Begrænsninger ved PET-scanninger
Som med alle medicinske undersøgelser er fortolkning af PET/CT-scanninger forbundet med en af to former for statistiske fejl. De kan resultere i et “falsk negativt” resultat, der fejlagtigt angiver fravær af en tumor, når der i virkeligheden er en tumor til stede. Falsk negative resultater kan forekomme, når der er faktorer til stede, der begrænser, hvor meget FDG en tumor kan optage fra blodet.13 Dette kan ske ved forsnævring af blodkar, der reducerer blodgennemstrømningen til tumoren, eller når en tumor er vokset så hurtigt, at mange af dens celler dør af. Andre medvirkende faktorer kan omfatte den enkelte tumors unikke cellekarakteristika.
På den anden side kan der opstå en “falsk positiv”, dvs. en fejlagtig indikation af tilstedeværelsen af malignt væv, når der ikke er kræft, når ikke-maligne celler har øget glukoseoptagelse eller -udnyttelse. Dette kan forekomme ved visse infektioner og ved mange inflammatoriske processer. Falsk positive aflæsninger er ikke ualmindelige efter kræftoperationer, når en patient har tilbageværende inflammatorisk væv, der fejlagtigt aflæses som vedvarende tumor. Dette kan omgås med yderligere optagelser af det unormale område på PET-undersøgelsen og en ordentlig forståelse af biokemien for maligne og ikke-maligne tilstande.
Men der er en anden type fejl, som Dr. Black er alvorligt bekymret over. Den har intet at gøre med teknologien, men alt at gøre med, hvordan PET/CT-undersøgelsen fortolkes, hvilket i sig selv kan give enten falsk negative eller falsk positive resultater. Den hurtige udbredelse af PET-teknologien har resulteret i, at et stort antal undersøgelser bliver læst af læger, som simpelthen ikke er blevet tilstrækkeligt uddannet. Problemet forværres af den manglende standardisering af den måde, scanninger læses på. Overraskende nok er mange PET/CT-rapporter blot fortællinger, som mangler standardkategorier og kvantificerbare numeriske værdier. Desuden undlader mange uerfarne læsere rutinemæssigt at korrigere den kvantitative grad af optag i det område med abnormitet, der er påvist af scanneren. Det optag, der er defineret på scanningen, vil variere betydeligt afhængigt af den tid, der er gået fra det tidspunkt, hvor radiotracerstoffet blev injiceret i patienten. Der er også andre problemer, herunder patientens kropsvægt og den korrekte kalibrering af selve PET-scanneren.17
Selv uden at løse sådanne problemer er det næsten umuligt, bemærker Black, at overvåge respons på terapi eller at bestemme den reelle sygdomsudvikling nøjagtigt, og det er to af PET-scanningens mest værdifulde bidrag. Selv blot at påvise en reel tumor er meget vanskeligere uden en standardiseret, korrigeret aflæsning.
Da PET/CT-scanninger udsætter patienterne for stråling, mener Dr. Black, at hver scanning bør give den maksimale mængde information. “Alt for ofte,” siger han, “beskriver læger, der læser disse scanninger, fund uden indsigt eller uden at give klinisk brugbare og anvendelige oplysninger.” Ofte er rapporterne i det væsentlige en redegørelse for de anatomiske fund, der er fremkommet ved CT-delen af undersøgelsen, og der lægges kun lidt vægt på de oplysninger, der er fremkommet ved PET-delen af undersøgelsen. I det resterende afsnit vil vi vise, hvordan Dr. Black griber fortolkningen af PET-scanninger an med henblik på at give denne indsigt på en måde, der hjælper lægerne og i sidste ende patienterne med at håndtere udfordringerne i forbindelse med kræftbehandling på optimal vis.
Hvor meget stråleudsættelse får jeg fra en PET-scanning?
