4. Diskussion
På grund af en stigning i brugen af isotretinoin i Saudi-Arabien blev tilbagefald af akne en stor bekymring; der blev dog ikke foretaget nok lokale undersøgelser af årsagerne til tilbagefald. Under vores litteraturgennemgang stødte vi kun på få undersøgelser om prævalens af isotretinoinbrug og ingen relateret til tilbagefaldsfrekvens eller tilknyttede faktorer.
Prævalensen af isotretinoinbrug i den aktuelle undersøgelse var 57.61%. Deltagerne var unge 25,1(+5,2) år, og de fleste var kvinder. Dette resultat svarer til tidligere undersøgelse, hvor de fleste af de patienter, der fik isotretinoin, var unge kvinder. (Algoblan, 2019)
I de sidste par år har investigatorer rapporteret om betydelige variationer i tilbagefaldsrater for tilfælde, der bruger isotretinoin. Disse forskelle kunne skyldes forskelle i definitionerne af tilbagefald, ordinationer af daglige doser og udvælgelseskriterierne for patienterne.
Den tilbagefaldsrate, der blev fundet i den foreliggende undersøgelse, var 45,12 %, hvilket er i overensstemmelse med tidligere resultater. Inddragelsen af mange variabler i den aktuelle undersøgelse kan bidrage til at identificere de mulige årsager til tilbagefald. Desuden havde vores undersøgelse flere kvindelige deltagere end mandlige deltagere, hvilket kan påvirke resultaterne. Ud af tilfældene 46,8 %, kvinder og 36,6 % af mændene rapporterede tilbagefald. Ikke desto mindre var disse forskelle ikke statistisk signifikante. Denne tilbagefaldsfrekvens stemmer dog overens med en tidligere undersøgelse, hvor tilbagefaldsfrekvensen var 44 %, som syntes at stige i den højere aldersgruppe. (Dreno et al., 2019)
Acne vulgaris forringer livskvaliteten (QoL) betydeligt, især hos patienter med en højere grad af acne, kvindeligt køn, overvægt, analfabetisme og fattigdom. Disse patienter kan have gavn af rådgivning og psykologisk intervention sideløbende med medicinsk behandling. (Shams et al., 2018) Også acne tilbagefald var signifikant forbundet med forringet livskvalitet og produktivitetstab/fravær. (Dreno et al., 2019)
Den daglige dosis oral isotretinoin på 20 og 40 mg/dag blev taget af 80 % i begge patientgrupper, og den gennemsnitlige varighed af isotretinoinbrug var 7.15(±4.5) måneder.
Overraskende nok rapporterede vores deltagere, der tog højere doser af oral isotretinoin, at de havde flere tilbagefald. Det er gådefuldt for os, men blev rapporteret af patienterne. Dette kan tilskrives genkaldelsesbias, manglende overholdelse eller andet, som skal undersøges i dybden.
Dette resultat svarer imidlertid til en undersøgelse blev udført blandt medicinstuderende på King Saud University, Riyadh, som viste, at 55.5% af de studerende led af acne. (Harfouch et al., 2019, Alajlan et al., 2017) Interessant nok havde forsøgspersoner, der tog højere doser isotretinoin (40 mg eller mere), en højere tilbagefaldsrate på 49,5%. Dette resultat står i kontrast til den tidligere undersøgelse, hvor investigatorerne fandt, at patienter, der modtog betydeligt højere doser isotretinoin, blev behandlet tilstrækkeligt og havde færre tilbagefaldsrater. Udslæt var den eneste bivirkning, der var signifikant mere almindelig i gruppen med høje doser under behandlingen. (Blasiak et al., 2013)
Dertil kommer, at de to vigtigste faktorer, der bidrog til tilbagefald af akne, var dosering, det tidspunkt, hvor den daglige dosis isotretinoin blev indtaget (før eller efter måltidet) plus afslutning af behandlingsforløbet. Selv om menstruationshistorie, hormonelle forstyrrelser og co-morbiditet er meget vigtige, inkluderede vi dem ikke i det selvadministrerede spørgeskema, fordi hormonelle forstyrrelser og co-morbiditet kræver bekræftende test, som ligger uden for undersøgelsens rækkevidde.
