Som klinikere arbejder vi i en verden af evidensbaseret behandling og stiller diagnoser ved hjælp af anamnese og undersøgelse. I sin William Pickles-forelæsning på forårsmødet i 2011 spurgte Dr. Terry Davies, om praktiserende læger nogle gange lægger for stor vægt på den “ligefremme videnskabelige tilgang i deres diagnoser”, når deres første “fornemmelse” ofte er den rigtige. Jeg foreslår, at erfarne klinikere nogle gange foretager deres vurderinger ikke kun på baggrund af erfaring, men ved hjælp af alle deres sanser, herunder lugtesansen; de udvikler bogstaveligt talt en “næse for problemer”.

I vores hverdag tager vi vores lugtesans for givet. I byerne bliver vi overvældet af sensorisk overbelastning, når vi går forbi fastfood-butikker, kaffebarer, bagerier, gennem menneskemængder, der lugter af sæbe, shampoo, aftershave og parfume, og den evigt tilstedeværende lugt af bilers udstødning.

Der er mange menneskelige lugte, som vi simpelthen ikke registrerer i vores parfumerede og deodoriserede verden som f.eks. ørevoks, talg, menstruationsblod og endda ånde, mens andre lugte vi bemærker og finder stødende, som f.eks. gammel sved, flatus og teenagedrengefødder.

Hvilken mor har dog ikke dvælet over sit nye barns hoved og indåndet den helt særlige duft af baby og mælk? Får og kvæg genkender deres afkom ved hjælp af lugten, og jeg er sikker på, at mennesker er i stand til at gøre det samme; de fleste mødre vil være bekendt med trangen til at bade deres baby, hvis den er blevet ammet af en anden person, der bærer en stærk lugt. Mennesker påvirkes også ubevidst af feromoner, således at menstruationscyklusser hos kvinder, der bor sammen, bliver synkroniseret.1

I en verden uden deodoranter har mennesker måske været mere indstillet på menneskelige dufte. Shakespeare var tydeligvis klar over lugten af ånde, da han talte om en sød elskers ånde:

‘The forward violet thus did I chide:

Sweet thief, whence didst thou steal thy sweet that smells, If not from my love’s breath?’

(William Shakespeare, Sonnet 99).

Dette er i kontrast til hans elskerindes halitosis:

‘Og i nogle dufte er der mere glæde

Som i den ånde, der fra min elskerinde stinker.

(William Shakespeare, Sonnet 130).

Nogle af vores patienter meddeler os deres erhverv, om end ubevidst; mekanikeren, der lugter af olie, pigen fra pommes fritesbutikken, der lugter af madfedt, staldpigen eller mælkebonden, der aldrig helt kan udrydde lugten af kvæg, uanset hvor meget han vasker. Andre patienter giver ubevidst besked om deres sociale fritidsinteresser. Vi kender alle til alkohol, tobak og cannabis, måske overlejret af pebermynte, parmaviol eller mundskyl hos dem, der håber at kunne skjule deres vaner for andre.

Nogle lugte er mere komplekse, men lige så nyttige for os. En sådan er “fattigdomsluften”; en blanding af fugtig og kogt kål, mens andre, såsom en vedvarende lugt af karry og gammel øl, kan indikere årsagen til en mavebetændelse. Alle læger vil kunne genkende lugten af et plejehjem (talkum og urin), et hospital (talkum og desinfektionsmiddel med et strejf af luftfrisker) eller en psykiatrisk afdeling (det samme som hospitalet, men med en ekstra duft af sved og frygt).

I vores lægepraksis bruger vi også vores næser til diagnostiske formål. En ældre person, der lugter af urin, kan få os til at undersøge for glykosuri eller infektion, mens der er den uforglemmelige duft, der advarer os om en tilbageholdt vaginal tampon, især hvis det præsenterende symptom er et vaginalt udflåd. Ligeledes burde vi alle være tilbøjelige til at behandle et vaginaludflåd med fiskelugt eller et ulækker lugtende bensår med antibiotika, der er egnet til anaerobe bakterier, uden at vente på bakteriologisk bekræftelse.

Andre lugte, som kan være nyttige for os, omfatter lugten af pus fra inficerede lunger eller bihuler. Hos en patient med en underliggende sygdom i brystet bør dette gøre os mere tilbøjelige til at ordinere et antibiotikum, især når det ledsages af den mindre veldefinerede lugt af feber, som sandsynligvis er relateret til tørret sved.

På medicinstudiet lærer vi, at foetor i ånden hos en patient med mavesmerter gør diagnosen blindtarmsbetændelse mere sandsynlig, mens patienter med tarmobstruktion også kan have en gennemtrængende lugt af opkast i ånden eller en fækal lugt, hvis de er in extremis.

Svært syge patienter har ofte karakteristiske lugte. Patienter med diabetisk ketoacidose har en frugtagtig lugt af ketoner, selv om et betydeligt antal mennesker ikke er i stand til at opdage dette. Foetor hepaticus er et kendetegn ved alvorlig leversygdom; en sødlig og muggen lugt både i åndedrættet og i urinen. Den skyldes udskillelse af dimethyldisulfid og methylmercaptan (CH3SH)2, som stammer fra et overskud af methionin. Ved kronisk nyresvigt er der en lugt af ammoniak fra nedbrydningen af urinstof i spyt kombineret med en fiskelugt, der stammer fra dimethylamin og trimethylamin.3 Tilstedeværelsen af blod i tarmen, der giver anledning til melena, er også uforglemmelig.

Selv om mennesker har en dårlig lugtesans sammenlignet med andre pattedyr, er vi stadig i stand til at opdage stoffer i fortyndinger på mindre end én del i flere milliarder dele luft. Der er en velkendt forbindelse mellem hukommelse og lugtesansen. Den primære olfaktoriske cortex er forbundet med amygdala og hippocampus, som er involveret i følelsesmæssig hukommelse og korttidshukommelse, og af denne grund kan visse lugte udløse levende erindringer om personer og begivenheder. Dette kan forklare, hvorfor en læge kan opleve angst over for en patient, hvis han eller hun ubevidst bliver mindet om en tidligere patient, selv om han eller hun ikke er i stand til at formulere årsagen til sin angst.

Generelt er lugte vanskelige at beskrive, andet end ved at relatere dem til noget mere velkendt. Dette er en af grundene til, at det er svært at lære eleverne at genkende lugte, især når opfattelsen er afstumpet af kosmetiske dufte. Der har været gennemført undersøgelser for at identificere de kemikalier, der er ansvarlige for hepatisk foetor, ved hjælp af gaskromatografi; ikke ligefrem en bedside-test.4 Men når vi registrerer vores sygehistorier, medtager vi det, som patienten har fortalt os (auditivt), og det, som vi har set (visuelt) eller palperet (berøring), så hvorfor ikke også registrere det, som vi har opdaget med vores næse?