En lang række værts-, infektiøse, allergiske og miljømæssige faktorer bidrager til udviklingen af OM.

Værtsfaktorer

Immunsystem

Det umodne immunsystem hos spædbørn eller det nedsatte immunsystem hos patienter med medfødte immundefekter, HIV-infektion eller diabetes kan være involveret i udviklingen af OM. OM er en smitsom sygdom, der trives i et miljø med nedsat immunforsvar. Samspillet mellem patogener og værtens immunforsvar spiller en rolle i sygdomsforløbet.

Patel et al fandt højere interleukin (IL)-6-niveauer hos patienter med OM, som også havde influenza- og adenovirale infektioner, mens IL-1β-niveauerne var højere hos patienter, der udviklede OM efter URI. I en anden undersøgelse fandt Skovbjerg et al., at mellemøreeffusioner med dyrkbare patogene bakterier var forbundet med højere niveauer af IL-1β, IL-8 og IL-10 end sterile effusioner.

Familiær (genetisk) prædisponering

Og selv om familiær klynge af OM er blevet påvist i undersøgelser, der har undersøgt genetiske associationer af OM, har det været vanskeligt at adskille genetiske faktorer fra miljømæssige påvirkninger. Der er ikke blevet knyttet nogen specifikke gener til modtagelighed for OM. Som med de fleste sygdomsprocesser spiller virkninger af miljømæssige eksponeringer på genetisk ekspression sandsynligvis en vigtig rolle i OM-patogenese.

Mukiner

Mukinernes rolle i OME er blevet beskrevet. Muciner er ansvarlige for de gel-lignende egenskaber i slimsekretionerne. Mellemøret mucin-genekspressionen er unik sammenlignet med nasopharynx. Abnormiteter i dette genudtryk, især opregulering af MUC5B i øret, kan have en dominerende rolle i OME.

Anatomisk abnormitet

Børn med anatomiske abnormiteter i ganen og den tilknyttede muskulatur, især tensor veli palantini, udviser markant ETD og har højere risiko for OM. Specifikke anomalier, der korrelerer med høj prævalens af OM, omfatter ganespalte, Crouzons syndrom eller Apert syndrom, Downs syndrom og Treacher Collins syndrom.

Fysiologisk dysfunktion

Abnormiteter i den fysiologiske funktion af ET-slimhinden, herunder ciliær dysfunktion og ødem, øger risikoen for bakteriel invasion af mellemøret og deraf følgende OME. Børn med cochlearimplantater har en høj forekomst af OM, især kronisk OM og kolesteatomdannelse. En undersøgelse beskrev en sammenhæng mellem laryngopharyngeal refluks og kronisk OM (COM); forfatterne konkluderede, at refluksundersøgelse bør udføres som en del af COM-undersøgelser, og at hvis refluks bekræftes, bør der iværksættes refluksbehandling ud over behandling af den primære sygdom.

Andre værtsfaktorer

Vitamin A-mangel er forbundet med pædiatriske øvre luftvejsinfektioner og AOM.

Fedme er blevet forbundet med en øget forekomst af OM, selv om den årsagsskabende faktor er ukendt. Spekulationer omfatter ændring af den intrinsiske cytokinprofil, øget gastroøsofageal refluks med ændringer i den orale flora og/eller fedtophobning; alle disse faktorer er blevet forbundet med en øget forekomst af OM. Omvendt kan OM øge risikoen for fedme ved at ændre smagsløgene.

Infektiøse faktorer

Bakterielle patogener

Det mest almindelige bakterielle patogen i AOM er Streptococcus pneumoniae, efterfulgt af ikke-typbar Haemophilus influenzae og Moraxella (Branhamella) catarrhalis. Disse tre organismer er ansvarlige for mere end 95 % af alle AOM-tilfælde med en bakteriel ætiologi.

I spædbørn under 6 uger spiller gramnegative bakterier (f.eks. Escherichia coli, Klebsiella-arter og Pseudomonas aeruginosa) en langt større rolle i AOM, idet de er årsag til 20 % af tilfældene. S pneumoniae og H influenzae er også de mest almindelige patogener i denne aldersgruppe. Nogle undersøgelser fandt også Staphylococcus aureus som patogen i denne aldersgruppe, men senere undersøgelser foreslog, at floraen hos disse småbørn kan være den samme som ved sædvanlig AOM hos børn over 6 uger.

