzone. Følsomheden af immunofluorescens kan være så lav som 50 %, især for langvarige/svære cicatriser på grund af tabet af immunreaktanter og ødelæggelsen af basalmembranen ved langvarig sygdom.

Serologiske undersøgelser anvendes ikke rutinemæssigt til diagnosticering. Sekventielle fotografier er nyttige til at overvåge den kliniske progression.

Differentialdiagnose

Differentialdiagnosen for OCP er bred, da den omfatter differentialdiagnosen for cicatriciel konjunktivitis. Differentialdiagnosen omfatter infektiøse etiologier såsom trachom, inflammatoriske etiologier såsom rosacea, autoimmune etiologier såsom lineær IgA-sygdom, Graft Versus Host Disease (GVHD) og Stevens Johnson Syndrom (SJS), allergiske etiologier såsom atopi, konjunktivalt traume, kemiske forbrændinger, medicamentosa, stråling og neoplasi.

En almindelig forvirrende faktor for den kliniske diagnose er medicamentosa, som resulterer i en tilstand kaldet pseudopemphigoid. Pseudopemphigoid er klinisk identisk med OCP, men er forårsaget af langvarig brug af visse krænkende topiske lægemidler. Konjunktivale biopsier kan vise lineær farvning af den konjunktivale basalmembranzone. Differentiering fra OCP er vanskelig. Diagnostisk er det muligt at få en løsning ved ophør af det forstyrrende middel. Adskillige topiske lægemidler har været involveret, herunder pilocarpin, epinephrin, timolol, idoxuridin, echothiophatjodid og demecariumbromid.

Behandling

Selv uden behandling udvikler sygdommen sig hos op til 75 % af patienterne. Mens systemisk behandling stopper progressionen af cikatritisering hos de fleste patienter, mislykkes den hos ca. 10 % af dem. Systemisk behandling er nødvendig i OCP, da okulær involvering udgør en højrisikosubgruppe af MMP og ikke behandles tilstrækkeligt med topisk behandling alene. Systemisk behandling ledes bedst af en læge, der er uddannet i håndtering af antiinflammatorisk og immunmodulerende behandling i betragtning af den betydelige risiko for systemiske komplikationer, der kræver hyppig blodprøvekontrol. Flere lægemidler er effektive til behandling af OCP, og en trinvis tilgang med eskalering af behandlingen, når der ikke er tilstrækkelig respons, anbefales.

Topisk behandling kan anvendes som supplement til overfladesygdom, men bør ikke anvendes i stedet for systemisk behandling. Topisk behandling omfatter optimering af smøring af øjenoverfladen med kunstige tårer og punktvis tilstopning. Topiske og subkonjunktivale steroider kan lindre symptomerne, men er ineffektive til behandling af den underliggende sygdom. Topisk cyclosporin har vist sig at være ineffektivt, mens topisk tacrolimus har vist sig at være vellykket i små sagsserier. Subkonjunktival mitomycin-c er også blevet undersøgt i små sagsserier med varierende effekt.

Hvis sygdommen forbliver quiescent efter et par års systemisk behandling, er mange behandlere ofte i stand til at afbryde den systemiske behandling med succes. Det er dog vigtigt at fortsætte med at overvåge patienten for recidiv af sygdommen, da op til 22% af patienterne får tilbagefald.

Mild sygdom

Dapson er en effektiv og almindeligt anvendt antiinflammatorisk behandling i OCP ved mild sygdom og i fravær af hurtig progression. Dapson startes med en dosis på 50 mg/dag og øges langsomt efter tolerance med op til 25 mg hver 7. dag til en effektiv dosis, som normalt er mellem 100-200 mg/dag. Hvis der ikke opnås signifikant forbedring inden for 3 måneder, anbefales eskalering af behandlingen, f.eks. til azathioprin eller methotrexat.

Systemiske komplikationer ved dapson omfatter hæmolyse og methæmoglobinæmi. G6PD (glukose-6-fosfatdehydrogenase)-mangel er en kontraindikation for dapsonbehandling, da dapson kan fremskynde en hæmolytisk krise. Alle patienter bør screenes for G6PD-mangel, inden behandling med dapson påbegyndes.

Sulphapyridin er også et oralt antibiotikum og er et veltolereret alternativ hos patienter med mild sygdom, som ikke kan tage dapson. Sulphapyridins effektivitet (effektiv hos ca. 50 % af patienterne) er dog lavere end dapson.

