For mange år siden hørte jeg en historie om en vismand, der var på undervisningsrejse. Huspersonalet så på, mens han lyttede til patientens hjerte med sit stetoskop i måske 5 minutter. Derefter rejste han sig op for at strække ryggen, og en beboer spurgte ham, hvad han mente om hjertemislyden. Den praktiserende læge svarede: “Hvilken mislyd? Jeg lytter stadig til den første hjertelyd.”

Sammenlign dette med min erfaring med at få en fysisk undersøgelse til hæren før introduktion. På det tidspunkt var jeg ved at afslutte min turnusuddannelse i intern medicin. Den ret gamle læge, der undersøgte mit hjerte, placerede stetoskopet forsigtigt over 4 områder af brystkassen og gav mig videre som normal. Han syntes ikke at være klar over, at han ikke havde stetoskopets ørepropper i ørerne, men snarere rundt om halsen. Jeg sagde ikke et ord, da jeg vidste, at mine hjertelyd var normale.

Man ser ofte praktiserende læger undersøge en patient kortvarigt i én stilling og uden at tage patientens tøj af. Typisk sætter de stetoskopet et eller to steder på forsiden af brystet, over tøj eller hospitalskjole, og lytter til ganske få hjertecyklusser, før de konkluderer: “S1, S2 normale, ingen mislyde”. En sådan bemærkning er så kortfattet, at den er ufuldstændig, og den ser bort fra resten af den kardiovaskulære undersøgelse. Kortfattede undersøgelser giver ikke meget mere sikkerhed end min helbredsundersøgelse i de væbnede styrker før indførelsen, hvor undersøgeren umuligt kunne høre nogen hjertelyd.

Skabelsen af stetoskopet i 1816 af René Laennec skyldtes behovet for bedre at kunne høre de lyde, der udgår fra kroppen. Ved at forstærke en lyds frekvens og intensitet forbedrede dette apparat diagnosen. Det varede dog ikke længe, før lægerne konstaterede frustrerende vanskeligheder ved korrekt brug af stetoskopet. Lydene kunne være fjerne eller vanskelige at opfatte på grund af deres tonehøjde eller formen på patientens brystkasse. Nogle auskultationer var særligt udfordrende på grund af flere unormale lyde og mislyde. Der var også behov for, at lægen havde en god hørelse.

En uhensigtsmæssig brug af teknologien fik Oliver Wendell Holmes (lægen, ikke højesteretsdommeren) til i 1848 at skrive digtet “The Stethoscope Song”, hvori han siger: “Now use your ears, all you that can/But don’t forget to mind your eyes, … “1 Måske var han klar over, at London Times i 1834 angiveligt havde følgende at sige om stetoskopet:

At det nogensinde vil komme i almindelig brug, på trods af dets værdi, er yderst tvivlsomt, fordi dets gavnlige anvendelse kræver meget tid og giver en del besvær, både for patienten og for behandleren, fordi dets farve og karakter er fremmed og modsat alle vores vaner og associationer.

Echokardiografiens fremkomst og hurtige udvikling i midten af det 20. århundrede gav en mere præcis ikke-invasiv tilgang til hjertediagnostik. En korrekt fortolkning af testresultaterne kunne give oplysninger, som ikke kunne opnås med et stetoskop alene. Den traditionelle vægt på kliniske færdigheder til diagnosticering ved sengekanten ændrede sig til bestilling af et ekkokardiogram til vurdering af mislyde eller mistanke om hjertesygdom. Nogle specialister i kardiologi og hjertekirurgi mener faktisk, at stetoskopet bør afskaffes. Andre mener imidlertid, at problemet i virkeligheden ligger i, at den praktiserende læge ikke ved nok om korrekt brug af stetoskopet.2 Et ordsprog siger, at problemet ikke er tavshed, men døvhed.

Undersøgeren skal træne øret til at høre og hjernen til at tænke på undersøgelsen, mens den udføres. Når undersøgeren hører en mislyd, skal han/hun være styret til at lytte efter andre mislyde og unormale hjertelyd. Her er nogle eksempler fra min egen erfaring:

1. Det er ikke nok at høre mumlen om aortainsufficiens og derefter bestille et ekkokardiogram, som måske eller måske ikke visualiserer den ascenderende aorta tilstrækkeligt. Det er vigtigt at lytte til mislyden på begge sider af sternum. Hvis den er højere langs den nederste højre sternalgrænse end til venstre, er det mere sandsynligt, at der er tale om aortaklapsygdom end aortaklapsygdom, og ved den efterfølgende rekvirering af ekkokardiogram kan der anmodes om en mere omhyggelig undersøgelse af aortaklapsroden. Desuden kan graden af aortainsufficiens bedre bestemmes ved at lytte efter “runoff-tegn” i stedet for at stole på murrens intensitet eller varighed, som kan påvirkes af bl.a. blodtryk, blodvolumen, venstre ventrikel dysfunktion og brystkassens størrelse.

