Introduktion

Pectoralis major-seneruptur er en sjælden skulderskade, der oftest ses hos vægtløftere. Denne skade ses mere regelmæssigt på grund af den øgede vægt på sund livsstil.

Klinisk relevant anatomi

Pectoralis major-musklen er en meget kraftig skuldermuskel under sin funktion – som skulderadduktor, intern rotator og flexor af humerus. Pectoralis majors oprindelse omfatter clavicula, sternum, ribben og den ydre oblique fascia samt brusk fra de første seks ribben. pectoralis-senens indsætning på humerus sker ved, at musklen vrider sig om sig selv, således at de nederste fibre i senen indsætter sig på det højeste sted på humerus. wolfe et al. har tidligere påvist, at denne indsætning resulterer i en betydelig spænding i den inferiore del af pectoralis-musklen og prædisponerer denne del til ruptur, når den strækkes og belastes. Wolfe og kolleger målte ekskursionen af individuelle pectoralis-muskelfibre på syv forskellige punkter langs oprindelsen ved hjælp af fine tråde forbundet til humerusindsatsen og til måleinstrumenter. inderste fibre af pectoralis major-musklen forlænges uforholdsmæssigt meget i løbet af de sidste 30 grader af humerusudstrækning. Denne fastgørelsesarrangement kan resultere i, at delvise bristninger er langt mere almindelige end fuldstændige rupturer.

Læsionsmekanisme

Selv om pectoralis-sene-rupturer oftest ses ved vægtløftning, er der også rapporteret om rupturer ved mange andre sportsaktiviteter som f.eks. boksning, fodbold, rodeo, vandski og brydning.Disse skader har tendens til at forekomme hyppigere hos patienter i deres andet til fjerde årti.Til dato er denne ruptur en helt mandsdomineret idrætsskade med ikke engang en enkelt casestudierapport om skade hos den kvindelige idrætsbefolkning.

Klinisk præsentation

Diagnosen pectoralisruptur er generelt ikke undvigende. Patienterne angiver ofte en historie om, at de har udført et maksimalt løft eller en maksimal anstrengelse og har følt noget i skulderen give efter eller rive; samtidig er skaden ofte ledsaget af et hørbart “snap” eller “pop”. Der følger en let hævelse og ofte økokymose. Der kan ses blå mærker på den forreste laterale brystvæg eller i den proximale arm. Smerten er generelt ikke intens. Fysisk undersøgelse afslører et tab af den forreste aksil-laryfold og normal pectoralis-kontur. Når man beder patienterne om at presse hænderne sammen i en “bønnestilling” og fremkalde en isometrisk kontraktion, kan man se asymmetri på brystvæggen. Denne asymmetri kan let bekræftes ved at se efter brystvortens mediale bevægelse på brystvæggen. ofte findes der en tydelig deformitet eller hulhed, hvor pectoralismusklen bevæger sig medial. Styrketabet er især bemærkelsesværdigt i forbindelse med intern rotation af armen, når den testes ved neutral position. Det traditionelle klassifikationssystem inddeler pectoralis major-rupturer i tre hovedkategorier, der spænder fra en kontusion til en delvis eller fuldstændig rift. Komplette revner er yderligere opdelt efter anatomisk placering, hvad enten det drejer sig om muskeloprindelse, muskelmave, muskulotendinøs overgang eller seneindsats.

Diagnostiske procedurer

• Radiografi
• Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) kan være særlig nyttig, hvor der er mistanke om en delvis bristning

Behandling/interventioner

Konservativ behandling

Historisk set har man anbefalet ikke-operativ behandling til ældre eller stillesiddende personer eller til personer med ufuldstændige bristninger. Wolfe et al har rapporteret om op til 26 % tab af peak torque og et arbejdsunderskud på 39,9 % i skulderadduktion ved ikke-reparerede rupturer. Desuden har talrige undersøgelser vist, at kirurgisk behandling af komplette pectoralis-sene-rupturer har en klar fordel med hensyn til øget styrke i forhold til ikke-operativ behandling, især hos idrætsudøvere.

Postoperativ rehabilitering

Da der ikke er publiceret nogen undersøgelser, der diskuterer pectoralis major senereparationens belastningsegenskaber, er det ikke fuldt forstået, hvor meget stress dette væv kan tåle før ruptur eller kompromittering hos den postoperative patient.Derfor er tidsrammer for blødt vævs heling efter postoperativ rehabilitering efter pectoralis senereparation baseret på klinisk indtryk og empirisk evidens ved behandling af disse atleter. Derudover kan der gøres nogle generelle antagelser baseret på tidligere litteratur vedrørende blødt vævshelbredelse af andre almindelige reparationer af senerupturer, herunder rotatormanchetten og akillessenen.

