Den menneskelige tarmmikrobiota er et komplekst samfund, der består af et utal af bakteriearter. Forstyrrelser af homøostasen i det mikrobielle samfund i tyndtarmen kan føre til betydelige kliniske konsekvenser, især bakteriel overvækst i tyndtarmen (SIBO); en situation, hvor bakterier er til stede, ikke kun i større antal, men også i en fordeling, der mere almindeligvis er forbundet med tyktarmen. SIBO blev tidligere anerkendt som en vigtig årsag til dårlig fordøjelse og malabsorption; for nylig er SIBO blevet inddraget i en række kliniske scenarier, der spænder fra ikke-alkoholisk fedtleverlidelse til uforklarlig diarré og irritabel tarmsyndrom (IBS). Traditionelt blev SIBO klinisk defineret på grundlag af kvantitative kulturer af jejunalaspirater, hvor tilstedeværelsen af mere end 105 kolonidannende enheder (cfu)/ml af proximalt jejunalaspirat blev betragtet som diagnostisk1. Denne fremgangsmåde er på grund af dens invasive karakter og de deraf følgende omkostninger blevet afskaffet og er i klinisk praksis blevet erstattet af enten kulturer af duodenalaspirat, der er fremstillet ved hjælp af et endoskop, eller, mere almindeligt, af brintåndeprøver (HBT’er), der udføres ved hjælp af substrater såsom laktulose eller glukose. På trods af at de er lette at udføre og acceptable for patienterne, er HBT’er blevet kritiseret på grund af den betydelige variabilitet i sensitivitet og specificitet samt deres manglende evne til at påvise bakteriel overvækst i de fjernere dele af tyndtarmen og deres manglende evne til at påvise overvækst af ikke-H2-producerende bakterier2,3. På nuværende tidspunkt er der ikke enighed om, hvordan en unormal åndedrætstest skal defineres, og der er ingen enighed om hverken den optimale varighed af prøvetagningen eller det bedste cut-off-niveau til at definere en positiv test3. Manglen på en accepteret “guldstandard” for den kliniske definition af SIBO, især i et ikke-klassisk klinisk scenario, udgør en stor udfordring for klinikeren.

Ved behandlingen af patienter med SIBO bør opmærksomheden først rettes mod påvisning og eliminering, hvor det er muligt, af enhver underliggende årsag og dernæst mod korrektion af eventuelle resulterende ernæringsmangler. I mange situationer kan en underliggende årsag desværre ikke findes eller, hvis den er til stede, ikke omgøres; for mange patienter fokuserer behandlingen derfor på undertrykkelse af SIBO i sig selv. Traditionelt har sidstnævnte tilgang været baseret på brugen af forskellige, typisk bredspektret antibiotika med norfloxacin, tetracyklin, ciprofloxacin, metronidazol og doxycyklin som populære valg3. Det må indrømmes, at antibiotikastrategier i forbindelse med SIBO, hvad enten det drejer sig om et engangskuren, et roterende skema eller kontinuerlig behandling, i højere grad beror på empiri end på et evidensgrundlag, da der kun er foretaget få forsøg af høj kvalitet med nogen form for behandling i denne tilstand. Mens nyere undersøgelser med det dårligt absorberede antibiotikum rifaximin har givet mere vejledning om optimal dosering og behandlingsvarighed2,3 , er empiriske forsøg med bredspektrede antibiotika fortsat normen i behandlingen af SIBO. På grund af manglen på et tilstrækkeligt evidensgrundlag er det ikke overraskende, at valget af antibiotika, deres dosis og indgiftsskema samt behandlingsvarigheden ikke er standardiseret. Desuden kan langtidsbehandling med de fleste af de førnævnte bredspektrumsantibiotika kompliceres af dårlig patienttolerance (og dermed problemer med compliance), forstyrrelse af den kommensale mikrobiota, antibiotika-associeret diarré (herunder risiko for Clostridium difficile-associeret sygdom), udvikling af antibiotikaresistens og potentiale for rebound-kolonisering, når antibiotikaet er stoppet1,4.