Moderat til svær sygdom

Kortikosteroider har en hurtig virkning og er nyttige i den akutte fase af svær eller hurtigt progredierende sygdom. Adjuverende kortikosteroidsparende immunmodulerende behandling bør indledes samtidig, da det kan tage uger, før den bliver terapeutisk. Dette vil give mulighed for en hurtigere nedtrapning fra steroider og det korteste steroidbehandlingsforløb, der er nødvendigt i betragtning af de betydelige systemiske bivirkninger ved langvarig steroidbehandling. Når der er opnået quiescens, nedtrappes steroiderne generelt langsomt. Screening for tuberkulose (TB) anbefales før påbegyndelse af steroidbehandling.

Azathioprin har vist sig at være en effektiv steroidbesparende behandling. Det tager 8-12 ugers behandling at opnå maksimal effekt og bør derfor i første omgang anvendes samtidig med steroider. Screening for thiopurinmethyltransferase (TPMT)-mangel anbefales før iværksættelse af azathioprin, da TPMT-manglende patienter har større risiko for at udvikle mvelosuppression. Systemiske komplikationer omfatter leukopeni, pancytopeni, infektion, malignitet og lægemiddelinduceret hypersensitivitetssyndrom.

Methotrexat har vist sig at være en effektiv monoterapi for OCP med færre bivirkninger sammenlignet med azathioprin, cyclophosphamid og dapson. I forsøget Systemic Immunosuppressive Therapy for Eye Diseases (SITE) fandt man, at cyclophosphamid var effektivt til at kontrollere inflammation hos 70,7 % af patienterne med OCP efter 1 år, med 66,9 % af patienterne på mindre end eller lig med 10 mg prednison. Methotrexat i lav dosis er særlig effektivt ved mild til moderat OCP. Systemiske komplikationer omfatter hepatotoksicitet, nefrotoksicitet, pneumonitis, lungefibrose, pancytopeni og malignitet.

Tetracykliner er et veltolereret antiinflammatorisk middel og har vist sig at være effektive til mild til moderat OCP, især når de kombineres med nikotinamid.

Mycophenolat mofetil har vist sig at være en veltolereret og effektiv behandling af OCP. Den terapeutiske dosis er normalt 1000-2000 mg/dag. Systemiske komplikationer omfatter leukopeni.

Cyclosporin er kun blevet anvendt i små serier af patienter og er blevet rapporteret til at have varierende effektivitet.

Svær sygdom

Cyclophosphamid er første linje hos patienter med svær sygdom eller hurtig progression. Det bør startes i forbindelse med steroider og kan doseres oralt eller IV. Et kort forløb med pulserende IV-behandling (f.eks. 3 dage) kan være særlig effektivt til at opnå hurtig kontrol, hvis det er nødvendigt, f.eks. før en operation. I SITE-forsøget blev det konstateret, at cyclophosphamid var effektivt til at kontrollere inflammation hos 80,8 % af patienterne med OCP efter 1 år, med 58,5 % af patienterne på mindre end eller lig med 10 mg prednison. Systemiske komplikationer omfatter myelosuppression, carcinogenese og teratogenicitet.

Intravenøst immunoglobulin (IVIG) er forbeholdt patienter med progressiv sygdom, der ikke reagerer på systemiske steroider og cyklofosfamid, og har vist sig at være en effektiv behandling. Dosering sker hver 3-4 uge, indtil der er opnået quiescens, hvilket normalt kræver 4-12 cyklusser. Systemiske komplikationer er alvorlige og omfatter anafylaksi, dissemineret intravaskulær koagulation (DIC), aseptisk meningitis og akut nyresvigt. Derfor er IVIG, som er som er forbeholdt refraktær sygdom.

Biologiske lægemidler, herunder anti-TNF-midlerne Etanercept og infliximab, IL-2-antagonisten daclizumab og anti-CD20-antistoffet rituximab har vist sig at være effektive i små undersøgelser af patienter med refraktær OCP. Kombinationen af IVIG og rituximab har også vist sig at være effektiv ved refraktær OCP.

Komplikationer

Et tilsyneladende trivielt kirurgisk indgreb og konjunktivalt traume kan føre til alvorlig forværring af sygdommen. Kirurgiske indgreb, såsom behandling af trichiasis, entropion og katarakt bør om muligt udskydes, indtil der er opnået kontrol med den aktive sygdom. I nogle situationer er dette måske ikke muligt, og en tværfaglig tilgang er bedst.