Som med de fleste postoperative genoptræningsforløb omfatter de endelige mål efter pectoralis major-reparation:

1. opretholdelse af det reparerede blødt vævs strukturelle integritet;
2. gradvis genoprettelse af fuld funktionel bevægelighed (ROM);
3. genoprettelse eller forbedring af fuld dynamisk muskelkontrol og stabilitet;
4. tilbagevenden til fuld ubegrænset aktivitet i de øvre ekstremiteter, herunder aktiviteter i den daglige tilværelse og rekreation og sportslige atletiske bestræbelser.

Det endelige mål er at bringe patienten tilbage til sit foretrukne aktivitetsniveau så hurtigt og sikkert som muligt.

Immediat postoperativ fase (0-2 uger)

• Beskytte helende repareret væv
• Mindske smerter og inflammation
• Etablere begrænset ROM
Øvelser
• Ingen træning før slutningen af 2. uge
Slynge
• Slynge immobilisering i 2 uger
• Passiv hvile i hele 2 uger
• Gør det muligt for blødt vævs heling at begynde uafbrudt
• Gør det muligt for det akutte inflammatoriske respons at forløbe normalt

Intermediate Post-operative fase (3-6 uger)

Mål
• Graduelt øge ROM
• Fremme heling af repareret væv
• Fremme muskulær atrofi
Vejke 2
• Slynge immobilisering indtil 3. uge
• Begynd passiv ROM
• Ekstern rotation til begyndelsen 2. uge stigende 5 grader pr. uge
• Fremadrettet fleksion til 45 grader
• Anstigende 5-10 grader pr. uge
Uge3
• Aftagning af slynge immobiliserer – uge 3
• Fortsætter passiv ROM
• Begynder abduktion til 30 grader Stigende 5 grader pr. uge B
• Begynd på blid isometri til skulder/arm UDEN pectoralis major
• Scapulære isometriske øvelser
Endt af uge 5
• Begynd på blid submaksimal isometri til skulder, albue, hånd, og håndled
• Aktive scapulære isotoniske øvelser
• Passiv ROM
• Fleksion til 75 grader
• Abduktion til 35 grader
• Ekstern rotation ved 0 graders abduktion til 15 grader

Sidste styrketræningsfase (6-12 uger)

Mål
• Opretholde fuld ROM
• Fremme heling af blødt væv
• Graduelt øge muskelstyrken og udholdenhed
Uge6
• Fortsæt passiv ROM til fuld
• Fortsæt blid submaksimal isometrisk træning, der skrider frem til isotonics
• Begynd submaksimal isometri til pectoralis major i en forkortet position, der udvikler sig til neutral muskelsene-længde
• Undgå isometri i fuld strakt position
Vejke8
• Graduelt øge muskelstyrke og udholdenhed
• Upper body ergometer
• Progressive resistive øvelser (isotoniske maskiner)
• Therabandøvelser PNF diagonale mønstre med manuel modstand
• Måtte anvende teknikker til at ændre incisionsfortykkelse
• Teknikker til mobilisering af arvæv
• Ultrasound til at blødgøre arvæv
Vejke 12
• Fuld ROM af skulderen
• Skulderfleksion til 180 grader
• Skulderabduktion til 180 grader
• Skulderudadrotation til 105 grader
• Skulderindadrotation til 65 grader
• Fortsat styrkeøvelser
• Isotoniske øvelser med håndvægte
• Smidig 2-håndholdte submaksimale plyometriske øvelser
• Brystpasning Side-til-side kast
• BodyBlade Flexbar
• Total armstyrkelse

Avanceret styrketræningsfase (12-16+ uger)

Mål
• Fuld ROM og fleksibilitet
• Opnå øget muskelstyrke,kraft og udholdenhed
• Graduelt indføre sportsaktiviteter
Øvelser
• Fortsætte med at udvikle funktionelle aktiviteter i hele den øvre ekstremitet
• Undgå bænkpresbevægelse med mere end 50 % af tidligere 1 repetition max (RM)
• Graduelt arbejde op til 50 % af 1 RM i løbet af den næste måned
• Bliv på 50 % af tidligere 1 RM indtil 6 måneder efteroperativ, derefter langsomt op til fuld styrke efter 6 måneders tidsramme
Nøgler
• Hast ikke ROM
• Hast ikke styrkelse
• Normalisér artrokinematik
• Udnyt den samlede armforstærkning

Ressourcer

1. 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.3 1.4 1.4 1.5 1.5 1.6 1.7 1.8 Manske RC,Prohaska D. Pectoralis major tendon repair post kirurgisk rehabilitering. N Am J Sports Phys Ther 2007; 2(1): 22-33.
2. 2,0 2,1 Wolfe SW, Wickiewicz TL, Cavanaugh JT. Rupturer af den store pectoralismuskel, en anatomisk og klinisk analyse. Am J Sports Med 1992;20:587-593.
3. Tietjen R. Lukkede skader på den store pectoralismuskel. J Trauma 1989;20:262-4.
4. Butt U, Funk L, Mehta SS,Monga P. J Shoulder Elbow Surg 2015 Apr;24(4):655-62.