Af alle disse grunde og i betragtning af deres evne til at genbefolke mikrobiotaen bør det ikke komme som nogen overraskelse, at der i den seneste tid har været stor interesse for brugen af probiotika og præbiotika i SIBO. Probiotika er levende organismer, herunder mælkesyrebakterier og ikke-patogene gærarter, som giver værten sundhedsmæssige fordele4. På grundlag af en betydelig mængde laboratorieundersøgelser er der blevet identificeret en række mekanismer, hvorved sådanne fordele kan opnås: konkurrence med patogener, produktion af bakteriociner, hæmning af bakterietranslokation, forbedring af slimhindebarrierefunktionen, nedregulering af inflammatoriske reaktioner, metaboliske virkninger, modulering af tarmens motoriske og sensoriske reaktioner og signalering mellem luminalbakterier, tarmepitelet og immunsystemet1,4. Selv om forsøg af høj kvalitet med probiotika inden for alle kliniske indikationer fortsat er begrænsede, er der beskrevet fordele ved specifikke stammer i forbindelse med en række almindelige lidelser som f.eks. inflammatorisk tarmsygdom, irritabel tarm og antibiotikaassocieret diarré. Undersøgelser af probiotika i forbindelse med SIBO har imidlertid været begrænsede, men der er dog blevet givet en vis opmuntring. Gabrielli og kolleger5 fremlagde f.eks. nogle lovende data fra en undersøgelse af Bacillus clausii, som gav en normaliseringsgrad af hydrogenåndeprøver, der var sammenlignelig med antibiotika. I en anden, om end lille undersøgelse (N=12) viste både Lactobacillus casei og L. acidophilus-stammer cerela sig at være effektive til behandling af kronisk diarré i forbindelse med bakteriel overvækst6; andre viste effektivitet med hensyn til symptomatisk fordel hos patienter med SIBO og funktionel tarmudvidelse7. Disse og andre undersøgelser er imidlertid vanskelige at sammenligne på grund af forskelle i undersøgelsespopulationer, probiotiske arter og kliniske resultater, og fortolkningen af alle undersøgelser på området vanskeliggøres af små antal og mangler i undersøgelsesdesign og fortolkning.

Undersøgelsen af Khalighi og kolleger8 i dette nummer udgør en værdifuld tilføjelse til litteraturen og tjener også til at kaste nyt lys over probiotika og præbiotika i behandlingen af SIBO. I denne undersøgelse blev patienter med symptomer, der tyder på SIBO, testet for tilstedeværelsen heraf ved hjælp af en lactulose HBT. Tredive patienter med en positiv HBT blev identificeret, og alle blev behandlet i tre uger med et oralt bredspektret antibiotikum. Ved afslutningen af denne behandlingsperiode blev de randomiseret på hvad der blev beskrevet som en dobbeltblindet måde i to grupper, hvoraf den ene fik et synbiotisk præparat (Lactol; en proprietær formulering, der kombinerede det probiotiske Bacillus coagulans med præbiotika i form af fructo-oligosaccharider) i 15 dage af hver måned efterfulgt af minocyclin i de resterende 15 dage, og den anden fik minocyclin i de første 15 dage af hver måned uden behandling i de resterende 15 dage; hver gruppe blev behandlet og fulgt i seks måneder. Ved udgangen af de seks måneder blev HBT- og symptomvurderinger gentaget og sammenlignet med baseline. Det blev konstateret, at de i den probiotiske gruppe havde signifikante reduktioner i smerter, oppustethed, opstød og diarré i forhold til kontrolgruppen. Faktisk rapporterede alle i den probiotiske gruppe, at mavesmerterne var fuldstændig forsvundet sammenlignet med kun 7 ud af 15 i den gruppe, der kun fik antibiotika. Andre symptomer, der blev vurderet, var kvalme, opkastning og forstoppelse, som blev forbedret på samme måde i begge grupper. Endelig blev det konstateret, at HBT efter behandlingen var negativ hos 93,3 % af dem i probiotikagruppen sammenlignet med 66,7 % i gruppen med antibiotika alene; en forskel, der i modsætning til symptomreaktionerne ikke var signifikant forskellig. Man kunne spekulere i, at dette kan have været en type II-fejl.

