Patofysiologien ved hjertesvigt indebærer ændringer i :

Hjertedysfunktion fremskynder ændringer i karfunktion, blodvolumen og neurohumoral status. Disse ændringer tjener som kompensationsmekanismer for at hjælpe med at opretholde hjertets output (primært via Frank-Starling-mekanismen) og det arterielle blodtryk (via systemisk vasokonstriktion). Disse kompenserende ændringer kan imidlertid over måneder og år forværre hjertefunktionen. Derfor omfatter nogle af de mest effektive behandlinger af kronisk hjertesvigt modulering af ikke-kardiale faktorer såsom arterielt og venøst tryk ved at give vasodilaterende og diuretiske lægemidler.

Kardiel funktion

Overordnet, medfører de ændringer i hjertefunktionen, der er forbundet med hjertesvigt, et fald i hjertemængden. Dette skyldes et fald i slagvolumen, som skyldes systolisk dysfunktion, diastolisk dysfunktion eller en kombination af de to. Kort fortalt skyldes systolisk dysfunktion et tab af intrinsisk inotropi (kontraktilitet), som kan skyldes ændringer i de signaltransduktionsmekanismer, der er ansvarlige for regulering af inotropi. Systolisk dysfunktion kan også skyldes tab af levedygtig, kontraherende muskel, som det sker efter akut myokardieinfarkt. Diastolisk dysfunktion henviser til ventriklens diastoliske egenskaber og opstår, når ventriklen bliver mindre eftergivelig (dvs. “stivere”), hvilket forringer ventriklens fyldning. Reduceret fyldning af ventriklen resulterer i mindre udstødning af blod. Både systolisk og diastolisk dysfunktion resulterer i et højere ventrikulært endediastolisk tryk, som fungerer som en kompenserende mekanisme ved at udnytte Frank-Starling-mekanismen til at øge slagvolumenet. Ved nogle typer hjertesvigt (f.eks. dilateret kardiomyopati) udvider ventriklen sig anatomisk, hvilket bidrager til at normalisere preload-trykkene ved at imødekomme stigningen i det fyldte volumen.

Terapeutiske interventioner til forbedring af hjertefunktionen ved hjertesvigt omfatter brug af kardiostimulerende lægemidler (f.eks, beta-agonister og digitalis), der stimulerer hjertefrekvens og kontraktilitet, og vasodilaterende lægemidler, der reducerer den ventrikulære efterlast og dermed øger slagvolumen.

Neurohumoral status

Neurohumorale reaktioner forekommer under hjertesvigt. Disse omfatter aktivering af sympatiske nerver og renin-angiotensinsystemet samt øget frigivelse af antidiuretisk hormon (vasopressin) og atrialt natriuretisk peptid. Nettoeffekten af disse neurohumorale reaktioner er at producere arteriel vasokonstriktion (for at hjælpe med at opretholde det arterielle tryk), venøs konstriktion (for at øge det venøse tryk) og øget blodvolumen for at øge den ventrikulære fyldning. Generelt kan disse neurohumorale reaktioner betragtes som kompensationsmekanismer, men de kan også forværre hjertesvigt ved at øge den ventrikulære efterlast (som trykker slagvolumenet ned) og øge forlasten til et punkt, hvor der opstår pulmonal eller systemisk overbelastning og ødemer. Derfor er det vigtigt at forstå patofysiologien ved hjertesvigt, fordi den tjener som begrundelse for terapeutisk indgriben.

Der er også tegn på, at andre faktorer som nitrogenoxid og endothelin (som begge er forhøjede ved hjertesvigt) kan spille en rolle i patogenesen for hjertesvigt.

Nogle lægemiddelbehandlinger for hjertesvigt indebærer en dæmpning af de neurohumorale ændringer. For eksempel har visse betablokkere vist sig at give betydelige fordele på lang sigt, sandsynligvis fordi de blokerer virkningerne af overdreven sympatikusaktivering på hjertet. Angiotensin-konverterende enzymhæmmere, angiotensinreceptorblokkere og aldosteronreceptorantagonister anvendes almindeligvis til behandling af hjertesvigt ved at hæmme virkningerne af renin-angiotensin-aldosteronsystemet.

