DISCUSSION

Analyse af udtalelsernes art bekræftede den tendens, der blev observeret ved analyse af ledelsesrapporter fra andre specialiserede ombudsmænd,f,g,h hvor mængden af klager var større end nogen anden type udtalelse. Undersøgelsens design tog ikke højde for en analyse af erklæringernes indhold, hvilket kunne gøres i fremtidige undersøgelser.

I denne undersøgelse er ombudsmandens hovedfunktion ifølge flertallet af de interviewede brugere direkte relateret til at lytte til klager, søge løsninger på de rapporterede problemer og forklare, hvordan SUS fungerer. På grundlag af undersøgelsen afPereira7 kan det fastslås, at brugerne ser sundhedsombudsmanden som en kanal til at styrke deres stemme og sikre deres ret til at udtale sig om offentlige politikker.

De interviewede brugere var klar over den rolle, som ombudsmanden spiller. Ligesom med rådgiverne er de vigtigste funktioner, der tilskrives ombudsmanden, sammenfaldende med dem, der er relateret til de juridiske kompetencer, som er beskrevet af SUS’ generelle ombudsmandsafdeling, især: at modtage brugerne, at formidle forholdet mellem brugerne og sundhedsinstitutionen og at kræve svar og handlinger. Med hensyn til mægling var der uenighed mellem dem, der drøftede emnet. Ifølge Volpi etal8 skyldes den manglende enighed, at der ikke findes nogen specifik lovgivning eller uddannelse for ombudsmænd i deres komplekse opgave. Antunes1 understreger den rolle som mægler, som ombudsmændene spiller, når de modtager udtalelser og videregiver dem til de ansvarlige sektorer, så der kan træffes passende foranstaltninger til at forbedre servicen til brugerne.

Brugerne af tjenesterne tilskrev ombudsmanden funktionen med at overvåge, at de politiske politikker fungerer, til ombudsmanden. Sundhedsrådgiverne fremhævede, hvordan den udarbejdede ledelsesrapporter som hjælp til ledelsens beslutningstagning og til at støtte sundhedsrådet i dets overvågningsfunktion. Disse spørgsmål er i overensstemmelse med Vérasjs konklusioner om, at ledere af sundhedsvæsenet bør have ombudsmanden som en allieret i forbindelse med udførelsen af deres ledelsesaktiviteter inden for sundhedsvæsenet. Sundhedsministerietc styrker begrebet ombudsmand som et forvaltningsredskab og et instrument til at gøre staten synlig. Vilanovak anfører desuden, atombudsmanden spiller en vigtig rolle som intern kritiker af den offentlige forvaltning og leverer elementer til at realisere de grundlæggende principper, der regulerer de offentlige organers handlinger.

Den kommunale sundhedsombudsmand har følgende hovedegenskaber: at lytte, at fremsætte forslag og at overvåge handlinger. Attributten at lytte er forbundet med rollen som modtager af krav i form af kritik, forslag, komplimenter og konsultationer. Attributten at foreslå handlinger er forbundet med den proaktive rolle at bidrage til at forbedre de tjenester (og/eller produkter), som institutionen leverer.Attributten at ledsage handlinger er forbundet med rollen som social kontrol, især i offentlige institutioner.

I henhold til retningslinjerne fra sundhedsministeriet er det klart, at funktionen med at foreslå handlinger er klar, især i nødsituationer eller i tilfælde, hvor det er nødvendigt at mægle i konflikter.

Sådan anfører Vérasf, at de interviewede identificerede en af sundhedsombudsmandens hovedfunktioner som værende “at lytte til og løse brugernes problemer”. Brugerne bekræftede sundhedsrådgivernes synspunkt og fremhævede, at deres funktion er at give information om sundhedssystemet. Sundhedsministeriet understregede, at ombudsmandens aktiviteter ikke kan adskilles fra information.c

Moraesl hævder, at “information om sundhedsvæsenet er ved at blive et strategisk rum, der er grundlæggende i striden mellem de administrative modeller og dermed i organiseringen af information i sundhedsvæsenet”.

Pereira7 opstiller tre typer af ombudsmænd: ineffektive, bureaukratiske og effektive. Ineffektive ombudsmænd er dem, som modtager udtalelser, inddrager brugere og arbejdstagere i en kvalificeringsproces, men som ikke formår at ændre uønskede situationer i institutionen. Den bureaukratiske ombudsmand er kendetegnet ved at indsamle udtalelser i den forstand, at han “afhjælper institutionelle problemer”. En effektiv ombudsmand udvikler strategier sammen med ledere og arbejdstagere med henblik på at omlægge de offentlige politikker i overensstemmelse med befolkningens behov.

