Abstract

Søgsmål. Vaskulær adgang er af største betydning for hæmodialysepatienter. Vi havde til formål at undersøge tidlige komplikationer af hæmodialysekatetre placeret i forskellige centrale vener hos patienter med akut eller kronisk nyresvigt med eller uden ultralyds (US ) vejledning. Materiale og metoder. Patienter, der blev indlagt på vores afdeling mellem marts 2008 og december 2010 med behov for vaskulær adgang, er blevet inkluderet. 908 patienter blev undersøgt for deres demografiske parametre, primære nyresygdom og indikation for kateterisation, kateterets type og placering, implantationsteknik og akutte komplikationer. Resultater. Patienternes gennemsnitsalder var 60,6 ± 16,0 år. 643 (70,8 %) af katetrene var midlertidige, mens 265 (29,2 %) var permanente. 684 katetre blev indsat i indre halsvener, 213 i femoralvener og 11 i subclaviavener. Arteriepunktur fandt sted i 88 (9,7 %), hvoraf 13 havde resulterende subkutane hæmatomer. Ingen patienter havde lungetraumer, og der havde ikke været behov for fjernelse af kateteret eller et kirurgisk indgreb på grund af komplikationer. Amerikansk vejledning i jugularvenen og operatørens erfaring mindskede antallet af arterielle punkteringer. Konklusion. US-vejledt udskiftning af kateter til indre halsvener ville mindske komplikationsraten. Henvisning til invasive nefrologer kan mindske brugen af subclavia vein. Erfaring forbedrer komplikationsraten, selv under US-vejledning.

1. Indledning

Vaskulær adgang er af største betydning for patienter i hæmodialyse (HD). I øjeblikket består dialysepopulationen af ældre patienter, der har diabetes mellitus og perifer obstruktiv vaskulær sygdom. Selv om autogene arteriovenøse fistler (AVF) er det første valg som permanent vaskulær adgang, anbefales en periode på mindst seks uger at gå efter dannelsen af AVF at blive brugt . Der kan være behov for yderligere tid til interventionel eller kirurgisk operation af AVF’en for at modne den. Protesiske arteriovenøse (AV) grafts kan kanaliseres inden for 2-3 uger efter implantationen, selv om de ikke foretrækkes som primær vaskulær adgang. Desuden er AVF måske ikke egnet til patienter med alvorlig hjertesvigt eller kronisk respirationssvigt eller til patienter med stealsyndrom, som forårsager smerter og perifer iskæmi . Derfor bør midlertidige og permanente tunnelkathetre med manchet anvendes til disse patienter og til patienter, der har brug for akut HD . Tunnelkatetre har reduceret antallet af funktionsfejl, infektioner og trombose betydeligt i forhold til midlertidige katetre og bør foretrækkes, hvis patienten har brug for denne adgang i mere end 1 måned . Placering af centrale venekatetre er en vaskulær procedure med høj risiko og kræver strenge aseptiske forhold. HD-katetre er ikke kun forbundet med højere risiko for langtidskomplikationer som centralvenøs stenose, trombose og infektioner, men også tidlige interventionelle komplikationer som arteriel punktering, hæmatom og pneumothorax.

Det første valg til kateterplacering bør være den højre indre halsvenen, og det andet valg bør være den venstre indre halsvenen. Ultralydsvejledning (US) er blevet anvendt for at minimere risikoen for arteriel punktering . Derfor anbefalede National Kidney Foundation realtids US til vejledning af indsættelse af centrale venekatetre for at øge succesraten for placering og reducere indsættelsesrelaterede komplikationer og fluoroskopisk screening for optimal lokalisering af kateterspidsen efter indsættelse af tunnelkatetre . Femoralvenen kan foretrækkes, hvis behovet for central venøs adgang formodes at være mindre end en uge, og hos patienter, der har akutte livstruende tilstande som f.eks. lungeødem og alvorlig hyperkaliæmi .

Dette studie havde til formål at undersøge brugen af katetre som vaskulær adgang og de tidlige komplikationer efter kateterimplantation i et enkelt center.

2. Materiale og metoder

Patienterne, der havde behov for akut HD eller havde dysfunktion af den nuværende vaskulære adgang, mens de var på kronisk HD-program og er blevet implanteret et kateter af nefrologerne i vores klinik mellem 2008 marts og 2010 december, er blevet inkluderet i dette retrospektive studie. Fire nefrologistuderende og to nefrologer praktiserede i dette tidsrum. Disse behandlere blev accepteret som erfarne, hvis deres praktikperiode var mere end seks måneder, og antallet af katetre, som de havde anbragt med succes, var over 20. Uerfarne fellows skulle bruge amerikansk vejledning i alle tilfælde af indsættelse af jugularkateter. Erfarne kandidater brugte US, når de var tilgængelige, dvs. i arbejdstiden. I ikke-arbejdstid kunne erfarne fellows placere katetre med blind teknik.

