Diskussion

HZ er også kendt som helvedesild, som er afledt af det latinske cingulum, der betyder “bælte”. Dette skyldes, at en almindelig præsentation af HZ indebærer et ensidigt udslæt, der kan vikle sig rundt om taljen eller torsoen som en girdle. Navnet zoster stammer fra klassisk græsk og henviser til et bæltelignende bånd (kendt som en zoster), som krigere brugte til at fastgøre rustningen.5

Von Bokayin opstillede i 1988 for første gang den hypotese, at skoldkopper og HZ blev forårsaget af det samme infektiøse agens.6 VZV er et af de otte kendte herpesvirus, der inficerer mennesker. Dens struktur er karakteriseret ved et isosaedrisk nukleokapsid, der er omgivet af en lipidhinde. I dens centrum er der dobbeltstrenget DNA placeret. Viruset er ca. 150-200 nm i diameter og har en molekylvægt på ca. 80 millioner.7

Forekomsten af HZ er op til 15 gange højere hos HIV-inficerede patienter, og det findes hos 25 % af patienter med Hodgkin-lymfom. Incidensen af HZ-infektion i den almindelige befolkning er blevet rapporteret til at være 5,4 %.1 Infektionen har tendens til at involvere personer over 45 år, med den højeste incidens blandt personer i alderen 68-90 år.1 Begge patienterne i vores tilfælde var ældre personer på henholdsvis 50 og 60 år.

Amellem divisionerne af trigeminusnerven er den oftalmiske division hyppigst involveret efterfulgt af de maxillære og mandibulære divisioner.8 Mens case 1 rapporterede med involvering af de maxillære og mandibulære divisioner, viste case 2 involvering af alle tre divisioner af trigeminusnerven, hvilket er et sjældent fund.

HZ følger en prodromal, aktiv og kronisk fase.9 Klassisk viser det sig med et prodrome af mild til moderat svie eller prikken (eller i nogle tilfælde følelsesløshed) i huden i et givet dermatom, ofte i forbindelse med feber, hovedpine, generel utilpashed og maveforstyrrelser5 . Lignende fund blev rapporteret i begge vores tilfælde, men mavebesvær blev ikke rapporteret.

I en varighed på ca. 48-72 timer fra prodromen udvikles der et ensidigt erytematøst, makulopapuløst udslæt langs dermatomet, som til sidst udvikler sig til en vesikulær læsion, dette repræsenterer den aktive fase.5

Faciale og intraorale læsioner forekommer ensidigt og er karakteristiske træk ved HZ. Tilfælde 2 viste involvering af alle tre grene af trigeminusnerven med vesikulær eruption over det øvre øjenlåg, øvre og nedre læber, malar og temporalregionen og panden sammen med intraorale læsioner. Tilfælde 1 viste involvering af de maxillære og mandibulære afdelinger med unilaterale læsioner på hagen, over- og underlæberne, malarområdet, temporalregionen, herunder det præaurikulære område og øret sammen med intraorale læsioner på buccalslimhinden, labialslimhinden, tungen, alveolærkammen og den bløde gane.

Smerten i forbindelse med helvedesild varierer i intensitet fra mild til svær10 på en sådan måde, at selv den mindste stimuli kan fremkalde ulidelige spasmer. Smerterne i begge tilfælde var kraftige i intensitet. Tilfælde 1 rapporterede også om smerter i øret på grund af vesikeldannelse, hvilket tyder på involvering af den vestibulocochleære nerve.1

Læsionerne begynder normalt at tørre, og der opstår skorpedannelser efter 3-5 dage. Den samlede varighed af sygdommen er generelt mellem 7 og 10 dage; det kan dog tage flere uger, før den hypopigmenterede hud bliver normal igen.5 Nogle gange optræder det vesikulære udslæt ikke (zoster sine herpete), hvilket gør det vanskeligt at diagnosticere.11 Overraskende nok rapporteres det, at smerten aftager, når udslættet er mest aktivt; den vender dog tilbage, indtil udslættet forsvinder12 i læsionens skorpedannende og skællende fase. HZ er dog ikke så smitsom som den primære varicellainfektion; personer med reaktiverede infektioner kan overføre VZV til ikke-immune kontakter. Der er konstateret en overførselsrate i husholdninger på ca. 15 %.3

Den kroniske smertesyndromfase, kaldet postherpetisk neuralgi (PHN), er blevet beskrevet som smerter, der varer 1-3 måneder efter, at hudlæsionerne er forsvundet, men kan vare i årevis og årtier.8 Groft sagt 10-20 % af de personer, der rapporteres med PHN efter den akutte fase af HZ-infektion, omfattede ældre patienter i over 20 % af tilfældene.13 Smerten beskrives som en kortvarig tilbagevendende skydende eller chokerende allodyni med en konstant, sædvanligvis dyb smerte og er en væsentlig årsag til morbiditet.