I denne undersøgelse fandt vi karakteristika ved alle tre typer, som Pereira7 nævner, men med størst vægt på den effektive type. Denne egenskab er repræsenteret ved rådgivernes kendskab til de rapporter, som ombudsmanden udarbejder, og som tjener som instrumenter til støtte for forvaltningen af SUS og til kontrol af den offentlige forvaltning.Desuden fulgte udtalelserne en kvalificeringsprocedure, som begyndte med at modtage dem, henvise dem til det relevante tekniske område, analysere organets svar til ombudsmandsholdet og vende tilbage til borgeren om, hvad der blev fastslået, og hvilke foranstaltninger der blev truffet. Den kommunale sundhedsombudsmand er en del af det nationale ombudsmandssystem SUS og anvender et elektronisk system til at registrere og overvåge anmeldelser. Disse egenskaber gør analyse- og svarprocessen mere effektiv.m Den hyppigste form for adgang er personlig adgang, men internetadgang (tilgængelig fra præfekturens websted) forstærker den effektive egenskab, da det giver gennemsigtighed og hurtighed i behandlingen af ansøgninger. Alle rådgiverne erklærede, at de havde kendt sundhedsombudsmandens funktioner siden oprettelsen, hvilket bekræfter denne egenskab.

Vi forsøgte at identificere det tidspunkt, hvor borgerne beslutter sig for at bruge ombudsmanden til at løse deres krav på sundhedsområdet. Ifølge sundhedskonsulenterne skulle ombudsmanden anvendes i anden omgang, da dette styrkede betydningen af dialogen mellem brugere og ansatte i sundhedsafdelingerne. Dette synspunkt bekræftes af andre erfaringer, f.eks. sager i præfekturet Rio de Janeiron og andre specialiserede ombudsmænd som f.eks. den nationale civile luftfartsmyndighed og den regionale arbejdsdomstol i Paraíba, som viser, at ombudsmanden er det andet led i behandlingen af borgeren. Vi fandt rapporter om brugere, der henvendte sig direkte til ombudsmanden for at anmode om aftaler om procedurer og/eller konsultationer. I sådanne situationer fik de vejledning om procedurerne og protokollerne for adgang til sundhedsvæsenet. Ombudsmanden spiller en vigtig rolle ved at give oplysninger om sundhedsvæsenet, forklare og vejlede befolkningen om adgangsveje til systemet i hvert enkelt tilfælde samt lette adgangen til sundhedstjenester. De interviewede identificerede det som en af ombudsmandens funktioner at give oplysninger om det offentlige sundhedssystem.

De interviewede opfattede det som en positiv faktor, at ombudsmanden forbedrer den demokratiske forvaltning gennem ombudsmanden. Social deltagelse på folkesundhedsområdet er en forfatningsmæssig rettighed, og ombudsmænd er med til at gøre den sociale kontrol effektiv. Som anbefalet af den generelle forbundsombudsmand bør den virke for at fremme forandringer og sikre borgernes rettigheder. At ombudsmanden er blevet oprettet, er et tegn på, at administrationen er kommet tættere på brugerne af sundhedssystemet. Brugere og rådgivere fremhævede ombudsmandens rolle med hensyn til at modtage og lytte til klager og søge balance mellem borgeren og de tjenester, der tilbydes af SUS. Disse spørgsmål er i modstrid med det, som Antunes1 har anført, nemlig at omformuleringen af artikel 37 i den føderale forfatning (herunder effektivitet i de principper, der styrer den offentlige forvaltning) indikerer, at der lægges vægt på borgeren i forbindelse med overvågning og kontrol af de offentlige politikker. Ifølge forfatteren er ombudsmændene imidlertid ifølge den brasilianske erfaring hierarkisk underlagt den udøvende magt, hvilket kan begrænse deres aktiviteter.

Sundhedsombudsmanden defineres af sundhedsministeriet som et instrument til offentlig forvaltning og social kontrol med henblik på at forbedre kvaliteten og effektiviteten af de ydelser, der leveres på sundhedsområdet.Vores undersøgelser viser, at brugerne af sundhedssystemet forstår ombudsmanden som et forvaltningsredskab, især når de rapporterer om funktioner som f.eks. modtagelse af forslag, klager og krav og forvaltning af sundhedspolitikkernes funktion. Vores resultater stemmer overens med den reference, der er fastlagt af sundhedsministeriet, som regulerer det nationale ombudsmandssystem i SUS. Lyra5 fastslår, at befolkningen er ivrig efter gennemsigtighed i statens funktion, f.eks. mekanismer til forebyggelse af korruption og til at øge moralen og effektiviteten i den offentlige forvaltning. Ved at modtage forslag, klager og krav gennem ombudsmændene kan borgernes stemme således blive forstærket. Deres opfattelser af den offentlige forvaltning videregives til lederne, som kan omdanne dem til effektive redskaber til at forbedre effektiviteten i den offentlige forvaltning.