PET-skanninger udsætter patienterne for ioniserende stråling, selv om der gøres en indsats for at begrænse dosis. Den radioaktive fluorisotop i FDG-traceren giver en dosis på ca. 5-7mSv (millisievert, et mål for de biologiske virkninger af ioniserende stråling). Yderligere 23-26 mSv kan imidlertid opnås fra den CT-scanning, der typisk ledsager PET-scanningen.19 PET-komponenten af PET/CT-scanningen tegner sig derfor for ca. 20 % af strålingsdosis, mens CT-scanningsdelen tegner sig for ca. 80 % af strålingsdosis. Disse tal betyder, at PET-scanninger kan give betydelige, men ikke umiddelbart farlige strålingsniveauer. Derfor er eksperter som Dr. Black overbevist om, at risikoen ved enhver PET-scanning og enhver billeddiagnostisk undersøgelse, der medfører strålingseksponering, bør være grundigt begrundet i værdien af de oplysninger, den giver19 . Til sammenligning er den gennemsnitlige årlige baggrundsstråling på den nordlige halvkugle ca. 2,2 mSv; det er blevet anslået, at flybesætninger modtager mellem 4-9 mSv om året.
Standardiserede, kvantificerede PET/CT-scanningsaflæsninger giver indsigt
Dr. Black optimerer sin aflæsning af PET/CT-scanninger ved hjælp af fem nøglefunktioner. Denne fremgangsmåde sikrer onkologen, at han modtager den samme type og kvalitet af oplysninger på hver scanning. Disse oplysninger kan derefter bruges til pålideligt at overvåge patientens respons eller mangel på respons på behandlingen. “Med andre ord”, siger Black, “kan den henvisende læge sammenligne æbler med æbler”.
Her er en kort oversigt over Black’s 5 vigtigste rapportfunktioner, og hvorfor de er så vigtige:
1. PET/CT-scanningsrapportering bør være kvantitativ. Alt for ofte indeholder rapporterne kun beskrivende, kvalitative oplysninger. Dr. Black viste en sådan rapport, hvor læserens diagnose var: “Hypermetabolisk højre øvre lungelobemasse”. Oversat betyder det blot, at noget i lungen brugte glukose hurtigere end resten af kroppen. Der var ingen fortolkning! Var det sandsynligt, at massen var en tumor eller ej? Der er heller ingen mulighed for at sammenligne denne form for aflæsning med tidligere eller fremtidige scanninger, da der ikke gives nogen objektive oplysninger. Dr. Black rapporterer en “standardiseret optagelsesværdi”, eller SUV, på hvert objekt af betydning i en scanning.8,18 En SUV på over 2,5 betragtes generelt som unormal, hvilket giver et nyttigt grænsepunkt til at afgøre, om et område sandsynligvis er malignt eller ej. Den numeriske SUV giver også en værdi, der kan sammenlignes med tidligere eller efterfølgende scanninger, hvilket er en vigtig forbedring. Den peer-reviewede medicinske litteratur giver retningslinjer for implementering og anvendelse af SUV for forskellige kliniske situationer og steder.
2. PET/CT-rapporter bør være reproducerbare, således at forskellige eksperter, der anvender forskelligt udstyr, kan opnå lignende resultater. “Jeg har set en læsion rapporteret med en SUV på 10 fra et anlæg, men kun 5 på et andet på den samme patient”, siger Black. “Den slags oplysninger er praktisk talt meningsløse. Jeg indså tidligt ved at læse undersøgelser fra en række forskellige leverandører og platforme, at variationen i den kvantitative grad af optag kunne standardiseres til leverparenkymet, som burde være et relativt ensartet tal fra sag til sag og maskine til maskine. Processen er enkel ved at vælge et område med bevaret normalt, homogent væv i leveren og bruge det til at generere en korrigeret SUV for hvert problemområde, som jeg læser”, siger Dr. Black. Black demonstrerede sin pointe med en scanning, der viste en ukorrigeret SUV på 10,4 i et tilfælde af formodet tilbagefald af lungekræft – helt klart et unormalt fund. Black’s korrektionsfaktor, der anvendte et område med sund lever, bragte SUV’en ned til 2,0, en normal værdi. Denne patient kunne have gennemgået en farlig og unødvendig kemoterapi, hvis korrektionen ikke var blevet anvendt. Denne form for korrektion er blevet anbefalet af store nuklearmedicinske eksperter.17 Denne fremgangsmåde er særlig vigtig og relevant, når man vurderer virkningen af et terapeutisk indgreb, hvad enten det drejer sig om systemisk cytotoksisk behandling (kemoterapi) eller strålebehandling. Ved at standardisere tallene fra den ene undersøgelse til den anden er de oplysninger, der nu gives til klinikeren, nøjagtige, reproducerbare og kan bruges til at forudsige respons, stabilitet eller progression med en betydelig større grad af nøjagtighed end ved anatomiske billeddannelsesundersøgelser som CT og MRI. Det er forbløffende, at Dr. Black endnu ikke har set denne fremgangsmåde implementeret i hele USA efter gennemgang af tusindvis af FDG PET/CT-undersøgelser, der er foretaget i hele landet.
