Erythem opstår på grund af dilatation af blodkar, især dem i den papillære og retikulære dermis, hvilket klinisk resulterer i ændring af hudfarven . Denne gruppe af dermatoser er meget heterogen og omfatter figurerede erytemer som f.eks. erythema annulare centrifugum (EAC) eller nekrolytiske erytemer, herunder nekrolytisk akral erytem (NAE). På grund af de mange morfologiske varianter og udløsende faktorer kan klassifikation og diagnose af erythematøse læsioner være en udfordring, især hos patienter, der lider af andre sygdomme eller tager mange lægemidler.
En 62-årig kvinde blev indlagt på vores afdeling på grund af hudlæsioner, der var opstået ca. 8 måneder tidligere. Patienten led af kompenseret levercirrose i forbindelse med kronisk hepatitis C-virus (HCV)-infektion (tidligere behandlet med pegyleret interferon α og ribavirin), hypertension og trombocytopeni. Læsionerne var blevet betragtet som en manifestation af vaskulitis og behandlet med topiske (0,05 % clobetasolpropionat), orale (methylprednisolon op til 32 mg/dag) og intravenøse (methylprednisolon 500 mg pulsterapi) kortikosteroider (CS) uden nogen væsentlig klinisk forbedring. Ved indlæggelsen fik patienten methylprednisolon (32 mg/dag), perindopril (5 mg/dag), bisoprolol (5 mg/dag), pantoprazol (20 mg/dag), furosemid (20 mg/dag) og nitrendipin (10 mg/dag). Ved klinisk undersøgelse blev der observeret symmetriske erythematøse læsioner med spredte sterile pustler, fremtrædende inflammatorisk kant og en let hæmoragisk komponent på dorsal side af fødderne (figur 1 A og B). Der kunne ses et moderat palpabelt ødem på dorsalfladen af fødderne og den nederste tredjedel af skinnebenene. Patienten klagede over en brændende fornemmelse i fødderne. Laboratorieundersøgelser afslørede lavt antal blodplader (35 000/mm3), forhøjede leverenzymer i serum (AST 68 U/l, ALT 95 U/l, GGTP 82 U/l) og IgG-kryoglobulinæmi. Der blev foretaget en hudbiopsi fra den inflammatoriske grænse af en læsion beliggende på den mediale malleolus. Histologisk undersøgelse afslørede markante lymfohistiocytære infiltrater omkring udvidede overfladiske og dybe blodkar med få eosinofile, ødem i den papillære dermis, hyperkeratose og fokal epidermal spongiose (figur 1 F). Den kliniske morfologi og det histologiske mønster støttede diagnosen EAC, mens den samtidige HCV-infektion, læsionernes beliggenhed og symmetriske fordeling foreslog diagnosen NAE.
A – Erythematøse læsioner med sterile pustler på dorsalfladen af fødderne. B – Et nærbillede af læsioner placeret på den mediale ankel med en markant inflammatorisk grænse. C – Kutane læsioner under behandling med topisk tacrolimus. Næsten fuldstændig udslettelse af de kutane læsioner efter 6 ugers behandling på den dorsale overflade af fødderne (D) og på den laterale ankel (E). F – Histologisk evaluering af erytemerne afslører hyperkeratose og fokal epidermal spongiose, ødem af papillær dermis, lymfo-histiocytære “coat sleeve” infiltrater omkring udvidede overfladiske og dybe blodkar (H&E farvning, 100× forstørrelse)
Vi indledte tacrolimus 0.1% salve to gange dagligt og oral tilskud af zink (100 mg/dag), mens dosis af methylprednisolon blev reduceret til 16 mg/dag. Efter 6 ugers behandling aftog læsionerne næsten fuldstændigt (figur 1 D, E). Den brændende fornemmelse forsvandt også. Topisk tacrolimusbehandling og oral zinktilskud blev opretholdt sammen med yderligere nedsættelse af methylprednisolondosis (8 mg/dag).
I almindelighed begynder EAC med erythematøse eller urticarial-type papler, der gradvist breder sig og danner større ringformede, buede eller polycykliske ringe med central lysning . Karakteristisk desquamation på den indre rand er ofte synlig i den overfladiske EAC-type, mens ikke-skællede infiltrerede plaques i den dybe type. De mest almindelige lokalisationer omfatter de nedre ekstremiteter, bagagerummet, de øvre ekstremiteter, hovedet og halsen. EAC menes at repræsentere en overfølsomhedsreaktion i forbindelse med infektioner, maligne sygdomme, lægemidler eller stress , for blot at nævne nogle få. Histologisk undersøgelse afslører normalt en tæt perivaskulær lymfocytinfiltration i den øvre dermis (såkaldt “coat-sleeve-udseende”), lejlighedsvis med epidermale forandringer .
