I en teknologisk mere simpel, men ikke mindre sofistikeret tid var Hippokrates, “lægens fader”, den første til at diagnosticere diabetes mellitus. Hippokrates’ diagnostiske værktøjer var enkle og præcise – en historie med polyuri, polydipsi og polyfagi kombineret med en sød smag i patientens urin. Denne kliniske tilgang var tilstrækkelig i næsten 2.500 år.

Fast-forward til det 20. århundrede. Påvisningen af sukker i urin og blod ved simpel kemisk analyse er blevet efterfulgt af stadig mere sofistikerede test til at diagnosticere diabetes (i denne diskussion vil diabetes kun referere til type II-diabetes) og vurdere dens kontrol – først glukosetolerancetesten og derefter det glykerede hæmoglobin. Selv om der ikke er nogen tvivl om, at disse test i høj grad har bidraget til den medicinske videnskabs forståelse af diabetes’ patofysiologi og dens komplikationer, skaber de problemer for den praktiserende læge: Hvordan forklarer vi resultaterne til vores patienter, og hvad betyder de for patientbehandlingen?

Kald mig fra den “gamle skole”, hvis du vil, men som praktiserende kliniker er mit komfortniveau ved diagnosticering af sygdom højest, når diagnosen er knyttet til objektive tegn, symptomer og patologi, og lavest, når diagnosen udelukkende er defineret af laboratorieresultater, der afviger en eller to standardafvigelser fra det statistiske gennemsnit. I vores bestræbelser på ikke at overse mulige tilfælde af diabetes kan vi bestille glukosetolerancetest for at vurdere tvetydige resultater af fastesukkeret. Glukosetolerancetesten har en aura af ufejlbarlighed blandt klinikere som en definerende test for diabetes. Men efter hvilken “guldstandard” skal vi fortolke denne test? Det vil sige, hvordan ved vi, at der er tale om diabetes, når der ikke er tegn og symptomer som følge af hyperglykæmi og glykuri?

I en artikel i dette nummer af Journal korrelerer Davidson og kolleger 2-timers blodsukkerværdier på standardiserede glukosetolerancetest med glykaterede hæmoglobiner.1 De viser, at et flertal af patienter, der opfylder de nuværende glukosetolerancetestkriterier for diabetes, som defineret ved 2-timers værdier, har normale glykaterede hæmoglobiner og derfor er i lav risiko for diabetiske komplikationer. De argumenterer derfor for, at disse kriterier bør hæves til højere værdier. Inden jeg skitserer, hvorfor denne undersøgelse kan vise sig at være et skridt i den rigtige retning, skal der tages tre forbehold:

• ♦ forfatterne anvendte sammenlagte data og anerkendte vanskelighederne med at standardisere glukosetolerancetest og fraktioneringen af glykeret hæmoglobin.

• ♦ Præmissen om, at glykeret hæmoglobin er centralt for patofysiologien af diabetiske komplikationer, er, selv om den understøttes af betydelige indicier i dyremodeller, ikke blevet bevist hos mennesker.2

• ♦ Forfatterne anerkendte, at 2-timers værdier ikke anbefales til rutinediagnostik af diabetes, men kun når der er uklarhed om fortolkningen af fasteglukose.3 Dette rejser et vigtigt spørgsmål: Hvorfor ikke blot korrelere fasteglukose med glykateret hæmoglobin og begynde at bruge glykateret hæmoglobin som en definerende test for diabetes?

På trods af disse problemer vil praktiserende læger kunne tilslutte sig forfatternes argumentation om, at tærsklen for en gyldig diagnose af diabetes skal være et glykæmisk niveau, der, hvis det ikke sænkes, vil føre til mikrovaskulære komplikationer. De vil også straks forstå, at de gode hensigter med en lavere tærskel for diagnosticering, hvad angår en mulig større motivation hos patienterne, mere end ophæves af de utilsigtede konsekvenser, som det har for beskæftigelsesegnethed, forsikringsegnethed, patientpsykologi og sociale relationer at bære diagnosen diabetes.

I et kvart århundredes praksis kan jeg tælle på én hånd det antal gange, hvor jeg har haft brug for en glukosetolerancetest for faktisk at diagnosticere diabetes. I et overvældende antal tilfælde antydede patientens historie diagnosen, og et urinsukker og et fastende blodsukker bekræftede diagnosen. Det, som klinikere virkelig har brug for, er en enkel måde at identificere personer i risiko for diabetes på et tidspunkt, hvor kost og motion kan forhindre den kliniske udvikling af symptomer og mikrovaskulære forandringer, der ikke har noget at gøre med øjeblikkelige ændringer i blodsukkeret. Med henblik herpå ser denne praktiserende kliniker frem til den dag, hvor glykateret hæmoglobin vil vise sig at kunne hjælpe os med at vurdere en overhængende risiko for diabetes. Når de undersøgelser, der bekræfter denne nytteværdi, er afsluttet, kan målinger af glykateret hæmoglobin spille en rolle i forbindelse med diagnosticering af diabetes, der kan sammenlignes med den rolle, de allerede har spillet i behandlingen af diabetiske patienter: Hvis vi får en patient med en historie, der tyder på diabetes, skal vi blot sende en glykeret hæmoglobinprøve og afvente resultaterne.

Men selv dette diagnostiske fremskridt er ikke langt nok. For at uddybe det yderligere må vi igen vende tilbage til Hippokrates. Af Hippokrates’ klassiske triade af diabetiske symptomer – polyuri, polydipsi og polyfagi – er polyfagi det mest spændende, for dette symptom afspejler højst sandsynligt den intracellulære (glukosemangel) i modsætning til den ekstracellulære (glukoseoverskud) patofysiologi ved diabetes.4 Med andre ord definerer hyperglykæmi måske ikke i sig selv helt og holdent risikoen for diabetes eller dens komplikationer. Måske har vores diagnostiske iver været for snævert fokuseret på blodsukkeret og dets surrogat (glykeret hæmoglobin). Vægtforøgelse og insulinresistens, hvor overdreven kalorieindtagelse er det første kliniske tegn, er nøglen til at forstå ikke blot type II-diabetes, men også essentiel hypertension, dyslipidæmi og koronararteriesygdom. Patofysiologien i disse tilstande går ofte forud for udbruddet af glukoseintolerance og, så vidt vi ved, forhøjede glykerede hæmoglobiner. Hidtil har klinikere ikke haft adgang til en ligefrem, præcis og enkel måling af insulinresistens; insulinniveauer er kun en surrogatmarkør for insulinresistens5 og anvendes sjældent i klinisk praksis, og “closed clamp”-teknikker er upraktiske uden for forskningsmiljøer. Et sådant værktøj ville hjælpe klinikere og deres patienter med at identificere risikoen for alle de kliniske konsekvenser af insulinresistens på det tidligst mulige tidspunkt med henblik på den billigste og mest forebyggende intervention – kost og motion. Det ville også hjælpe forskere med at vurdere effektiviteten af nye terapeutiske midler. Lad os håbe, at vi snart får udviklet et simpelt mål for insulinresistens. Men på baggrund af det, vi nu ved, spekulerer jeg på, om jeg nogensinde får brug for at udsætte endnu en patient for en glukosetolerancetest igen.-Arthur Fournier, MD,University of Miami School of Medicine, Miami, Fla.