Patienterne blev undersøgt for demografiske parametre (alder, køn, body mass index) og primær sygdom, der forårsager nyresvigt, typen af nyresvigt (akut eller kronisk), den klinik, hvorfra patienten blev henvist, kateterimplantationssteder, kateteriseringsteknik (blind eller US-vejledt), kateterets type (permanent eller midlertidigt) og komplikationer inden for de første tre dage og fund på kontrolrøntgenbilleder af brystkassen. Raten af arteriepunktur i de første seks måneder af den definerede periode blev sammenlignet med den resterende periode for at teste effekten af erfaringsindsamling.

Forinden indsættelse af kateteret fik alle patienterne kontrolleret deres komplette blodtælling, protrombintid og partielle tromboplastintid. Frisk frosset plasma blev administreret om nødvendigt.

2.1. Katetrenes egenskaber

De midlertidige katetre havde dobbelte lumener med en diameter på 11-12 F og var fremstillet af polyurethan. Jugular- og subclavia-katetre var 16 cm lange og havde svanehalsformede ender. Femoral katetre var lige og 20 cm lange for at nå den nedre vena cava. Permanente tunnelkatetre havde også to lumener med en diameter på 14-15 F og var fremstillet af silastic/silikone. Længden varierede (19, 23 eller 28 cm) alt efter patientens kropsstørrelse. Dacronmanchetten på de permanente katetre var ca. 5 cm væk fra udgangsstedet, hvilket udgjorde en barriere for infektioner og stabilitet ved dannelse af fibrøst væv omkring det.

2.2. Valget af venen

Den højre indre halsvenen (anterior eller central tilgang) var det foretrukne sted blandt de patienter, der skulle have den første dialysesession, hvis de ikke var ortopneiske og ikke havde nogen blødningsdiatese. Venstre jugularvenen blev valgt, hvis der var trombedannelse eller stenose efter tidligere kateterisering. Hvis begge jugularvener var trombotiske eller stenotiske, blev subclavia-venen eller femoralvenen (ortopneiske patienter og patienter med blødningsdiatese) anvendt. For permanente katetre blev der anvendt højre og derefter venstre (i tilfælde af trombose eller stenose i højre) indre halsvener. Den subklaviære vene blev kun anvendt, hvis begge vener var obstrueret.

2.3. Kateteriseringsteknik

Ultralydvejledning blev for det meste anvendt til indsættelse af permanente katetre til indre jugularvener. Den lineære sonde på US blev placeret således, at den viste den indre halsvenen horisontalt i den forreste og centrale tilgang. Efter visualisering af arteria carotis i den mediale side og vena jugularis interna i den laterale position, kompressibiliteten af venen og pulsatiliteten af arterien; kateterisering blev udført med Seldinger-metoden.

Den blinde teknik, som vi anvendte til alle tre vener, var baseret på palpering af arterien og punktering af venen på det sandsynlige anatomiske sted efterfulgt af indsættelse af kateteret ved Seldinger-metoden. Vores hæmodialyseenhed er i drift 24 timer i døgnet, når der er behov for det. Så akutte tilfælde er ret hyppige. Ultralydsvejledning kan anvendes i tilfælde, hvor kateterplaceringen foretages på rutinemæssige arbejdstider, nemlig mellem kl. 8:00 og 17:00. Men vi har ikke adgang til denne metode på andre tidspunkter end de rutinemæssige arbejdstider. Derfor anvendes ultralyd i elektive tilfælde, mens blindteknik anvendes i akutte situationer.

Alle implantationer blev udført i et afsnit beregnet til interventionelle procedurer. Huden over det ønskede indsættelsessted blev vasket, forberedt og draperet og derefter dækket med en kirurgisk klud med patienten i rygliggende stilling. Efter lokalbedøvelse blev der prikket en indre halsvenen 0,5-1 cm lateralt for halspulsåren. Derefter blev føringskablet skubbet gennem punktionsnålen, hvorefter nålen blev fjernet. Der blev anvendt ultralydsvejledning, hvis et par forsøg var mislykkedes. Endelig blev kateteret placeret gennem føringstråden til den indre halsvenen efter dilatation med dilatatorer (Seldinger-metoden) . Kateteret blev rettet mod at nå atriocaval junction eller højre atrium. Efter kontrol af katetrenes arterielle og venøse ender ved blodprøvetagning blev begge ender skyllet med isotonisk saltvand efterfulgt af indsprøjtning af heparin i lumenerne og lukning af linjerne. Proceduren afsluttedes med stabilisering af kateteret med suturer og bandage efter blødningskontrol.