Sekundær bakteriel infektion er en anden almindelig komplikation af HZ. I de senere år har gruppe A β-hæmolytiske streptokokinfektioner, herunder cellulitis og nekrotiserende fasciitis, i stigende grad kompliceret forløbet af varicella. Andre komplikationer såsom arvævsdannelse i huden, keratitis, nethindes nekrose med blindhed til følge, keratouveitis, kraniale og perifere nervelammelser, cerebral ataksi og lungebetændelse kan føre til døden13 . Periapikale læsioner14 , rodresorption, tandresorption15 og alveolær osteonekrose er også blevet rapporteret i forbindelse med HZ-infektion.

Hvis det geniculære ganglion er involveret, kan det resultere i James Ramsay Hunt’s syndrom, som omfatter ansigtslammelse og smertefulde vesikulære udbrud i den ydre øregang og ørespidsen.13 Disse fund var i overensstemmelse med tilfælde 1, som viste udbrud på pinna, samt tinnitus og svimmelhed ved første besøg med tydelige træk af Bell’s palsy efter 1 uge. Tilfælde 2 viste ingen tegn på ansigtslammelse på trods af dissemineret involvering.

Kultur for VZV er en udfordring, da det er labilt, og det er vanskeligt at opnå en passende prøve fra vesikulær væske. Andre alternativer er direkte immunofluorescensundersøgelse og PCR; direkte immunofluorescens anses for at være mere følsomt og omkostningseffektivt og giver en hurtig ekspeditionstid.13

Og selv om det er en selvbegrænsende sygdom, reducerer tidlig iværksættelse af antiviral og symptomatisk behandling morbiditeten betydeligt. Antiviral behandling bør iværksættes inden for 72 timer efter det kutane udbrud, fordi det meste af virusreplikationen ophører 72 timer efter udslætets begyndelse. Guanosinanaloger såsom acyclovir (800 mg, 5 gange/dag i 7-10 dage), famciclovir (500 mg, 3 gange/dag i 7 dage) og valacyklovir (1000 mg, 3 gange/dag i 7 dage) er effektive antivirale midler. De monofosforyleres selektivt af den virale thymidinkinase og fosforyleres yderligere af cellulære kinaser og hæmmer således den virale DNA-polymerase.2

Acyclovir (800 mg, 5 gange/dag i 7-10 dage) forkorter varigheden af viral udskillelse, hæmmer dannelsen af nye læsioner, fremskynder helingen og reducerer sværhedsgraden af akutte smerter. Der er registreret varierende fordele med hensyn til reduktion af hyppigheden og varigheden af PHN.16

Valacyklovir, et prodrug af acyclovir, giver et serumacyclovir-niveau 3-5 gange så højt som det, der opnås ved oral acyclovir-behandling. Anvendelsen af kortikosteroider i behandlingen af HZ har været kontroversiel. Fordelene ved dem overskygges af frygt for nedsat immunrespons, og de er derfor kontraindiceret hos immunsvækkede patienter. I kombination med acyclovir viser de imidlertid en moderat, men betydelig fremskyndelse af den kutane helingshastighed og lindrer også akutte smerter. Ingen undersøgelse har imidlertid påvist nogen effekt af kortikosteroider på forekomsten eller varigheden af PHN. Anvendelse af kortikosteroider til HZ uden samtidig antiviral behandling anbefales ikke.16

Tricykliske antidepressiva kan også anvendes. Capsaicin er det eneste topiske præparat, der er godkendt til midlertidig lindring af smerter i forbindelse med HZ-infektioner. Det bør ikke anvendes, før hudlæsioner er helet. Symptomatisk behandling som f.eks. at holde de kutane læsioner rene og tørre, brug af steril ikke-klæbende forbinding over huden for at beskytte læsionerne, topiske anvendelser (dvs. Calamine lotion), sympatiske nerveblokader og analgetika (aspirin og andre) kan anvendes13 , som det blev anbefalet i begge vores tilfælde, og bidrog til at fremskynde helbredelsen.

Nyere medicin mod HZ er CMX 001 Hexadecyloxypropyl-cidofovir, Valamaciclovir Nukleosidanalog (H2G), ASP2151 Helicase primasehæmmer og FV100 To bicykliske nukleosidanaloger.1