Perkutan drænage

Perkutan drænage under antibiotisk dække er meget udbredt (Saini et al, 1983); Flancbaum et al., 1990; Stabile et al., 1990; Minson, 1991; Goletti et al., 1993; Schecter et al., 1994; Belair et al., 1998; Cinat et al., 2002; Jaffe et al., 2004; Kato et al., 2005). De traditionelle kontraindikationer for perkutan drænage omfatter mere end en enkelt absceshule bækkenabsces, en kilde til fortsat infektion, svampeinfektioner og tykt pus. Mange af disse regler gælder ikke længere, især flere samlinger, tykt pus og bækkenabscesser. Hvis der er en kilde til fortsat sepsis, f.eks. en uafklaret fistel med en absces, et neoplasma, en inflammatorisk tarmsygdom eller et fremmedlegeme, er en endelig operation normalt indiceret (Aeder et al., 1983) 2-3 uger efter drænage. Komplikationer ved perkutan drænage er bl.a. septikæmi, tilbagevendende abscesser, blødning, forurening af peritoneum eller pleura og skader på viscera (van Sonnenberg et al, 2001). Incidensen af komplikationer efter perkutan drænage varierer fra 4 til 46 % (tabel 53.27), idet hyppigheden varierer med erfaringen. Mortaliteten er også meget variabel og varierer fra 0 til 23 %, hvilket i høj grad afhænger af abscessens art og den underliggende patologi.

Abscessen lokaliseres ved hjælp af CT eller ultralyd, og den optimale drænrørvej fastlægges (Harisinghani et al, 2002; Kato et al, 2005). Patienten får antibiotisk dækning. Der infiltreres lokalbedøvelse i det foreslåede punktursted i retning af den aspirerende kanal. Aspirationsnålen indføres under ultralyds- eller CT-kontrol. Der suges væske op og sendes til dyrkning. Et pigtailkateter føres derefter ned gennem aspirationsnålen og forbindes med en fri drænagepose efter fjernelse af nålen (figur 53.18), eller der kan foretages separat drænage efter den indledende aspiration (figur 53.19). I multiple interlokulerede abscesser er det ret ofte nødvendigt at føre 3 eller 4 pigtailkatetre for at opnå fuldstændig og tilstrækkelig dræning. Dræningslinjen bør ikke forurene nogen serøs hulrum og bør ikke beskadige tarmen eller andre større strukturer. Det er en god idé at anvende afhængige veje til kirurgisk drænage. Hvis det er usandsynligt, at der ikke kan opnås tilstrækkelig dræning med et pigtailkateter, bør kanalen udvides, så der kan føres et kateter med bred kaliber ind i hulrummet. I nogle tilfælde kan det være nødvendigt med gentagen (sekundær) perkutan abscesdrænage ved tilbagevendende abscesser efter en vellykket indledende (primær) perkutan abscesdrænage (Gervais et al., 2004).

Hui et al (2005) klassificerede 105 intraabdominale samlinger hos 61 patienter efter gasmønsteret i absceshulen: type 1, luft-væske-niveauer; type 2, overfladiske eller dybe bobler og luft-væske-niveauer; type 3, overfladiske bobler; type 4, dybe bobler; og type 5, ingen gas. Samlet set var 8 ud af 8 af type 1, 16 ud af 16 af type 2, 19 ud af 21 af type 3, 8 ud af 13 af type 4 og 43 ud af 47 af type 5 egnet til perkutan drænage. Abscesserne hos alle patienter med et luft-væske-niveau kunne drænes. Af abscesser med dybe bobler kunne 61,5 % drænes, mens 90,5 % af abscesserne med overfladiske bobler kunne drænes. Af dem med overfladisk gas (overfladiske bobler eller luft-væske-niveauer) kunne 95,6 % drænes. De konkluderede, at i modsætning til samlinger med overfladiske gasbobler var abscesser med dybe gasbobler forbundet med en længere varighed af drænage, længere hospitalsophold, lavere procentdel af vellykket drænage og højere procentdel af restsamlinger (Hui et al., 2005). Jaffe et al (2004) undersøgte praksismønstre i forbindelse med perkutan abscesdrænage. De fandt ud af, at blandt henholdsvis 95 akademiske respondenter og 52 respondenter fra privat praksis foretager henholdsvis 56 (59 %) og 33 (63 %) ikke drænage, hvis en absces har en diameter på mindre end 3 cm; henholdsvis 30 (32 %) og 9 (17 %), hvis antallet af hvide blodlegemer er normalt; og henholdsvis 16 (17 %) og 6 (12 %), hvis patienten er feberfri. De fleste respondenter anvendte bevidst sedation. Transabdominal tilgang og 8-12 F-katetre er hyppigst anvendt af begge grupper. Akademiske respondenter anvender hyppigere transvaginal og transrektal tilgang (54 (57 %) og 51 (54 %) af 95 mod 16 (31 %) og 15 (29 %) af 52 respondenter fra privat praksis; p = 0,003) og 14-F katetre (69 (73 %) af 95 mod 18 (35 %) af 52; p < 0,001) (Jaffe et al, 2004).