Inferior eyelid retractor plication for trichiasis undgår kirurgi på konjunktiva og har vist sig at være sikker og effektiv, når den foretages i forbindelse med klinisk hvilende OCP. Kryoterapi til behandling af trichiasis har også vist sig at være sikker og moderat effektiv, når den foretages i forbindelse med klinisk hvilende OCP. I en caseserie af patienter med velkontrolleret OCP, der gennemgik entropionreparation, blev der udført en vellykket reparation hos alle patienter uanset operationstype.

Sikker og vellykket udførelse af kataraktoperation er blevet påvist i flere caseserier af patienter med velkontrolleret OCP. Et klart hornhindeindsnit anbefales for at reducere risikoen for eksacerbation.

Glaukom er også en mulig komplikation ved OCP og er særlig vanskelig at diagnosticere og behandle. IOP-målinger er upålidelige, og undersøgelse og supplerende testning er begrænset af sygdom i øjenoverfladen. En case-serie af 61 patienter med svær OCP viste, at 21 % af patienterne også havde glaukom, og yderligere 9 % udviklede glaukom i løbet af opfølgningen.

Persisterende epitheldefekt kan kræve amnionmembrantransplantation eller ProkeraⓇ.

OCP er blevet beskrevet hos patienter med andre samtidige reumatologiske sygdomme, herunder reumatoid arthritis, lupus og HLA-B27 spondyloarthropatier.

Fremtidige retninger

Membranarray-testning af specifikke tåreproteiner testning kan være en potentiel metode til overvågning af respons på behandling. Ved hjælp af et membranarray-kit købt hos RayBiotech Inc. testede Chan et al 43 angiogene modulatorer og fandt forhøjede niveauer af IL-8 og MMP-9 i tårerne hos patienter med OCP, og disse niveauer faldt med systemisk immunterapi.Arafat et al foreslog MPO-niveauer i tårer som en følsom og specifik kvantitativ markør for sygdomsaktivitet.

Kultiveret oral slimhindeepitheltransplantation har vist sig at være effektiv til behandling af øjenoverfladesygdom sekundært til limbisk stamcellemangel (herunder OCP) og er en lovende behandlingsvej.

En keratoprosthesis eller osteo-odonto-keratoprosthesis kan anvendes til visuel rehabilitering ved alvorlig sygdom i slutstadiet og er et aktivt område for igangværende forskning. Boston keratoprosthesis type I har vist sig at have mindre gunstige kliniske resultater sammenlignet med implantation af Boston keratoprosthesis type II i OCP.

