Kære redaktør:
Vi har med interesse læst den seneste kliniske opdatering i marts-udgaven af Psykiatri 2006, der omhandler brugen af den krampestillende medicin topiramat til behandling af posttraumatisk stresslidelse.1 Som nævnt i denne artikel og andre steder anvendes topiramat rutinemæssigt til offlabel-behandling af en lang række psykiatriske lidelser, herunder humørsygdomme, angst og endda psykotiske sygdomme.2 Der er også voksende beviser for, at dette antikonvulsive middel udøver en påvist effektivitet i behandlingen af binge eating disorder og bulimia nervosa.3 På grund af den øgede brug af topiramat i kliniske omgivelser rapporterer vi et tilfælde af nyopståede panikanfald, der udviklede sig hos en ung kvinde, som havde fået ordineret topiramat til behandling af sin kroniske bulimia nervosa. Selv om der findes to andre tilfælde i den medicinske litteratur, der tegner en sammenhæng mellem topiramat og udvikling af panikanfald hos personer med bipolar affektiv lidelse,4,5 synes dette at være den første rapport om nyopståede paniksymptomer, der opstår hos en person, der kun behandles med topiramat for en kronisk spiseforstyrrelse.
Faldrapport. D., en 34-årig kvinde, var blevet behandlet på vores klinik i løbet af de sidste to år for bulimia nervosa, af purging-typen. I næsten 17 år havde hun i en eller to daglige binging-episoder efterfulgt af selvinduceret opkastning. Hun nægtede konsekvent at have symptomer på en humør- eller angstforstyrrelse. Hun havde tidligere prøvet en række forskellige serotonin-genoptagelseshæmmere, senest fluoxetin på 40 mg/dag, uden at opnå en betydelig reduktion af hendes spiseforstyrrede adfærd. Hun modtog også ugentlig psykoterapi hos en terapeut med speciale i spiseforstyrrelser. Den eneste anden medicin, hun tog på tidspunktet for iværksættelsen af topiramat, var esomeprazol for kronisk esophagitis. Dosis af denne medicin havde været uændret i mange måneder.
Mor D. afbrød fluoxetin under en rejse i Europa, og da hun blev set igen i klinikken, havde hun ikke taget denne medicin i næsten tre måneder. Hun indvilligede i et forsøg med topiramat, der startede med 25 mg/dag i to uger og efterfølgende blev øget til 50 mg/dag. Ca. en uge efter at hun havde nået dosis på 50 mg/dag, udviklede hun nye symptomer med hjertebanken, åndenød, åndenød, trykken i brystet, svimmelhed og overvældende frygt. Da det første anfald indtraf, fik hun en komplet hjerteundersøgelse på skadestuen, herunder serumkemiske analyser og en fysisk undersøgelse. Resultaterne af disse undersøgelser var ikke bemærkelsesværdige. Da hun kom hjem, fortsatte hun med at tage topiramat, men fik flere panikanfald i løbet af en 48-timers periode. Topiramat blev stoppet, og i løbet af 10 dage blev panikanfaldene gradvist mindre hyppige og ophørte derefter. To uger senere (på patientens anmodning, da hun mente, at topiramat havde været effektivt til at reducere hendes binge/purging-episoder) blev topiramat igen sat i gang med 25 mg/dag i to uger og derefter øget til 50 mg/dag. Endnu en gang, inden for 7 til 10 dage efter at have nået denne højere dosis, begyndte panikanfaldene atter. Selv om fru D. aldrig havde oplevet panikanfald, før hun begyndte at tage topiramat, er hun blevet mindre foruroliget over deres periodiske forekomst og anvender adfærdsstrategier (f.eks. dyb vejrtrækning, selvtalen), som gør det muligt for hende at håndtere symptomerne. Hun fortsætter med at tage topiramat i en øget dosis på 75 mg/dag og har reduceret sine binge/purging-episoder til flere gange om ugen i stedet for dagligt.
Dette naturalistiske “on-off-on”-forsøg tyder på en stærk sammenhæng mellem brugen af topiramat og udviklingen af nyopståede panikanfald hos denne patient. Den nøjagtige mekanisme bag denne udvikling er uklar. Der er imidlertid blevet opstillet den hypotese, at topiramats kulsyreanhydraseegenskaber kan forhøje det centrale CO2-niveau, hvilket skaber en panikogen effekt.4,5 Derfor kan denne farmakologiske virkning hos sårbare personer udløse panikanfald eller forværre en allerede eksisterende lidelse. Selv om der er behov for yderligere forskning på området for topiramat-inducerede panikanfald, bør klinikere, der ordinerer dette middel, være opmærksomme på denne potentielle forekomst.