Dokumentanalysen gav os mulighed for at konstatere, at projektet om at oprette en ombudsmand blev bredt formidlet. Som følge heraf blev der etableret partnerskaber og samarbejde mellem ombudsmanden, sundhedsrådet, de tekniske områder og medarbejderne i sundhedsvæsenet. Det var især embedsmændene, der var de største formidlere af oplysninger om ombudsmanden. Dette tyder på, at de ansatte forstår og tror på ombudsmandens arbejde og ser den som en allieret i forsøget på at ændre sundhedssystemet. Brugere, der havde adgang til ombudsmanden, afslørede også dens aktiviteter. En anden undersøgelse af offentlige ombudsmænd i en kommune i Rio de Janeiro1 fremlagde lignende resultater og fastslog, at “den vigtigste metode til at oplyse og henvise brugere til ombudsmandstjenesten havde tendens til at være mundtlig, fra ansatte (…) såvel som fra brugere, der selv havde benyttet ombudsmanden”.

Rådgiverne erklærede, at ombudsmanden havde en udøvende karakter. Resultaterne i litteraturen viser, at ombudsmændene handler for at anbefale de nødvendige justeringer i den effektive funktion af den offentlige forvaltning i Brasilien. Den føderale generalombudsmandq har følgende rapport om ombudsmandens beføjelser: “I Brasilien har ombudsmanden ikke beføjelse til at træffe eller omformulere beslutninger. Selv når det er borgeren, der er den skadelidte part, har ombudsmanden kun beføjelse til at argumentere offentligt”. Ombudsmandens aktivitet er derfor begrænset til at fremsætte henstillinger. Den kan ikke træffe beslutninger eller træffe korrigerende foranstaltninger.

Denne undersøgelse viste ligheder mellem ombudsmanden og sundhedsrådet: de er mekanismer for folkelig deltagelse og overvågning af den offentlige forvaltning. Brugerne af det offentlige sundhedssystem bør derfor deltage i forvaltningen af det ved at fremsætte krav gennem sundhedsombudsmanden eller på sundhedsrådets møder for at bidrage til planlægning, gennemførelse og overvågning af sundhedspolitikker (herunder økonomiske og finansielle aspekter), som det anbefales i lov 8142/90. Ombudsmandens bidrag til den sociale kontrol med offentlige politikker kan sammenfattes på følgende måde: modtager udtalelser og henviser dem til det rette område. Ombudsmandens eksistens er i sig selv et bidrag til den sociale kontrol, da den fungerer som et termometer til “vurdering af befolkningens tilfredshed med sundhedstjenesterne i overensstemmelse med SUS’ direktiver og principper”.q Ifølge Antunes1 er ombudsmanden, når han indsamler erklæringer, et effektivt instrument til “at vurdere brugernes tilfredshed og afdække de mest almindelige problemer i den lokale sundhedspleje”.

Sundhedsombudsmænd kan bidrage til, at SUS fungerer korrekt, og lette borgernes adgang ved at oplyse om sundhedsvæsenets procedurer og protokoller. Oprettelsen af en ombudsmand er et fremskridt inden for demokratisk forvaltning. Der er imidlertid mange udfordringer, der skal overvindes, for at ombudsmanden virkelig kan spille denne rolle. Vi kan fremhæve effektiv gennemførelse og/eller forbedring af følgende aktiviteter: støtte gennem generelle rapporter til overvågning af kvalitet og problemløsning i sundhedsvæsenet, fremme af koordinering med sundhedsrådet, fremme af udbredelse af oplysninger om sundhedsvæsenets funktion og overvågning af gennemførelsen af foranstaltninger til at rette op på eventuelle uregelmæssigheder.

Etablering af ombudsmænd med speciale i sundhed er et nyt fænomen i Brasilien, og den akademiske produktion om emnet er stadig i sin vorden. Dataene i denne undersøgelse kan bidrage til at forbedre forvaltningen af folkesundheden i brasilianske kommuner samt bidrage til og stimulere til nye undersøgelser på dette område.