3. PET/CT-rapporter bør fokusere på udvalgte indekslæsioner. Der kan være et eller to, eller fem eller ti “hotspots”, der indikerer tumoraktivitet, som generelt er grupperet efter anatomisk lokalisering.17 Disse læsioner skal overvåges fra den ene undersøgelse til den næste for at fastslå, om patienten reagerer på behandlingen. I kræftmedicin er patientens prognose afhængig af, om behandlingen resulterer i en fuldstændig forsvinden af alle patologiske læsioner (fuldstændig remission) eller en reduktion på 50 % eller mere af de samme læsioner (delvis remission). Også denne strategi gør det muligt at sammenligne hver enkelt efterfølgende rapport med den oprindelige, hvilket gør det muligt at foretage en hurtig og præcis måling af ændringer over tid eller som reaktion på behandling. De kvantitative parametre, der er unikke for PET-billeddannelse, gør det muligt at foretage en mere præcis vurdering af det kliniske respons på behandlingen, da metaboliske ændringer (afspejlet i graden af glukoseoptagelse) på PET-scanningen ændrer sig meget tidligere end de anatomiske abnormiteter, der defineres med CT eller MRI.
4. PET-scanningsrapporter bør kræve sammenlignende aflæsninger. Det vil sige, at de bør henvise til størrelse, SUV og andre træk ved en eller flere indekslæsion(er) fra tidligere scanninger, og de bør udtrykkeligt påpege stigninger eller fald, og hvad de betyder. Dette betyder ofte, at radiologen skal vide, om patienten har fået foretaget tidligere undersøgelser, og i givet fald hvor de er blevet foretaget. Det forpligter også den nuværende radiolog til at anmode om disse undersøgelser med henblik på en sammenligning side om side med den nuværende undersøgelse. Det er naturligvis også absolut nødvendigt, at enhver billedundersøgelse foretages før et terapeutisk indgreb (kirurgi, strålebehandling, kemoterapi, immunterapi, metabolisk terapi, kryokirurgi, højintensiv fokuseret ultralyd osv.) “Når først behandlingen er påbegyndt”, sagde Black, “har jeg ingen mulighed for at sige, om et område bliver værre eller bedre uden en baseline til sammenligning.”
5. Endelig bør PET-scanningsrapporterne indeholde billedfotos af indekslæsionerne, så den bestillende læge kan visualisere områderne med abnormitet, i stedet for at forsøge at skabe et tankebillede udelukkende på grundlag af en skriftlig rapport.
Man skulle tro, at disse funktioner ville være mere eller mindre indlysende krav til enhver billeddannelsesteknik, hvis formål er at påvise og spore vævsafvigelser, hvad enten det drejer sig om kræft eller anden patologi. Utroligt nok var Dr. Black i stand til at demonstrere snesevis af rapporter, der ikke indeholdt nogen af de 5 ovennævnte nøglepunkter. “Når jeg ser sådan en rapport”, siger Black, “føler jeg mig forfærdelig over, at patienten har gennemgået hele scanningsprocessen uden at få nogen brugbare oplysninger ud af den.”