1. 1,0 1,1 1 1,1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Arafat SN, Suelves AM, Spurr-Michaud S, et al. Neutrofil collagenase, gelatinase og myeloperoxidase i tårer fra patienter med Stevens-Johnson-syndrom og okulær cicatriciel pemfigoid. Ophthalmology. 2014;121(1):79-87.
2. 2.0 2.1 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 Ophthalmisk patologi og intraokulære tumorer. Kursus i grundlæggende og klinisk videnskab (BCSC). American Academy of Ophthalmology, 2014; pp54-56.
3. 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.08 3.09 3.09 3.10 3.10 3.11 3.12 3.13 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.23 3.24 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30 3.31 3.32 3.33 3.34 Udvendige sygdomme og hornhinde. Kursus i grundlæggende og klinisk videnskab (BCSC). American Academy of Ophthalmology, 2014; pp344-345.
4. Tyagi S, Bhol K, Natarajan K, Livir-Rallatos C, Foster CS, Ahmed AR. Ocular cicatricial pemphigoid antigen: Delvis sekvens og biokemisk karakterisering. Proc. Natl. Acad. Sci. 1996;93(25):14714-14719.
5. 5.0 5.1 5.1 5.2 5.3 Zakka LR, Reche P, Ahmed AR. MHC-klasse II-geners rolle i patogenesen af pemphigoid. Autoimmunity Reviews. 2011;(11):40-47.
6. 6,0 6,1 6,2 Bhol KC, Dans MJ, Simmons RK, et al. Autoantistofferne mod alfa 6 beta 4 integrin hos patienter, der er ramt af okulær cicatriciel pemphigoid, genkender overvejende epitoper inden for det store cytoplasmatiske domæne af humant beta 4. J Immunol. 2000 Sep 1;165(5):2824-9.
7. 7,0 7,1 7,2 Kumari S, Bhol KC, Simmons RK, et al. Identifikation af bindingssted(er) for okulært cicatricielt pemphigoid-antistof i humant beta4-integritin. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001 Feb;42(2):379-85.
8. 8.0 8.1 8.2 Ahmed AR, Foster S, Zaltas M, et al. Forbindelse mellem DQw7 (DQB1*0301) og ocular cicatricial pemphigoid. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1991;88(24):11579-11582.
9. 9.0 9.1 9.2 Yunis JJ, Mobini N, Yunis EJ, et al. Fælles større histokompatibilitetskompleks klasse II-markører i kliniske varianter af cicatriciel pemphigoid. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994;91:7747-7751.
10. 10.0 10.1 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 Heiligenhaus A, Schaller J, Mauss S, et al. Eosinofile granuleproteiner udtrykt i okulær cicatriciel pemphigoid. Br J Ophthalmol. 1998;82(3):312-317.
11. 11.0 11.1 11.1 11.2 11.3 Saw VPJ, Offiah I, Dart RJ, et al. Conjunctival Interleukin-13 Expression in Mucous Membrane Pemphigoid and Functional Effects of Interleukin-13 on Conjunctival Fibroblasts in Vitro. Am J Pathol. 2009;175 (6):2406-2415.
12. 12.00 12.01 12.01 12.02 12.03 12.04 12.05 12.06 12.06 12.07 12.08 12.08 12.09 12.09 12.10 12.10 12.11 12.12 12.13 12.14 12.15 DaCosta J. Ocular cicatricial pemphigoid masquerading as chronic conjunctivitis: a case report. Clinical Ophthalmology. 2012;6:2093-2095.
13. 13.0 13.1 Lambiase A, Micera A, Mantelli F, et al. T-helper 17-lymfocytter i okulær cicatriciel pemphigoid. Molecular Vision. 2009;15:1449-1455.
14. 14.0 14.1 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 Saw VPJ, Schmidt E, Offiah I, et al. Profibrotic Phenotype of Conjunctival Fibroblasts from Mucous Membrane Pemphigoid. Am J Pathol. 2011;178(1):187-197.
15. Creuzot-Garcher C, H-Xuan T, Bron AM, et al. Blodgruppe-relaterede antigener i okulær cicatriciel pemphigoid. Br J Ophthalmol. 2004;88:1247-1251.
16. 16.0 16.1 16.2 Chan MF, Sack R, Quigley DA, et al. Membrane Array Analysis of Tear Proteins in Ocular Cicatricial Pemphigoid (analyse af tåreproteiner i øjencikritisk pemphigoid). Optometry and vision science : official publication of the American Academy of Optometry. 2011;88(8):1005-1009.
17. 17.00 17.01 17.01 17.02 17.03 17.04 17.04 17.05 17.05 17.06 17.06 17.07 17.08 17.08 17.09 17.09 17.10 17.10 17.11 17.12 17.13 17.13 17.14 17.15 17.16 17.16 17.17 17.18 17.18 17.19 17.19 17.20 17.21 17.22 17.22 17.23 17.23 17.24 17.24 17.25 17.26 17.27 17.28 17.29 17.30 17.31 Xu H-H, Werth VP, Parisi E, Sollecito TP. Mucous Membrane Pemphigoid. Dental clinics of North America. 2013;57(4):611-630.