Gennemgået dokumentation fra randomiserede kontrollerede forsøg angav, at isotretinoin anses for at være effektivt og generelt sikkert. Mens disse bivirkninger generelt var milde og tørhedsrelaterede, forekom alvorlige bivirkninger, der krævede tilbagetrækning af deltagerne, hos 3_2 % af de patienter, der var randomiseret til isotretinoin. (Vallerand et al., 2018)
Flereparten af vores deltagere, 83 %, hævdede, at de fuldførte behandlingsregimet, og fuldførelse af behandlingsforløbet havde en betydelig indflydelse på tilbagefaldet. Mens (17%) forsøgspersoner afbrød behandlingen efter mindst tre måneders brug på grund af bivirkningerne. Omkring halvdelen af deltagerne led ikke af nogen bivirkninger. Halvfems (36,6 %) deltagere rapporterede, at de oplevede nogle bivirkninger, men de specificerede det ikke. Tørre læber og tør hud var de mest almindelige blandt de bivirkninger, der blev angivet af deltagerne. I den tidligere undersøgelse blev det konstateret, at medianen for vedvarende isotretinoinbehandling var 139 dage, og at den var højere for mænd. (Biset et al., 2018)
En undersøgelse i et andet arabisk samfund fandt, at den mest almindelige bivirkning var sprukne og tørre læber 96,3 %, og dernæst dermatoxerasia 81,6 %. Det var overraskende, at 55,6 % af alle deltagere led af humørsvingninger og depression. (Harfouch et al., 2019) Ozkol et al. undersøgelse viste, at nedsat paraoxonase-1-aktivitet og øget oxidativt stress kan have en afgørende rolle i patogenesen af isotretinoins bivirkninger (Ozkol et al., 2015).
En litteraturgennemgang viste en signifikant sammenhæng mellem brugen af isotretinoin og forbedrede symptomer sammenlignet med baseline før behandlingen. Desuden var der en sammenhæng med depressive lidelser retrospektive undersøgelser, men i prospektive undersøgelser. Forfatterne konkluderede, at gennemgangen antydede en sammenhæng mellem brugen af isotretinoin hos patienter med akne og signifikant forbedrede depressionssymptomer (Li et al., 2019).
I vores undersøgelse havde variabler som rygning, køn, BMI og familiehistorie ingen signifikant sammenhæng med tilbagefaldsraten. I en retrospektiv analyse af aknepatienter i Kroatien fandt investigatorerne ikke en statistisk signifikant sammenhæng mellem køn, alder ved debut og positiv familiehistorie med akne (Šijak et al., 2019). En anden undersøgelse indikerer sammenhængen mellem overvægt/fedme og akne (Lech og Reich, 2019).
Akne har forskellige psykosociale konsekvenser for patienternes livskvalitet. Den behandlende læge bør skræddersy sin behandling til kvindernes behov under hensyntagen til præferencer, graviditet og amning (Tan et al., 2018).
Omkring 21 (8,5 %) patienter tog aldrig leverenzymtest, 58 (23,6 %) lavede den kun i starten af forløbet, og 97 (39,4 %) fik den månedligt. Vores resultat er bedre end en tidligere undersøgelse, hvor 55 % af deltagerne, ikke havde lavet leverfunktionstest før kursusstart (Harfouch et al., 2019). En metaanalyse viste, at isotretinoin er forbundet med en ændring i antallet af hvide blodlegemer, lever- og lipidpaneler. Andelen af patienter med laboratorieafvigelser var dog lav. Evidensen fra denne undersøgelse understøtter ikke månedlige laboratorieundersøgelser ved brug af standarddoser af oral isotretinoin (Lee et al., 2016).
Andelen af kvindelige patienter 205(83,3 %) i fødedygtig alder, der modtager isotretinoin, og som kan blive gravide, bør håndteres omhyggeligt og rådgives om graviditet og test (Goodfield et al., 2010).
I vores undersøgelse blev et stort antal patienter, 173 (70.3%), ikke informeret om potentielt tilbagefald af sundhedsplejersker; og omkring af disse personer havde fået tilbagefald. Desuden modtog femoghalvtreds (26,8) kvinder rådgivning om brug af præventionsmetoder, mens de brugte isotretinoin. En tidligere undersøgelse viste, at lægerne drøftede teratogenitetsrisici med 80 % af patienterne, og ca. 50 % af patienterne modtog skriftlig information om risici. Sundhedsudbydere drøftede præventionsmetoder med 58 % af patienterne. Omkring 79 % foretog ikke graviditetstest, mens de var på isotretinoin (Algoblan, 2019).
For begrænsningen af brugen af isotretinoin i Saudi-Arabien kunne patienterne tage medicinen uden recept, og ca. seks patienter (2,4 %) startede forløbet uden recept. I tilbagefaldsgruppen besluttede ca. 45 % af patienterne at påbegynde isotretinoinforløbet en eller flere gange. I en anden undersøgelse blandt arabiske deltagere havde 8,4 % taget oral isotretinoin uden lægeordination (Harfouch et al., 2019).
Undersøgelsen har nogle begrænsninger på grund af fraværet af randomisering eller blinding. Desuden blev patienterne behandlet af forskellige læger. Da dataene helt afhænger af patienternes ærlighed, har undersøgelsen begrænset generaliserbarhed. Undersøgelsen har dog givet vigtige oplysninger om de mulige risikofaktorer, der har indflydelse på tilbagefaldsraten efter oral isotretinoinbrug.