Der er flere nye aspekter ved denne undersøgelse, som gør den interessant: brug af et synbiotikum, rotation af synbiotikumet med antibiotika og en lang opfølgningsvarighed. Empirisk har klinikere i et forsøg på at minimere antibiotikaeksponeringen og modvirke bredspektret antibiotikas indvirkning på det kommensale mikrobiom fulgt et antibiotikaforløb med et probiotikum; denne undersøgelse giver nu et solidt grundlag for denne fremgangsmåde. Det er også tydeligt, at inddragelsen af synbiotika forstærkede den kliniske virkning af antibiotikaet og kan have øget sandsynligheden for udryddelse af SIBO. Desuden, og i modsætning til mange tidligere undersøgelser, involverede Khalighi og kollegers undersøgelse8 velmatchede undersøgelsesgrupper og var prospektiv og randomiseret. Der kunne dog sættes spørgsmålstegn ved dobbeltblinding af grupperne, da kun den ene af de to grupper modtog nogen form for behandling i anden halvdel af hver måned. Andre begrænsninger omfatter en relativt lille undersøgelsespopulation på kun 30 patienter, den tilsyneladende heterogenitet af de inkluderede forsøgspersoner, hvilket udgør en vis udfordring i forbindelse med anvendelsen af denne undersøgelse på andre populationer, og en afhængighed af lactulose-åndebrintest til at diagnosticere SIBO. I betragtning af den høje falsk-positive rate, der er forbundet med denne test2 , er det muligt, at nogle af patienterne faktisk ikke havde SIBO ved undersøgelsens begyndelse. Manglen på detaljerede oplysninger om de antibiotika, der blev anvendt i de “tre ugers aggressiv behandling med bredspektret antibiotika”, er også problematisk, da det teoretisk set er muligt, at de endelige resultater af de forskellige vedligeholdelsesbehandlinger afspejlede effektiviteten af det indledende treugers antibiotikaforløb og ikke de efterfølgende seks måneder med enten minocyclin alene eller i kombination med synbiotika; en åndedrætstest ved afslutningen af den indledende treugersperiode ville have hjulpet med at løse dette problem, ligesom oplysninger om de nøjagtige antibiotikaregimer, der blev anvendt, ville have hjulpet med at løse dette problem.

På trods af disse mangler har undersøgelsen af Khalighi et al8 vist ikke kun forbedring af, men også opløsning af klinisk relevante gastrointestinale symptomer på SIBO med et regime, der inkorporerede et synbiotisk produkt. Dette styrker for første gang den empiriske tilgang med at følge antibiotikabehandling med et probiotikum, præbiotikum eller synbiotikum i behandlingen af patienter med eller mistænkt for at have SIBO9. Selv om der var tale om en pilotundersøgelse, peger den dog som sådan i retning af større og mere definitive undersøgelser, som kunne omfatte yderligere objektive markører for virkningen af SIBO. Biomarkører for inflammation, såsom erytrocytsedimentationshastighed (ESR), C-reaktivt protein (CRP) eller fækalt calprotectin, for tarmbarrierefunktion, såsom målinger af permeabilitet, eller en direkte evaluering af de forskellige behandlingers indvirkning på tarmmikrobiotaen ville være af interesse og kunne supplere de ret subjektive data, der stammer fra spørgeskemaer, som også kan være udsat for bias i forbindelse med tilbagekaldelse. Desuden ville det være interessant og klinisk vigtigt at definere den relative risiko for genkolonisering eller tilbagevenden af symptomer ved behandlingsperiodens afslutning mellem de forskellige behandlingsstrategier.

I betragtning af de forskellige potentielle bivirkninger, der er forbundet med brugen af antibiotika og især langvarige antibiotikaforløb, ville definitionen af en terapeutisk rolle (hvad enten det drejer sig om initialbehandling, vedligeholdelse af udryddelse/undertrykkelse af SIBO eller forebyggelse af uønskede virkninger af antibiotika) for probiotika og præbiotika ved SIBO være et stort skridt fremad.