Systemisk vaskulær funktion

For at kompensere for nedsat hjertemængde under hjertesvigt forsøger feedbackmekanismer i kroppen at opretholde et normalt arterielt tryk ved at indsnævre arterielle modstandskar gennem aktivering af det sympatiske adrenerge nervesystem, hvorved den systemiske vaskulære modstand øges. Venerne indsnævres også for at forhøje det venøse tryk. Arterielle baroreceptorer er vigtige komponenter i dette feedbacksystem, især i forbindelse med akut hjertesvigt. Humoral aktivering, især renin-angiotensinsystemet og antidiuretisk hormon (vasopressin), bidrager også til systemisk vasokonstriktion.

Højere sympatisk aktivitet og øget cirkulerende angiotensin II og øget vasopressin bidrager til en stigning i den systemiske vaskulære modstand. Lægemidler, der blokerer nogle af disse mekanismer, såsom angiotensin-konverterende enzymhæmmere, angiotensinreceptorblokkere, forbedrer det ventrikulære slagvolumen ved at reducere efterbelastningen på ventriklen. Vasodilaterende lægemidler som hydralazin og natriumnitroprussid anvendes også til at reducere efterbelastningen af ventriklen og dermed forbedre hjertevolumen.

Blodvolumen

I hjertesvigt sker der en kompenserende stigning i blodvolumen, som tjener til at øge ventrikulær forbelastning og dermed forbedre slagvolumen ved hjælp af Frank-Starling-mekanismen. Blodvolumen øges af en række faktorer. Nedsat nyreperfusion resulterer i nedsat urinproduktion og væskeretention. Endvidere stimulerer en kombination af nedsat nyreperfusion og sympatisk aktivering af nyrerne frigivelsen af renin, hvorved renin-angiotensinsystemet aktiveres. Dette øger på sin side aldosteronsekretionen. Der sker også en stigning i cirkulerende arginininvasopressin (antidiuretisk hormon), som bidrager til renal tilbageholdelse af vand. Det endelige resultat af humoral aktivering er en stigning i den renale reabsorption af natrium og vand. Den deraf følgende stigning i blodvolumen bidrager til at opretholde cardiac output; det øgede volumen kan imidlertid være skadeligt, fordi det øger det venøse tryk, hvilket kan føre til lunge- og systemisk ødem. Når der opstår ødem i lungerne, kan det resultere i anstrengelsesdyspnø (åndenød under anstrengelse). Derfor behandles de fleste patienter med hjertesvigt med diuretika for at reducere blodvolumen og venetryk for at mindske ødemer.

Integration af kardiale og vaskulære ændringer

Som beskrevet ovenfor fører både systolisk og diastolisk hjertesvigt til ændringer i den systemiske vaskulære modstand, blodvolumen og venetryk. Disse ændringer kan undersøges grafisk ved hjælp af kardiale og vaskulære funktionskurver som vist til højre. Faldet i hjertets ydeevne medfører et nedadgående skift i hældningen af hjertefunktionskurven. Dette alene ville føre til en stigning i det højre atriale eller det centrale venøse tryk (punkt B) samt et stort fald i hjertets output. Stigningen i blodvolumen og venokonstriktion (nedsat venøs compliance) forårsager et parallelt skift til højre på den systemiske vaskulære funktionskurve (punkt C). Da den systemiske vaskulære modstand også stiger, forskydes hældningen af den vaskulære funktionskurve nedad (punkt D). Disse ændringer i den vaskulære funktion kombineret med det nedadgående skift i hjertefunktionskurven resulterer i en stor stigning i det højre atriale eller centralvenøse tryk (punkt D), hvilket bidrager til delvist at opveje det store fald i hjertets output, der ville forekomme, hvis der ikke var nogen systemiske vaskulære reaktioner (punkt B). De systemiske reaktioner (vaskulær indsnævring og øget blodvolumen) hjælper derfor med at kompensere for tabet af hjertets ydeevne; disse kompenserende reaktioner medfører imidlertid en stor stigning i det venøse tryk, som kan føre til ødem. Desuden øger stigningen i den systemiske vaskulære modstand efterbelastningen af venstre ventrikel, hvilket yderligere kan nedsætte dens ydelse.

Revideret 30/06/2015