Hver eneste af Dr. Blacks rapporter indeholder en tabel med overskrifter for anatomiske oplysninger (tumorens placering og størrelse), for funktionelle oplysninger (den korrigerede SUV) og, vigtigst af alt, en for hans fortolkning, herunder sammenligning med tidligere undersøgelser og en sandsynlig forklaring på unormale fund. Sorts rapporter indeholder udsagn som “interim metabolisk progression” (dårlige nyheder, der angiver, at en tumor er mere metabolisk aktiv end tidligere) eller “kvantitativt delvist metabolisk respons” (gode nyheder, der angiver, at en tumor i det mindste delvist reagerer på behandlingen).
En onkolog, der læser en sådan rapport, har straks et kortfattet resumé af patientens status på tidspunktet for scanningen, en sammenligning med tidligere scanninger og en klar forståelse af, hvad der har ændret sig og hvorfor. Patientens status præsenteres således optimalt for klinikeren, og en passende strategi kan følge.
Dr. Richard Black
Dr. Richard Black er diplomeret af American Board of Nuclear Medicine og er også certificeret internist. Han har fortolket mere end 70.000 PET/CT-undersøgelser, er autoriseret i mere end 30 stater i USA og har tidligere fungeret som formand for Society of Nuclear Medicine’s online-uddannelsesprogram for læger i onkologisk PET-billeddannelse. Han har haft en karrierelang interesse i at forbedre patienternes liv gennem mere præcis billeddannelse. Hans oprindelige uddannelse som internist, ikke radiolog, giver ham større klinisk indsigt i de funktionelle-fysiologiske aspekter af PET-billeddannelse samt i patienternes iboende sygdomme.
Black er også konsulent for store medicinske virksomheder, der søger hans ekspertise inden for PET-scanninger og beslægtede teknikker. Han er forfatter til adskillige publikationer med fokus på brugen af PET-scanning. Dr. Black har ydet et værdifuldt bidrag ved standardiseringen af alle de PET/CT-billedundersøgelser, der blev udført under et nyligt afsluttet klinisk forsøg med brystkræft, som blev finansieret af Life Extension Foundation og koordineret af Dr. Orn Adalsteinsson. Resultaterne af forsøget vil blive rapporteret i det kommende nummer af Life Extension Magazine®.
Summary
En kræftdiagnose skaber enorm frygt og usikkerhed hos patienterne og deres kære. Vi er nødt til at stole på, at diagnostiske undersøgelser, der har til formål at forstå en kræftpatients status, ikke øger usikkerheden og ikke indfører mere risiko end nødvendigt.
PET/CT-scanning tilbyder en bemærkelsesværdig præcis og omfattende måde at se på patienter, der vurderes for en formodet kræftsygdom, samt vedrørende opfølgning af patienter med kendt kræft, efterhånden som de udvikler sig eller reagerer på behandling. Men fortolkning af PET/CT-scanning er en blanding af ægte kunst og anvendelse af objektiv videnskab, der er behæftet med en række subjektive faldgruber, som kan vildlede en uerfaren læser til faretruende forkerte konklusioner.
Dr. Richard Black er en utrættelig aktivist inden for nuklearmedicin og opfordrer konstant sine kolleger til bedre at forstå den teknologi, der er involveret i PET-scanninger, til at fortolke dem på en stringent, standardiseret og reproducerbar måde og til at levere oplysninger, som onkologer straks kan anvende til at forbedre behandlingen af deres patienter. De erfaringer, der kan tages med hjem fra denne artikel, er opsummeret i sidebaren “What You Need to Know”: Hvad du skal vide: “Funktionelle PET-scanningers rolle i kræftbehandlingen”
Kommentar til “Understanding the Functional Nature of Cancer: The Value of PET (position emission tomography)”
af Stephen B. Strum, MD, FACP, (Board-Certified Medical Oncologist) & Life Extension Scientific Advisory Board Member
Alle af os er patienter på et tidspunkt i vores liv. Faktisk er vores liv – og dets kvalitet – såvel som vores død – og dens karakter – så åbenlyst relateret til, om den sundhedspleje, vi får leveret, er vidunderlig, gennemsnitlig, suboptimal eller direkte farlig. Inden for kræftmedicin eller onkologi er de undersøgelser, der foretages for at fastslå tilstedeværelsen af kræft, for at bestemme kræftens omfang (sygdomsstadium) og for at afgøre, om den behandling, vi modtager, virker eller ej, alle afgørende faktorer for vores resultat. Men for denne læge, der har beskæftiget sig med kræftmedicin i et halvt århundrede, er det indlysende, at i metaforisk forstand er sundhedsvæsenet selv en syg patient med en dyster prognose.