I en patient med en samtidig HCV-infektion, læsioner placeret akrally på de dorsale sider af fødderne implicerer stærkt diagnosen NAE. Men på trods af betegnelsen “erytem” præsenterer de fuldt udviklede læsioner sig hovedsageligt som violaceøse psoriasiforme plaques, mens erytem ikke er det vigtigste kliniske fund. Pruritus kan ledsage læsionerne. Histologien afslører akantose, hyperkeratose, inflammatorisk infiltrat i den øvre dermis og klynge af nekrotiske keratinocytter . Patogenese af NAE er ikke fuldt ud forstået, selv om HLA-DRB1-alleler, C3- og C4-proteiner af komponent og lave serumzinkniveauer er mistænkt .
I vores tilfælde mener vi, at den kliniske præsentation, på trods af visse fælles træk for velbeskrevne enheder, er tilstrækkelig forskellig til at mistænke en anden, endnu ikke beskrevet, hudsygdom. Vi foreslår udtrykket “symmetrisk akral ringformet erytem” (SAAE), som synes at afspejle sygdommens kliniske manifestation på passende vis. Selv om der er kliniske og histologiske ligheder med EAC, er den eksklusive akrale og symmetriske fordeling af læsionerne ikke typisk for EAC. Der findes kun få casebeskrivelser i litteraturen, som har visse ligheder med vores patient. I en case-serieundersøgelse om EAC (n = 39) nævnes en patient med læsioner placeret på begge ankler og fem patienter med begge ben ramt . Der blev også offentliggjort et tilfælde af EAC med symmetrisk placering på underekstremiteter og hænder, som blev fremkaldt af samtidig interferon-α2a og ribavirinbehandling på grund af HCV-infektion . Læsionerne opstod ca. 3-4 dage efter indsættelse af behandlingen og gik tilbage kort efter ophør af antivirale lægemidler . Interferon og ribavirin var også tidligere blevet administreret til vores patient, men hudlæsionerne optrådte flere år efter ophør af en sådan behandling. Distal fordeling af læsionerne og samtidig HCV-infektion kan tyde på diagnosen NAE. Hudlæsionerne manglede imidlertid psoriasiform morfologi, og den histologiske undersøgelse afslørede hverken psoriasis eller nekrolyse (tabel 1).
Tabel 1
Ætiologiske, kliniske, histologiske og terapeutiske aspekter i forbindelse med NAE, NAE og det foreliggende tilfælde
| Typiske aspekter i forbindelse med de sygdomme, der er anført til højre | EAC | NAE | Aktuelt tilfælde (SAAE) |
|---|---|---|---|
| Ætiologi | Multifaktoriel (infektioner, maligne neoplasmer, medicinindtagelse, bulløse lidelser, SLE, mad, graviditet, stress) | HCV-infektion | Mulig sammenhæng med HCV-infektion |
| Kliniske træk | Erytæmatøse plaques med ringformet konfiguration og central clearing. Skæl er til stede i den overfladiske type, mens den dybe type viser sig med en fast, indureret grænse | Erytematøse og hyperpigmenterede plaques med skæl og erosion, især på fodryggen | Erytematøse læsioner på begge fødder, med spredte sterile pustler og en markant inflammatorisk grænse |
| Histologiske træk | Superficiel type: perivaskulær lymfocytær infiltration i den øvre dermis (“frakke-ærme-udseende”), lejlighedsvis spongiose, hyperkeratose, parakeratose. Dyb type: perivaskulær lymfocytær infiltration i overfladisk og dyb dermis |
Akantose, hyperkeratose, infiltration i den øvre dermis. Nekrotiske keratinocytter (karakteristisk, men ikke til stede i alle tilfælde) | Hyperkeratose og fokal epidermal spongiose, ødem i papillær dermis, markante lymfohistiocytære “kappe ærme” infiltrater omkring dilaterede overfladiske og dybe blodkar, få eosinofile |
| Behandlingsregimer | CS (topisk, systemisk) Tacrolimus topisk Calcipotriol topisk Metronidazol Etanercept (subkutant) Interferon α (subkutant) |
Oral zink Oral aminosyrer CS topisk Interferon alfa subkutant Ribavirin Tacrolimus topisk |
Oral zink Tacrolimus topisk |
Den behandling, som vi iværksatte hos vores patient, var baseret på artikler, der rapporterede om dens nytteværdi i NAE . Andre investigatorer rapporterede om effektiviteten af kombineret interferon- og ribavirinbehandling eller topisk CS . Vores patient var imidlertid tidligere blevet behandlet med topisk clobetasolpropionat og systemisk methylprednisolon uden nogen klinisk forbedring, mens topisk tacrolimus og oral zinktilskud gav et betydeligt respons. Det skal bemærkes, at tacrolimus blev evalueret i en artikel om NAE . Desuden blev der også beskrevet to tilfælde af idiopatisk EAC, der var resistente over for CS-behandling med yderligere symptomopløsning på grund af topisk tacrolimus . Zinkdosis i behandlingen af NAE varierede blandt rapporterne, fra 60 mg/dag til 440 mg/dag .
Sammenfattende foreslår vi, at SAAE kan være en ny klinisk enhed, der deler træk af både EAC og NAE, med en potentiel gavnlig terapeutisk effekt af topisk tacrolimus og oral zinktilskud . Yderligere undersøgelser vedrørende dette spørgsmål vil være af største værdi.