– Overvej at ordinere monofasiske piller som førstevalg til kvinder, der starter med orale præventionsmidler (OC), da der ikke er nogen fordel ved at bruge multifasiske formuleringer, og da der er et større antal undersøgelser, der viser sikkerheden og virkningen af monofasiske piller.
– Undgå at ordinere OC’er med østrogen – selv med ultra-lavt østrogen – til kvinder med høj risiko for venøs tromboembolisme, da der ikke er nogen undersøgelser, der viser forskelle i lavt (25-35 mcg) ethinylestradiol vs. formuleringer med ultra-lav dosis (10 mcg).
Anbefalingsstyrke (SOR)
– Patientorienteret evidens af god kvalitet
– Inkonsistent eller patientorienteret evidens af begrænset kvalitet
– Konsensus, sædvanlig praksis, udtalelse, sygdomsorienteret evidens, caseserier
For en rask kvinde, der er interesseret i prævention, er der flere orale præventionsformuleringer (OC) på markedet, som man kan vælge imellem. Men er der nogen væsentlige forskelle i deres effektivitet eller sikkerhedsprofiler, der gør én formulering overlegen?
Sammenlignende forsøg med OC’er har forsøgt at besvare disse spørgsmål ved at evaluere formuleringer, der indeholder de syntetiske komponenter: ethinylestradiol, norethindron, levonorgestrel, desogestrel, norgestimate, gestodene og drospirenon.
Der er desværre metodemæssige svagheder ved mange af de undersøgelser, der har evalueret OC’er, hvilket gør deres kliniske betydning forvirrende. Kun få randomiserede kontrollerede forsøg (RCT’er) har været dobbeltblindede eller har haft en effekt til at finde sjældne resultater som graviditet eller bivirkninger. Forsøg er sjældent reproduceret af andre forskere, og mange er blevet finansieret af medicinalvirksomheder med interessekonflikter. På trods af disse mangler er det muligt at uddrage værdifulde data fra eksisterende undersøgelser.
Med dette in mente er vores formål her at gennemgå, om der er væsentlige forskelle i effektivitet, cykluskontrol (blødning), bivirkninger eller tilfredshed, som kan hjælpe læger og patienter med at vælge den rette formulering.
Sammenligning af OC-effektivitet
OC-effektivitet bestemmes af de iboende egenskaber til at forhindre ægløsning, befrugtning og/eller implantation, når formuleringen anvendes korrekt.1,2 og under typisk inkonsekvent brug i befolkningen (dvs. overholdelse).3 Effektiviteten måles også ved, om metoden afbrydes, og der opstår et hul i præventionen, som gør det muligt at opnå graviditet.
Der er ingen dokumentation for, at nogen kombineret eller progesteron-eksklusiv hormonel formulering i sagens natur er bedre til at forhindre ægløsning, befrugtning eller implantation. (For mere om kombinerede OC’er, se “Et nærmere kig på kombinerede OC’er” på side E3.) Teoretisk set kan gestagener med længere halveringstider være mere effektive til at forhindre ægløsning, hvis en pille ikke tages på samme tidspunkt hver dag, og piller med forlænget cyklus giver en mere kontinuerlig undertrykkelse af ægløsning. Men ingen undersøgelser har fundet, at nogen formulering er mere effektiv.
Et Cochrane-review4 fra 2004 sammenlignede gestagener i OC’er ved at undersøge 22 forskellige forsøg med forskellige undersøgelsesprotokoller. Gennemgangen viste, at der var en lavere rate af afbrydelser hos patienter, der tog OC’er med andengenerationsgestagener sammenlignet med førstegenerationsgestagener (relativ risiko = 0,79; 95 % Forlænget cyklus OC’er har en større risiko for gennembrudsblødning, hvilket kan mindske tilslutningen og øge afbrydelsen og dermed øge risikoen for graviditet. konfidensinterval 0,61-0,91), og en endnu lavere rate af afbrydelser med tredjegenerations OC’er. Desuden var cykluskontrollen bedre med anden generation af progestin-OC’er sammenlignet med første generation af progestin-OC’er. Raterne for effektivitet, cykluskontrol og bivirkninger var ens mellem drospirenon og desogestrel. I gennemgangen blev det konkluderet, at anden- og tredjegenerations gestagener er at foretrække frem for førstegenerations gestagener i kombinerede OC’er4 , selv om evidensen ikke er stærk.
Hvad med generiske præparater? For at blive betragtet som et FDA-godkendt bioækvivalent generisk lægemiddel i forhold til en mærkevareformulering skal farmakokinetiske undersøgelser vise, at et produkt giver tilsvarende serumniveauer. Der er ingen undersøgelser, der evaluerer forskelle i effektiviteten af generiske vs. mærkevaremærkede OC’er. Generiske lægemidler koster typisk ca. 50 % mindre end mærkevare-OC’er.5 Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada støtter generiske formuleringer, der “giver flere valgmuligheder og billigere muligheder. “6
Hvad er forskellene mellem mulighederne?
Mens OC’er generelt har ry for at forårsage bivirkninger, er der, når de sammenlignes med placebo, ikke konstateret væsentlige fund i hyppigheden af hovedpine, kvalme, opkastning, brystsmerter eller vægtøgning.7,8 Når det er tilfældet, er det usandsynligt, at der er forskelle mellem formuleringerne.
Ultra lavt østrogen. Østrogen i OC’er er blevet reduceret til 10 til 35 mcg for at minimere bivirkninger og uønskede hændelser, men forbliver dog på et niveau, der er tilstrækkeligt til at give kontrol over menstruationscyklus med minimal gennembrudsblødning. Fordelene ved produkter med ultra-lavt østrogenindhold på 10 mcg omfatter reduktion af østrogen, bivirkninger9 , men ulempen omfatter gennembrudsblødning, hvilket kan have en negativ indflydelse på adhærens.10 I et dobbeltblindet RCT med 649 kvinder, hvor man sammenlignede OC’er med gestodene 75 mcg og enten 20 mcg eller 30 mcg ethinylestradiol (EE), opstod der mere intermenstruel gennembrudsblødning i 20 mcg-gruppen (P<0,05). Denne forskel var ikke tilstrækkelig til at forårsage en øget afbrydelsesfrekvens i 20-mcg EE-gruppen.11