18. Chan, Roxanne. (1998). Ocular Cicatricial Pemphigoid. Volume III. Hentet fra: http://www.uveitis.org/docs/dm/ocular_cicatricial_pemphigoid.pdf
19. 19.0 19.1 Higgins GT, Allan RB, Allan RB, Hall R, Field EA, Kaye SB. Udvikling af okulær sygdom hos patienter med slimhindepemphigoid, der involverer den orale slimhinde. Br J Ophthalmol. 2006;90(8):964-967.
20. 20.00 20.01 20.01 20.02 20.03 20.04 20.04 20.05 20.05 20.06 20.06 20.07 20.08 20.08 20.09 20.09 20.10 20.10 20.11 20.12 20.13 20.14 Elder MJ, Bernauer W, Leonard J, Dart JK. Sygdomsprogression i okulær cikatriciel pemphigoid. Br J Ophthalmol. 1996;80(4):292-296.
21. 21.0 21.1 Williams GP, Radford C, Nightingale P, Dart JKG, Rauz S. Evaluering af tidlig og sen præsentation af patienter med ocular mucous membrane pemphigoid på to større tertiære henvisningshospitaler i Det Forenede Kongerige. Eye. 2011;25(9):1207-1218.
22. 22.00 22.01 22.02 22.03 22.04 22.04 22.05 22.06 22.06 22.07 22.08 22.08 22.09 22.09 22.10 22.10 22.11 22.12 22.13 22.13 22.14 22.15 22.16 22.17 22.18 22.18 22.19 22.19 22.20 22.21 22.22 22.22 22.23 22.23 22.24 22.24 22.25 22.26 22.27 22.28 22.29 Neff AG, Turner M, Mutasim DF. Behandlingsstrategier ved slimhindepemfigoid. Ther Clin Risk Manag. 2008;4(3):617-626.
23. Fern AI, Jay JL, Young H, MacKie R. Dapsonbehandling af den akutte inflammatoriske fase af okulær pemfigoid. Br J Ophthalmol. 1992;76(6):332-335.
24. 24.0 24.1 Elder MJ, Leonard J, Dart JK. Sulphapyridin – et nyt middel til behandling af okulær cicatriciel pemphigoid. Br J Ophthalmol. 1996;80(6):549-552.
25. Gangaputra S, Newcomb CW, Liesegang TL, et al. Methotrexate for Ocular Inflammatory Diseases. Ophthalmology. 2009;116(11):2188-98.e1.
26. 26.0 26.1 Elder MJ, Lightman S, Dart JK. Rolle af cyclophosphamid og højdosis steroid i okulær cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol. 1995;79(3):264-266.
27. 27.0 27.1 Pujari SS, Kempen JH, Newcomb CW, et al. Cyclophosphamid til behandling af øjenbetændelsessygdomme. Ophthalmology. 2010;117(2):356.
28. Sami N, Bhol KC, Ahmed AR. Behandling af oral pemphigoid med intravenøst immunoglobulin som monoterapi. Langtidsopfølgning: Indflydelse af behandlingen på antistoftiter mod humant α6-integritin. Clin Exp Immunol. 2002;129(3):533-540.
29. Elder MJ, Dart JK, Collin R. Inferior retractor plication surgery for lower lid entropion with trichiasis in ocular cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol. 1995;79(11):1003-1006.
30. Elder MJ, Bernauer W. Kryoterapi til behandling af trichiasis ved ocular cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol. 1994;78(10):769-771.
31. Gibbons A, Johnson TE, Wester ST, et al. Behandling af patienter med bekræftet og formodet slimhindepemphigoid, der gennemgår en entropionreparation. Am J Ophthalmol. 2015;159(5):846-852.
32. 32.0 32.1 Puranik CJ, Murthy SI, Taneja M, Sangwan VS. Resultater af kataraktoperation ved okulær cicatricial pemphigoid. Ocul Immunol Inflamm. 2013;21(6):449-54.
33. 33.0 33.1 Geerling G, Dart JK. Håndtering og resultat af kataraktoperation ved okulær cikatriciel pemphigoid. Graefes Arch Clin Exp Exp Ophthalmol. 2000;238(2):112-8.
34. Miserocchi E1, Baltatzis S, Roque MR, et al. Effekten af behandlingen og dens relaterede bivirkninger hos patienter med alvorlig okulær cicatriciel pemphigoid. Ophthalmology. 2002;109(1):111-8.
35. Kaushik P, Ghate K, Nourkeyhani H, et al. Ren okulær slimhindepemphigoid hos en patient med axial spondyloarthritis (HLA-B27-positiv). Rheumatology. 2013;52:2097-2099.
36. Sotozono C, Inatomi T, Nakamura T, et al. Kultiveret oral slimhindeepitheltransplantation for persisterende epitheldefekt i alvorlige øjenoverfladesygdomme med akut inflammatorisk aktivitet. Acta Ophthalmologica. 2014;92(6):e447-e45.
37. Palioura S, Kim B, Dohlman CH, et al. Boston Keratoprosthesis Type I in Mucous Membrane Pemphigoid (Boston Keratoprosthesis Type I in Mucous Membrane Pemphigoid). Cornea. 2013;32:956-961.