Mange eksperter havde foreslået, at MEE i forbindelse med OME var steril, fordi kulturer af mellemørevæske opnået ved tympanocentesis ofte ikke dyrkede bakterier. Denne opfattelse er ved at ændre sig, da nyere undersøgelser viser 30-50 % forekomst af positive resultater af bakteriekulturer i mellemøret hos patienter med kronisk MEE. I disse kulturer vokser en bred vifte af aerobe og anaerobe bakterier, hvoraf S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis og streptokokker af gruppe A er de mest almindelige.

M catarrhalis-induceret AOM adskiller sig fra AOM forårsaget af andre bakterielle patogener på flere måder. Den er karakteriseret ved en højere andel af blandede infektioner, yngre alder på diagnosetidspunktet, lavere risiko for spontan perforation af trommehinden og fravær af mastoiditis.

Yderligere beviser for tilstedeværelsen af bakterier i MEE hos patienter med OME blev tilvejebragt ved undersøgelser, der anvendte polymerasekædereaktionsassay (PCR) til påvisning af bakterie-DNA i MEE-prøver, der blev bestemt til at være sterile med standard bakteriekulturteknikker. I en sådan undersøgelse, hvor der blev anvendt PCR-assay, havde 77,3 % af MEE-prøverne positive resultater for en eller flere almindelige AOM-patogener (f.eks. S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis).

I kronisk suppurativ OM omfatter de hyppigst isolerede organismer P aeruginosa, S aureus, Corynebacterium species og Klebsiella pneumoniae. Et ubesvaret spørgsmål er, om disse patogener invaderer mellemøret fra nasopharynx via ET (som de bakterier, der er ansvarlige for AOM), eller om de trænger ind gennem det perforerede TM eller en TT fra EAC.

Den rolle, som Helicobacter pylori spiller hos børn med OME, er blevet mere og mere anerkendt. Bevis for, at dette agens kan være ansvarlig for OME, kommer fra dets isolering fra mellemøre- og tonsillær- og adenoidvæv hos patienter med OME.

Alloiococcus otitidis er en art af grampositiv bakterie, der er blevet opdaget som et patogen, der er forbundet med OME. Denne organisme er den hyppigste bakterie i AOM, såvel som i OME. Den er også blevet påvist hos patienter, der er blevet behandlet med antibiotika, f.eks. beta-lactamer eller erythromycin, hvilket tyder på, at disse midler måske ikke er tilstrækkeligt effektive til at fjerne denne organisme. Der er behov for yderligere undersøgelser for at afsløre organismens kliniske rolle i OM.

Virale patogener

Da akut viral URI er en fremtrædende risikofaktor for udvikling af AOM, har de fleste undersøgere mistænkt en rolle for respiratoriske virus i AOM-patogenese.

Flere undersøgelser har underbygget denne mistanke ved at vise, hvordan visse respiratoriske vira kan forårsage inflammatoriske ændringer i luftvejsslimhinden, der fører til ETD, øget bakteriekolonisering og adhærens og i sidste ende AOM. Undersøgelser har også vist, at virus kan ændre værtens immunrespons på AOM og derved bidrage til langvarig produktion af mellemørevæske og udvikling af kronisk OME.

De virus, der oftest forbindes med AOM, er respiratorisk syncytialvirus (RSV), influenzavirus, parainfluenzavirus, rhinovirus og adenovirus. Infektion med humant parechovirus 1 (HPeV1) er forbundet med OM og hoste hos pædiatriske patienter. OM udviklede sig i 50 % af de 3-måneders opfølgningsperioder, der gav tegn på HPeV1-infektion, men kun i 14 % af de HPeV1-negative perioder; i tilbagevendende OM var prøverne af mellemørevæske positive for HPeV i 15 % af episoderne.

