Review

Etiologi

Humeral Shaft Fracture

Humeral shaft fractures are the leading cause of radial neuropathy in the arm . Der er almindeligvis tale om spiralfrakturer mellem den midterste og distale tredjedel af humeralskaftet. En spiralfraktur i den distale tredjedel efterfulgt af en proximal og radial forskydning af det distale knoglefragment er også kendt som en Holstein-Lewis-fraktur . I modsætning til den proximale tredjedel af humerus, hvor radiusnerven er adskilt fra knoglen af muskelfibre fra triceps brachii, ligger radiusnerven i den distale tredjedel af armen direkte over periost uden mellemliggende muskler. Her har nerven også en stærkt begrænset bevægelighed, da den gennemtrænger det laterale intermuskulære septum. Nervus radialis er mest udsat for skade i den distale tredjedel af armen . Den kan blive komprimeret mellem de overlappende knoglefragmenter, hvilket kan føre til indespærringsneuropati. I en undersøgelse, der blev gennemført for at vurdere låst nagling af spiralformede humerusfrakturer, konkluderede forfatterne, at risikoen for indklemning af radiusnerven var betydeligt høj ved frakturer fra traumer med høj slagstyrke og ved frakturer, der forårsager varusangulationer .

Sekundær til lateral intermuskulær septumkompression

Den laterale intermuskulære septum er også et almindeligt sted for kompression af radiusnerven. Det laterale intermuskulære septum er et kendt sted med begrænset bevægelighed for radiusnerven og kan forårsage kronisk kompression efter en krænkelse af humerus. I et rapporteret tilfælde opstod forsinket radial neuropati tre måneder efter en humerusskaftfraktur og var resultatet af radialnervens indespærring i det laterale intermuskulære septum .

Sekundært til callusdannelse

Radialnerven kan blive indkapslet i en helende callus i det frakturerede humerusskaft. I sådanne tilfælde manifesterer symptomerne sig gradvist efterhånden som callus dannes, hvilket kræver kirurgisk fjernelse af callus for at genoprette nervefunktionen . I et tilfælde blev en patient præsenteret for forsinket radial neuropati ni måneder efter et diaphysært brud på humerus og i et andet tilfælde tre år senere . Under den kirurgiske undersøgelse blev det konstateret, at radiusnerven var komprimeret på callusstedet hos begge patienter. Den neurologiske funktion vendte gradvist tilbage efter intraoperativ dekompression af radiusnerven . Derfor kan patienter, der lider af humerusfrakturer uden neurologiske underskud på præsentationstidspunktet, alligevel udvikle forsinket radialnerveparese over en periode på måneder til år .

Sekundær til frakturmanipulation

En “sekundær radialparese” under frakturmanipulation eller -reposition kan opstå som følge af intraoperativ nerveudforskning eller den anvendte kirurgiske fremgangsmåde . Nervus radialis er ekstremt følsom over for selv små spændinger, der udøves under kirurgisk udforskning af frakturen. Patientens stilling under generel anæstesi er også en årsagsskabende faktor, da tab af muskeltonus kan føre til utilsigtet trækkraft på frakturstedet og kompression af radiusnerven . For det meste ses afklemning af radiusnerven efter frakturmanipulation, når nerven ubevidst bliver klemt ind mellem knogle og en monteret plade, komprimeret af et knoglefragment eller hvis der sker en overdreven sømning af knoglen . En undersøgelse konkluderede, at hos 78 % af de patienter, der led af iatrogen radialnervelammelse, skete skaden efter en osteosyntese med en plade. Hos mange af disse patienter blev nerven undersøgt under den akutte frakturbehandling og fundet intakt, hvilket bekræfter brugen af denne kirurgiske tilgang som årsag til indklemning af radiusnerven .

Kompression af lateralt hoved af triceps brachii

Kompression af radiusnerven kan også forårsages af den fibrøse bue af lateralt hoved af tricepsmusklen i armen . Efter en anstrengende muskelindsats i albuen er det blevet rapporteret, at nogle personer har været ramt af lammelse af radialnerven. Ved elektrofysiologisk undersøgelse blev det konstateret, at læsionen var til stede på det sted, hvor radialnerven afgiver forgreninger til tricepsmusklen. Det er det sted, hvor radiusnerven løber gennem det bageste rum af armen mellem tricepsmusklens laterale og mediale hoveder og konsekvent passerer gennem en fibrøs bue . Den fibrøse bue består af muskelfibre, der har deres udspring i senen til tricepsmusklens laterale hoved, og som går ind lige under den laterale del af spiralrillen . Ud over sit udspring fra overarmsknoglen modtager tricepsmusklens laterale hoved således også fibre fra denne bue. Denne fibrøse bue kan være stram hos nogle personer, hvilket giver en begrænset passage for radialnerven og fører til kompression under en omfattende muskelanstrengelse, når den øgede blodgennemstrømning får triceps til at svulme op . I de fleste tilfælde resulterer kompression fra den fibrøse bue i neuropraxi . Der er dog rapporteret tilfælde, hvor symptomlindring ikke indtraf, og hvor kirurgisk udforskning var nødvendig .