Mange af jer har hørt mig understrege vigtigheden af nøglebegrebet “Status Begets Strategy”. Jeg har sunget dette tema i artikler, som jeg har skrevet, i bogen The Primer on Prostate Cancer af Strum & Pogliano, samt i mange foredrag for patienter og læger. Status er, hvad der foregår – hvad er patientens biologiske virkelighed som bestemt af alle de sanser, vi har til rådighed for os? Status vedrører således patientens anamnese, den fysiske undersøgelse, laboratorieundersøgelser, patologisk vurdering og radiologisk billeddannelse. Men der er en åbenlys mangel på standardisering af rapporteringen i dagens “sundhedsvæsen”, og denne mangel omfatter stort set alle disse områder med oplysninger om status. Hvordan kan nogen på intelligent vis lede vores pleje, når vi ikke ved, hvad der foregår, hvad der er vores udgangspunkt, og om vi får det bedre eller dårligere? Hvordan kan læger variere så vildt, ja, så vildt, i deres rapportering, at en rapport kan være et værk af en virkelig engageret læge og en anden rapport om det samme emne være beslægtet med en tegneserie? Det, vi har her, er et forfærdeligt kommunikationsproblem. Det er Cool Hand Luke, MD, men det, der er på spil, er dit og mit liv.
Jeg har i årtier været frustreret over manglen på en videnskabelig tilgang i alle områder af den medicinske journal. I denne artikel om PET (Positron Emission Tomography) præsenteres den rationelle, logiske og ja, standardiserede tilgang af Dr. Rick Black, en radiolog, der udelukkende har specialiseret sig i PET-billeddannelse, på smukkeste vis. Halleluja! Det er sådan, lægejournaler bør udarbejdes, uanset om de vedrører billeddannende undersøgelser som PET eller andre radiologiske undersøgelser som TRUSP (transrektal ultralyd af prostata), MRI af prostata, knoglescanninger eller CT-undersøgelser osv. Den samme videnskabelige tankegang bør gælde for den måde, hvorpå læger rapporterer deres resultater af fysiske undersøgelser, hvorpå patologer rapporterer resultaterne af biopsier eller andre kirurgiske prøver, og selv hvordan laboratorier rapporterer deres resultater (se bilag F i grundbogen om prostatakræft for at få eksempler på nogle af disse objektiverede rapporter).
De 5 nøgleelementer i en solid medicinsk rapport, som Dr. Black giver, bør være grundlæggende for enhver STATUS-rapport, der involverer en levende enhed, dvs. dig og mig og alle, vi kender. Hvordan kan vi opnå det, som Dr. Black så elegant præsenterede? Det vil ikke komme fra lægerne, da størstedelen af de praktiserende læger i sundhedssektoren er mere trygge ved status quo end ved forandring. Den eneste måde at udvikle den medicinske rapportering på vil komme fra patienter og patientgrupper, der er tilstrækkeligt bemyndiget til at give deres mening til kende – højt og tydeligt – til dem, der har magten til at gennemføre en ændring – vores valgte embedsmænd. Husk, at for langt de fleste af os er det os, der betaler for vores sundhedspleje, og som min bedstemor fra Polen engang sagde: “Når du ikke har dit helbred, har du ingenting.”
Hvis du har spørgsmål til det videnskabelige indhold af denne artikel, bedes du ringe til en Life Extension® Health Advisor på 1-866-864-3027.