Femoral kateterisering blev udført ved blindteknik. Benet blev let abduceret og roteret lateralt. Venen blev punkteret med en føringsnål ca. 1 cm medial til pulsationen af arteria femoralis og 1-2 cm under ligamentum inguinal. Kateterets punktionsnål blev indført 3-4 cm under lednålen, så den mødes med venen. Derefter blev kateteret anbragt med Seldinger-metoden som tidligere beskrevet. Denne vene blev foretrukket, hvis behovet for central venøs adgang skulle være mindre end en uge, og hos patienter, der har akut livstruende tilstande som f.eks. lungeødem.

For permanente katetre blev kateterets længde (19, 23 eller 28 cm) besluttet i overensstemmelse med patientens kropsstørrelse. Afstanden mellem punktet for punktering af den indre halsvenen og enden af tunnelen er blevet målt ved hjælp af en guidewire. Efter venepunkturen og indsættelse af føringskablet blev der foretaget et lille snit på ca. 5 mm i brystregionen efterfulgt af dannelse af en tunnel til det sted, hvor føringskablet trænger ind gennem huden, ved hjælp af en tunneltrokar, der er fastgjort til enden af kateteret, og kateteret blev flyttet i denne tunnel. Efter dilatation af det bløde væv omkring guidetråden og indsættelse af peel-away-skakten blev kateteret ført ind i den overlegne vena cava efterfulgt af peeling af kappen. Efter kontrol af begge lumener og kontrol af blødning blev lumenerne skyllet med saltvand og fyldt med heparin, og kateteret blev fastgjort med suturer. Patienter, der havde jugular- eller subclavia-kateter, blev kontrolleret ved hjælp af røntgen af brystet for kateterets placering og mulige komplikationer.

I tilfælde af arteriel punktering blev der lagt tryk og kulde i mindst 10 minutter, og den efterfølgende dialysesession blev udført uden heparin.

Statistisk analyse blev udført ved hjælp af SPSS for Windows version 13.0. Numeriske variabler blev udtrykt som gennemsnit ± standardafvigelse. Paired Student, t-test eller Mann Whitney U-test blev anvendt til sammenligninger mellem grupper. 𝑃-værdier mindre end 0,05 blev accepteret som statistisk signifikante.

3. Resultater

I alt 908 patienter med en gennemsnitsalder på 60,6 ± 16,0 år deltog i undersøgelsen. Patienternes gennemsnitlige højde, vægt og body mass index var henholdsvis 162±14,9 cm, 69,8±9,1 kg og 25,6±3,1 kg/m2.

574 (63,2%) patienter blev henvist fra nefrologiske klinikker, mens resten (36,7%) blev henvist fra andre klinikker. Akut nyresvigt (ARF) var årsagen til kateterisering hos 176 (19,4 %) patienter, og der blev anvendt midlertidige katetre til disse tilfælde; mens 732 (80,6 %) patienter blev kateteriseret på grund af kronisk nyresvigt (CRF).

Etiologierne for nyresygdom i CRF-gruppen var diabetes mellitus i 263 (36,0 %), hypertension i 97 (13,2 %), urologiske problemer (sten, prostatahyperplasi og karcinom samt neurogen blære) i 72 (9.8 %), kronisk glomerulonefritis hos 55 (7,5 %), kronisk pyelonefritis hos 39 (5,4 %), polycystisk nyresygdom hos 27 (3,7 %), renal amyloidose hos 15 (2,1 %) og ukendt hos 164 (22,4 %) patienter.

437 (48.1 %) patienter havde den første dialysesession efter kateterisation, mens 471 patienter (51,8 %) allerede var i regelmæssig hæmodialysebehandling, hvorunder de havde brug for en ny vaskulær adgang på grund af dysfunktion af den tidligere. Af dem havde 198 patienter en ikke-fungerende AVF og 20 patienter et ikke-fungerende AV-graft på grund af enten trombose eller stenose. 212 af patienterne blev henvist til os på grund af dårligt fungerende katetre, enten permanente eller midlertidige. Årsagen til behovet for kateteranbringelse hos 41 patienter, der allerede var i hæmodialysebehandling, blev ikke registreret. Otte tilfælde (0,9 %) var i peritonealdialyse inden kateteranlæggelsen.

Syv patienter fik frisk frosset plasma før procedurerne på grund af abnormiteter i koagulationstestene.

Temporære og permanente katetre blev anbragt hos henholdsvis 643 (70,8 %) og 265 (29,2 %) patienter. Katetrenes anatomiske placering er vist i tabel 1.