Aeder et al (1983) sammenlignede perkutan drænage med kirurgisk drænage. To af de 13 patienter, der blev drænet ad perkutan vej, udviklede en tilbagevendende absces, og to udviklede en fistel. Dette sammenlignet med 3 ud af 31 tilbagevendende abscesser i den kirurgisk drænede gruppe og 4 fistler. Selv om der er tale om en meget lille serie, var de samlede resultater sammenlignelige. Van Sonnenberg et al (1981) rapporterede om vellykket drænage hos 85 % af 55 patienter, og andre arbejdere har rapporteret succesrater på 85-89 % (Gerzof et al, 1979; Haaga og Weinstein, 1980; Johnson et al, 1981; MacErlean og Gibney, 1983) (tabel 53.28). Johnson et al (1981) sammenlignede også perkutan med kirurgisk drænage (Tabel 53.29). Mortaliteten og morbiditeten var lavere ved perkutan drænage, og drænets tilstrækkelighed var bedre end ved kirurgisk drænage. Perkutan drænage viste sig at være bedre end åben drænage i to case-kontrollerede undersøgelser (Olak et al., 1986; Hemming et al., 1991). De fleste andre rapporter viser, at perkutan drænage er bedre end åben drænage og forbundet med en lavere dødelighed (Bluth et al., 1985; Walters et al., 1985; Olak et al., 1986; Lameris et al., 1987). Goletti et al (1993) gennemgik deres resultater af ultralydsvejledt perkutan drænage. Hos 151 patienter var abscessen simpel, og i denne gruppe var der en succesrate på 95 % med kun to dødsfald (1,3 %). I modsætning hertil var der hos 49 patienter med abscesser, der var multiple og krævede flere katetre, kun 34 patienter, der blev løst (69 %) med otte dødsfald (16 %). Ikke desto mindre konkluderede forfatterne, at perkutan drænage stadig bør forsøges, selv i højrisikofælde, da laparotomi kan undgås, hvis det lykkes. Schecter et al (1994) undersøgte resultaterne af CT-vejledt perkutan drænage i to grupper: (a) hos 67 patienter med sepsis som komplikation til kolorektal sygdom og (b) hos 44 patienter med en etableret postoperativ absces. Succesraten var henholdsvis 78 og 80 % med en morbiditet på 0 og 9 % og en mortalitet på henholdsvis 9 og 11 %.

Cinat et al (2002) undersøgte 96 patienter, der gennemgik perkutan drænage af en intraabdominal absces. Der blev anvendt computertomografisk vejledning til drænage hos 80 % af patienterne, og ultralyd blev anvendt hos 20 %. Varigheden af abscessens drænage var mindre end 14 dage hos 64 %. Der blev opnået fuldstændig opløsning af infektionen med en enkelt behandling med PCD hos 67 patienter (70 %) og med et andet forsøg hos 12 (12 %). Åben drænage som følge af PCD-svigt var kun nødvendig hos 15 (16 %) patienter og var mere sandsynlig hos patienter med gær (p < 0,001) eller en pankreatisk proces (p = 0,02). I denne serie var postoperativ absces (p = 0,04) en uafhængig prædiktor for et vellykket resultat. Belair et al (1998) undersøgte værdien af at injicere kontrastmiddel gennem et drænkateter efterfulgt af CT-undersøgelse. Denne teknik gjorde det muligt at påvise fistelkommunikation i 32 % (65/203) af abscesserne. Hos 60 af de 65 patienter med fistler (92 %) blev den specifikke ætiologi i absceshulen fastslået ved analyse af kontrast/absces-CT. Tilstedeværelsen af en patologisk fistel forlængede kateterdrænagetiden (20,5 versus 11,9 dage, p < 0,0001), og succesraten var lavere, hvis drænkateteret blev fjernet, før fistlen blev lukket (90 % versus 72 %). Injektion af kontrastmiddel gennem et drænagekateter efterfulgt af CT-undersøgelse påvirkede beslutningerne om katetermanipulation hos 23 af de 169 patienter (14%) (Belair et al, 1998).

Benoist et al (2002) rapporterede, at der blev opnået vellykket perkutan drænage hos 59 ud af 73 (81%) patienter. Multivariat analyse viste, at kun en abscesdiameter på mindre end 5 cm (p = 0,042) og fravær af antibiotikabehandling (p = 0,01) var signifikante prædiktive variabler for mislykket perkutan drænage. Khurrum et al (2002) rapporterede en lignende succesrate hos 40 patienter, der blev behandlet med perkutan drænage, efter at de havde udviklet postoperativ absces efter kolorektal kirurgi. Efter gennemsnitligt 35,8 dage blev der set en fuldstændig opløsning af den postoperative absces hos 26 (65 %) patienter; 14 (35 %) patienter havde derefter en resterende eller tilbagevendende absces, som blev behandlet med succes ved gentagen drænage hos 8 patienter, og kun 6 patienter krævede i sidste ende laparotomi og åben drænage (Figur 53.20).