Tumorer

Radialnervekompression i armen kan også opstå som følge af en tumorvækst . Det kan enten være en malign blødtvævsmasse, der forårsager kompression af nerven gennem infiltration, eller en benign vækst i et lukket anatomisk rum (f.eks. det bageste eller forreste kompartment af armen).

Blodtryksmanchet

Perioperativ kompression af nervus radialis kan skyldes langvarig oppustning af en automatisk blodtryksmanchet omkring armen, især hos en slank patient . En af hovedårsagerne til, at denne type kompression opstår, er, at blodtryksmanchetten er placeret over den distale tredjedel af armen. I denne tredjedel ligger radialnerven i direkte kontakt med overarmsknoglen, og der er ingen muskelfibre til at fungere som en pude mellem nerven og knoglens periost .

Intramuskulære injektioner

Radialnerven kan opstå som en forsinket komplikation af en kronisk intramuskulær injektion . Den intramuskulære injektion fører til muskelfibrose på det injicerede sted, som kan være proximalt i forhold til humerus’ spiralrille eller omfatte musklen triceps brachii . Ved undersøgelser i sådanne tilfælde har man fundet radialnerven indespærret i tæt fibrotiske muskelfibre .

Anomal Brachioradialis-muskel

En sjælden variation af brachioradialis-musklen, som har sit udspring fra acromion i stedet for fra den laterale supracondylære kam af humerus og blander sig med den normale brachioradialis-muskel, har været kendt for at forårsage kompression af radialnerven i armen . Dette sker, når varianten af musklen krydser over radiusnerven i det forreste kompartment af armen og skaber en smal tunnel mellem dens fibre eller med dem fra biceps brachii-musklen .

Saturday Night Palsy

Udtrykket “Saturday Night Palsy” bruges om en skade på radiusnerven forårsaget af langvarig kompression af nerven ved spiralrillen. Oprindelsen af udtrykket skyldes, at tilstanden er forbundet med en nat tilbragt i alkoholisk rus med armen draperet over en stol eller bænk . Mekanisk kompression af radiusnerven i spiralrillen kan også forekomme som følge af vedvarende brug af krykker eller langvarig knæleje i en “skydestilling” .

Klinisk præsentation

Entrapning af radialnerven i armen kan forårsage et utal af tegn og symptomer, hvoraf de hyppigst diagnosticerede omfatter tab af evnen til at supinere underarmen, mens man stadig kan strække den. Tab af underarmstrækningen kan forekomme, når nervus radialis er skadet i aksillen. Skader på nerven i armen påvirker ikke triceps og anconeus væsentligt, og derfor forbliver evnen til at strække underarmen intakt . Motoriske underskud omfatter tab af bevægelighed i brachioradialis og supinator-musklen, som supinerer underarmen, samt tab af bevægelighed i extensor carpi radialis longus og brevis, som strækker håndleddet. Der kan også opstå manglende evne til at strække fingrene i de metakarpofalangeale led. Strækningen af de interphalangeale led forbliver intakt, da lumbricals og interossei er innerveret af nerven ulnar . De sensoriske mangler omfatter tab af fornemmelse i den bageste del af underarmen, håndryggen og de laterale tre og en halv fingre. Fornemmelsen i den bageste del af armen forbliver intakt, da den er innerveret af nervus radialis, inden den når til humerusdiaphysen . Disse tegn er ofte ledsaget af smerter, prikken og følelsesløshed .

Behandling

Radialnervelammelse kan inddeles i komplet eller delvis og primær eller sekundær . Radialnerveindgrebssyndromer er generelt forbigående og behandles konservativt med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, kortikosteroider og hvile. Vedligeholdelse af fuld passiv bevægelighed er afgørende under behandlingen . Mange ikke-forskudte humerusfrakturer behandles også på samme måde og holdes under observation . Kirurgisk udforskning anbefales i tilfælde af et åbent brud, et højenergitraume, en kompressiv læsion eller hvis den konservative behandling har slået fejl . Prognosen for radiale indsnævringsneuropatier afhænger af omfanget af radialnerveskaden. Ved neuropraxi er der i alle tilfælde tale om fuldstændig helbredelse. I nogle tilfælde kan axonotmesis og neurotmesis også vise tegn på helbredelse, men kræver oftest kirurgisk udforskning.