Faktorer relateret til allergier

Sammenhængen mellem allergier og OM er fortsat uklar. Hos børn under 4 år er immunsystemet stadig under udvikling, og det er usandsynligt, at allergier spiller en rolle i forbindelse med tilbagevendende AOM i denne aldersgruppe. Selv om meget tyder på, at allergier bidrager til patogenesen af OM hos ældre børn, er der omfattende dokumentation, der modbeviser allergiers rolle i ætiologien af mellemørebetændelse.

Det følgende er en kort liste over beviser for og imod allergiens ætiologiske rolle i forbindelse med OM:

• Mange patienter med OM har samtidig allergisk luftvejssygdom (f.eks. allergisk rhinitis, astma)
• Mange patienter med OM har positive resultater på hudtest eller radioallergosorbent test (RAST)
• Selv om mastceller findes i mellemøreslimhinden, er der viser de fleste undersøgelser ikke signifikante niveauer af immunoglobulin E (IgE) eller eosinofile i MEE hos patienter med OM
• OM er mest almindelig om vinteren og det tidlige forår, men de fleste større allergener (f.eks. træ- og græspollen) er på sit højeste i det sene forår og tidlige efterår
• De fleste patienter med samtidig OM og allergi viser ingen markant forbedring af mellemørebetændelse ved aggressiv allergihåndtering, på trods af markante forbedringer af nasale og andre allergirelaterede symptomer

Miljøfaktorer

Spædbørns ernæringsmetoder

Mange undersøgelser rapporterer, at amning beskytter spædbørn mod OM. De bedste af disse undersøgelser viser, at denne fordel kun er tydelig hos børn, der udelukkende ammes i de første 3-6 måneder af deres liv. Amning af denne varighed reducerer forekomsten af OM med 13 %. De beskyttende virkninger af amning i de første 3-6 måneder fortsætter i 4-12 måneder, efter at amningen er ophørt, muligvis fordi en forsinkelse af den første OM-episode reducerer tilbagefaldet af OM hos disse børn.

Passiv røgpåvirkning

Mange undersøgelser har vist en direkte sammenhæng mellem passiv røgpåvirkning og risiko for mellemørebetændelse. En systematisk gennemgang af 45 publikationer, der omhandler OM og forældrenes rygning, viste samlede odds ratioer på 1,48 (95 % konfidensinterval , 1,08-2,04) for tilbagevendende OM, 1,38 (95 % CI, 1,23-1,55) for MEE og 1,3 (95 % CI, 1,3-1,6) for AOM.

Tilstedeværelse i gruppedaginstitutioner

Daginstitutioner skaber tæt kontakt mellem mange børn, hvilket øger risikoen for luftvejsinfektion, nasopharyngeal kolonisering med patogene mikrober og OM.

Mange forskere har brugt metaanalyse til at bekræfte, at eksponering for andre små børn (herunder søskende) i gruppedaginstitutioner er en væsentlig risikofaktor for OM. En metaanalyse rapporterede, at pasning uden for hjemmet gav en 2,5-dobbelt risiko for OM. Andre kritiske gennemgange af undersøgelser af OM og gruppebørnepasning viser forhøjede odds ratio’er på 1,6-4,0:1 for pasning i et center i forhold til pasning i hjemmet.

Børn, der går i daginstitutioner, får ofte antibakterielt resistente organismer i deres nasopharynx, hvilket fører til AOM, der kan være refraktær over for antibakteriel behandling. American Academy of Pediatrics (AAP) og American Academy of Family Physicians (AAFP) retningslinjer anbefaler højdosis amoxicillin-clavulanat som det foretrukne antibiotikum til behandling af AOM hos børn, der går i daginstitution.

Socioøkonomisk status

Socioøkonomisk status omfatter mange uafhængige faktorer, der påvirker både risikoen for OM og sandsynligheden for, at OM bliver diagnosticeret.

Generelt giver lavere socioøkonomisk status en højere risiko for miljømæssig eksponering for forældrenes rygning, flaskefodring, overfyldte gruppedaginstitutioner, overfyldte boligforhold samt virus og bakterielle patogener. Sammenlignet med børn fra familier med middelindkomst og højindkomst benytter børn fra lavere socioøkonomiske grupper sjældnere sundhedsvæsenets ressourcer, hvilket mindsker sandsynligheden for, at OM-tilfælde bliver diagnosticeret.