Abstract

Denne case report omhandler en 32-årig primiparøs kvinde med let astma, som havde en normal vaginal fødsel i et fødselsbassin og udviklede akutte brystsmerter efter fødslen på grund af pneumomediastinum og subkutant brysthindeemfysem. Efter 72 timers observation blev hun udskrevet hjem uden nogen restsymptomer.

1. Indledning

Postpartum pneumomediastinum i forbindelse med subkutant emfysem blev beskrevet for første gang af Louis Hamman i 1939 . Denne tilstand, også kaldet Hammans syndrom, er sjælden, idet der kun er rapporteret ca. 200 tilfælde på verdensplan og en anslået incidens på 1 ud af 100.000 vaginale fødsler . På trods af den skræmmende præsentation er tilstanden normalt minimal, og forløbet er selvbegrænsende . Subkutant emfysem i nakken er også blevet forbundet med opkastninger under graviditeten . Brystsmerter er det mest almindelige symptom på pneumomediastinum, selv om sværhedsgraden afhænger af placeringen og mængden af luft . Yderligere symptomer kan omfatte dyspnø, hoste og hjertebanken . En endelig diagnose stilles ved røntgenundersøgelse . Denne case report viser mulige vanskeligheder ved diagnosticering af Hammans syndrom og potentiel forveksling med mere alvorlige tilstande med højere morbiditet og mortalitet, såsom lungeemboli, fostervandsemboli, myokardieinfarkt, pneumothorax og aortadissektion.

2. Case Report

En 32-årig kaukasisk, primiparøs lavrisikokvinde havde en normal vaginal fødsel i fødselsbassin. Antenatalt blev det konstateret, at hun havde en mild astma, for hvilken hun brugte salbutamol-inhalator på uregelmæssig basis. Hun var ikke-ryger, havde et BMI på 29 og havde ingen anden medicinsk eller kirurgisk historie af betydning. Hun havde spontan fødselsstart ved termin, 24 timer efter spontan bristning af membranerne. Hendes første fase varede 12 timer og anden fase to timer. Hun brugte Entonox til smertekontrol og fik en spontan vaginal fødsel af en sund pige på 3,65 kg med et intakt perineum. Tre timer efter fødslen klagede hun over smerter i brystet og en hævet hals. Ved undersøgelsen var hendes blodtryk 120/80 mmHg, pulsen 95/minut, og O2-mætning 99 % i luften. Ved auskultation var hendes brystkasse klar med bilateral luftindgang uden crepitus. Ved palpation af hendes hals og brystkasse blev der imidlertid konstateret subkutan crepitation. Diagnosen subkutant emfysem blev stillet af den behandlende obstetriske speciallæge. Der blev bestilt røntgen af brystet for at udelukke pneumothorax. Der blev også indhentet udtalelse fra et medicinsk team. En røntgenundersøgelse af brystet viste pneumomediastinum og subkutant emfysem i halsen, men ikke pneumothorax. En gastrografin-svælgfluoroskopiundersøgelse, der blev foretaget for at udelukke en rift i spiserøret, var normal. Halvfjerds to timer senere viste en gentagen røntgenundersøgelse af brystet et pneumomediastinum med reduceret subkutant emfysem, der var ved at forsvinde. Patienten var asymptomatisk og blev udskrevet fra hospitalet.

3. Konklusion

Valsalva-manøvren kan forårsage en ruptur af marginale alveoler med luft, der trænger ind i mediastinum. Dette er blevet tydeligt illustreret med røntgenoptisk perfluorkulstof hos en patient med astma og spontant pneumomediastinum . Endvidere er alveolærruptur forbundet med astmatiske kriser. Selv om patienten i denne case report havde astma, var denne kun mild med sporadisk brug af inhalatorer. Det er derfor tvivlsomt, om astma er den eneste skyldige i pneumomediastinum i dette tilfælde. Tidligere har man ment, at nulliparitet og en langvarig anden fase af fødslen med kraftige presseveer var kendetegnende for en fødsel, der var kompliceret af pneumomediastinum. Reeder gennemgik imidlertid 187 rapporterede tilfælde og bekræftede, at selv om de fleste kvinder var primiparøse, havde de en længere anden fase af fødslen og en normal fosterstørrelse . I denne rapport var patienten primiparøs og havde en normal længde af første og anden fase af fødslen. Hun fødte i et fødselsbassin med en gennemsnitlig presseindsats ifølge en jordemoder, der var til stede under fødslen. Hendes brystsmerter udviklede sig tre timer efter fødslen, da der blev søgt lægehjælp. Brystsmerter i en graviditet eller efter fødslen kan udløse en række undersøgelser for en lungeemboli, herunder CT-scanninger eller ventilation-perfusionsscanninger af lungerne med de dertil hørende strålingsdoser. Hvis en kvinde får 10 mGy stråling i brystet, øges hendes livstidsrisiko for at udvikle brystkræft med 13,6 % . Ved omhyggelig klinisk undersøgelse, herunder auskultation og palpering af brystet, bør det imidlertid være muligt at konstatere “knitren eller boblelyde” ved hvert hjerteslag eller at palpere crepitation subkutant. Disse klassiske fysiske fund, også kendt som Hammans tegn, blev beskrevet i alle tilfælde af pneumomediastinum rapporteret af Hamman . Der er ikke rapporteret om pneumomediastinum sammen med nogen af de emboliske sygdomme og sjældent med pneumothorax . Den eneste radiologiske metode, der kan bekræfte diagnosen pneumomediastinum og subkutan luft, er således et almindeligt røntgenbillede af brystkassen, som det blev udført i dette tilfælde. I nogle tilfælde er røntgenfotografering af brystet imidlertid ikke tilstrækkelig til at påvise pneumomediastinum, og det kan derfor være nødvendigt med CT-billeddannelse. Bekræftelse af luft i mediastinum udelukker normalt behovet for yderligere evaluering for at udelukke lungeemboli, fostervæskeemboli, myokardieinfarkt og aortadissektion . Kontrastrøntgenundersøgelse er nyttig, hvis der er grund til at mistænke en øsofagal rift (Boerhaaves syndrom) .

Behandlingen af Hammans syndrom er støttende. Brystsmerter, dyspnø og angst kan behandles med ilt, analgetika og beroligende midler. Generelt har Hamman’s syndrom et selvbegrænsende forløb . Efter en omfattende litteratursøgning findes der ingen pålidelige data om tilbagefaldshyppigheden af denne tilstand. Kobak og Abrams anbefalede tilbage i 1949, at der rutinemæssigt anvendes en tang ved enhver efterfølgende graviditet . Seidl og Brotzman (1994) beskrev efterfølgende spontane vaginale fødsler, der foregik uden hændelser . Der er dog stadig uenighed om behandlingen af efterfølgende fødsler . Entonox (lattergas og ilt) fører til en betydelig ekspansion af indespærrede gasser og bør derfor undgås . Mødrenes ufrivillige presseveer kan kontrolleres effektivt med epidural analgesi.

Akkreditering

Denne artikel har ikke modtaget nogen støtte.