2. Har man hørt aortainsufficiens, bør man søge efter en Austin Flint diastolisk flodbølgen, en apikal S3-, Duroziez-murmuren, Quincke-pulsen, pistolskud, bounding pulses, bredt pulstryk eller en carotis bisferious-pulsen. Det er især vigtigt at finde sådanne afløbstegn, når der i ekkokardiografirapporten står “mild aortainsufficiens”.3 I så fald er enten den ekkokardiografiske rapport forkert, eller også har patienten en perifer arteriovenøs fistel, der skal findes. Hvordan kan klinikeren desuden skelne en mumlen af mitralstenose fra en Austin Flint-rumble? En måde er at lytte ved apex efter en åbningslyd eller en S3. En åbningssnaps indikerer ægte mitralstenose, mens en S3 ikke kan forekomme i en venstre ventrikel, når mitralstenose forhindrer hurtig nok venstre ventrikelindstrømning. Derfor tyder en mitral diastolisk mumlen med en S3 snarere end et åbningssnaps på en Austin Flint rumble.

3. Det at bemærke – hos en patient med en Starr-Edwards kugleventil med bur – at proteselyden er en sløv dyt, snarere end et højfrekvent klik, peger på kuglevarians.4

4. Som støtte for mitralklapprolaps: Et tidligt systolisk klik forekommer tidligere endnu, når patienten står, og senere, når patienten ligger på ryggen, og benene hæves passivt. Det er dog ikke alt, der klikker, der er prolaps.

5. Et delt åbningssnaps indikerer både mitral- og tricuspidalstenose.

6. Summationsgaloppen kan adskilles i særskilte S3- og S4-lyde ved at sænke hjertefrekvensen med carotismassage. På den anden side kan det at høre, hvad der ser ud til at være en S3- og en S4-lyd, når hjerterytmen er langsom, tyde på, at der er tale om to S4-lyde, forårsaget af 2:1-hjerteblok.

7. Ved hørelse af en apikal S4 kan man forstærke diagnosen ved at palpere S4 og samtidig føle en dobbelt systolisk apikal impuls: En sådan tredobbelt impuls indikerer hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati.

8. Hørelse af en delt S2 ved hjertets apex hos en patient med dyspnø er et vigtigt fingerpeg om pulmonal hypertension.5

9. Hørelse af en fast opsplitning af S2 hos en patient med en komplet venstre bundgrenblok indikerer fast paradoksal opsplitning og sameksistens af hjertesvigt.

10. Når man søger efter den diastoliske mumlen ved mitralstenose, en Austin Flint rumble, eller tricuspidalflow-mumlen ved en stor venstre-højre shunt gennem en atrieseptumdefekt, lytter man typisk med let tryk ved hjælp af stetoskopets klokke. Der er dog et nyttigt trick, hvis man har svært ved at opfatte sådanne lavfrekvente lyde. Prøv at mærke lyden på trommehinden som en vibration. Prøv med andre ord at palpere den med din trommehinde. Disse murren, en S3 eller en S4, kan måske bedre føles end høres.*

Disse illustrationer viser, at korrekt brug af stetoskopet kan være selvforstærkende, idet tilliden til fundene forbedrer ens tillid til undersøgelsen. Følgelig kan lægerne blive mindre afhængige af teknologi som f.eks. ekkokardiografi, som ofte ikke er tilgængelig midt om natten eller på kontoret. Desuden vil resultaterne af den fysiske undersøgelse ofte klarlægge de spørgsmål, som efterfølgende undersøgelser skal bidrage til at besvare. F.eks. kan det at høre en fast deling af S2 foreslå at bestille en bobleundersøgelse for at søge efter en atrieseptumdefekt, når ekkokardiogrammet er tilgængeligt.

Der er tydeligvis andre anvendelser af stetoskopet end hjerteundersøgelsen. Laennec var især interesseret i at lytte til lungerne, herunder at søge efter tegn på tuberkulose “i toppen af lungerne … under kravebenet”.”6 Overvej andre auskultatoriske fund, som stetoskopet kan være med til at fremkalde: vaskulære blå mærker, herunder arteriovenøse fistler, hepatiske og miltære gnidninger, successionssprøjt af en lesser-space-infektion i abdomen, en thyroidea-lyd, crepitus forskellige steder (nogle crepitationer er også palpable), tarmlyde ved et scrotalt brok, bruits ved kompression af indre eller ydre nyrearterie, bruits ved stenose af pulmonalarteriegren eller aortacoarctation, flowmurren ved transplantater, en venøs brummen og en pericardial gnidning eller bank. Systoliske bruits, der strækker sig ind i diastolen, indikerer en snæver arteriel stenose, og sådanne bruits skal skelnes fra den kontinuerlige mumlen fra en arteriovenøs fistel.7 Vores nye pensum på Northwestern University Feinberg School of Medicine lægger vægt på dette med sin kompetencebaserede uddannelsesstruktur.

Sammenfattende har stetoskopet 3 hoveder – klokken, membranen og det mellem ørepropperne. At bruge alle tre korrekt danner fortællingen.