Når alle patienter tages i betragtning, var andelen af arteriel punktering i de første seks måneder af den definerede periode 18,1 %, som faldt til 6,5 % siden da (gennemsnit 11,3 %) (𝑃=0,02). Ingen patienter havde behov for fjernelse af kateteret eller kirurgisk indgreb eller lungetraumer på grund af komplikationer i forbindelse med procedurerne.

4. Diskussion

Et af de vigtigste resultater af den foreliggende undersøgelse er en relativt lav forekomst af arteriel punktering i forbindelse med venøs kanulation af den indre halsvenen (7,0 %), hvoraf de fleste var under amerikansk vejledning, og en højere forekomst af arteriel punktering af femoralvenen (18,3 %), som var blind. Et andet vigtigt resultat er, at der også var et fald i komplikationsfrekvensen i løbet af undersøgelsen (antallet af arteriepunkturer i de første seks måneder af undersøgelsesperioden var 18,1 %, hvilket siden er faldet til 6,5 %). Selv om undersøgelser, der ligner vores, og som omfatter både jugular- og femoralvenen på samme papir, er sjældne, er resultaterne af vores undersøgelse ikke nye. Flere randomiserede undersøgelser rapporterer højere forekomst af arteriel punktering under dialysekateterplacering ved hjælp af anatomiske landemærker i modsætning til US-vejledt kateterplacering i både den indre jugularvenen , såvel som i femoralvenen . Prabhu et al. påviste en forekomst på 18,2 % af arteriel punktering af femoralvenen sammenlignet med 5,5 % med US-vejledning. Der har også været oversigtsartikler om dialysepatienter og patienter, der har behov for kontinuerlig nyreerstatningsterapi . I en randomiseret undersøgelse blev det vist, at US-vejledning reducerede risikoen for arteriel punktering signifikant (𝑃=0,002) . Raten af arteriel punktering var 3,5 %, da der blev anvendt US-vejledning i denne undersøgelse. Desuden støtter en metaanalyse brugen af todimensionel US-vejledning til kateterplacering begrænset til femoralvenen .

I vores undersøgelse var arteriel kanyleringsrate for midlertidige katetre 10,4 %, mens den var 7,9 % for permanente katetre. Placering af permanente tunnelkathetre med manchet er en mere kompliceret procedure, og dette kan påvirke operatørens tilgang. Desuden kræver denne teknik relativt elektive forhold og mere kvalificeret personale. Derfor foretrækkes den måske mindre hyppigt i akutte tilfælde. I vores serie blev blindteknik og midlertidige katetre foretrukket mest hos patienter i akutte situationer uden for arbejdstiden, som anbefalet i de europæiske retningslinjer for bedste praksis. I vores undersøgelse blev de fleste midlertidige katetre derfor indsat med blindteknik (forholdet mellem amerikansk vejledning for permanente og midlertidige jugularkatetre var henholdsvis 85,3 % og 48,4 %). Dette er grunden til, at arteriepunkturraten for permanente katetre er lavere end for midlertidige katetre.

Lægens erfaring er en anden vigtig faktor, der er afgørende for komplikationsraten . Procedurerne udføres af nefrologer og nefrologiske fellows på vores klinik. Faldet i komplikationsraten fra 18,1 % til 6,5 % efter de første seks måneder (𝑃<0,05) kan hænge sammen med den øgede erfaring hos disse fellows. Dette viser, hvor vigtigt det er at have erfaring med kateterindsættelse, selv under amerikansk vejledning. Tværtimod viste Geddes et al. i deres artikel ingen forskel mellem erfarne og uerfarne operatører, når der blev anvendt US-vejledning. Men de definerede operatørerne som “erfarne” (>3 år efter endt uddannelse og >25 tidligere kanyleringer) eller “uerfarne” (<3 år efter endt uddannelse og mindre end 3 tidligere kanyleringer), hvilket er forskelligt fra vores kriterium.

Arteriepunkturraten blev rapporteret at være højere under kateterisering af femoral- og subclaviavener i en undersøgelse udført i vores land, hvilket stemmer overens med vores resultater (18,3 % ved femoral kateterisering).

Subclaviavener anvendes ikke rutinemæssigt længere på grund af risikoen for centralvenøs stenose . Vi brugte kun subclavian vener i 11 (1.2%) patienter på grund af trombose i de andre vener. Denne lave forekomst kan vise en gunstig tilgang til en invasiv nefrologisk klinik.

Den lave komplikationsrate i den foreliggende undersøgelse kan være relateret til brugen af interne jugularvener fortrinsvis, personalets erfaring og brugen af US.

5. Konklusioner

US-vejledt udskiftning af kateteret til den indre halspulsåren ville mindske komplikationsraten. Henvisning til invasive nefrologer kan mindske brugen af subclavia vein til kateterplacering. Erfaring i praksis ved kateterplacering forbedrer komplikationsraten selv under US-vejledning.