Hvad er forskellen mellem et proces-, fremskridts- eller psykoterapienotat? Selv om disse udtryk ofte forveksles, er det ret enkelt. Et procesnotat er det samme som et psykoterapinote. De er synonymer. Et fremskridtsnotat er noget andet. Denne artikel bør klarlægge det hele og give dig nogle retningslinjer for HIPAA- og videregivelsesimplikationer for hver af dem.
Proces- og psykoterapinotater
En psykoterapinotat er det notat, du skriver under en session. Det er dine usammenhængende skriblerier, dine rå indtryk, din tankestrøm. Disse noter kan omfatte indledende indtryk, hypoteser, observationer, tanker eller følelser. Det er i bund og grund et redskab for dig til at gøre dit arbejde så godt, som du kan. Det er en reference, du kan henvise til, når du laver en behandlingsplan eller dokumenterer din klients fremskridt.
Psykoterapinotater er private, og en klient har ikke ret til nogensinde at se disse notater. De er ikke en del af den medicinske journal. Forsikringsselskaber kan ikke se dem. Det har ikke altid været tilfældet. Før HIPAA’s regel om beskyttelse af personlige oplysninger kunne forsikringsselskaberne træffe dækningsbeslutninger på baggrund af psykoterapinotater.
Da psykoterapinotater ikke er en officiel del af en klients journal, er der ikke noget foreskrevet format. Du kan skrive dem, som du vil. Mange af vores brugere hos iCouch bruger vores elektroniske udfyldbare formularer til statusnotater, behandlingsplaner eller andre standardiserede formularer, men mange af vores brugere hos iCouch bruger papir og kuglepen til deres psykoterapinotater og uploader en scanning eller et foto af notaterne til lagring i systemet. Pointen er: Skriv psykoterapinotater, som du vil!
Psykoterapinotater indeholder ikke noget, der har med lægejournaler eller behandling at gøre. Det ville omfatte detaljer om medicinering, diagnose, statusoversigter eller en behandlingsplan.
Hvis du ønsker eller har brug for at dele psykoterapinotater, skal du indhente tilladelse fra klienten, undtagen i nogle få snævre tilfælde:
- For at forsvare dig selv i retten
- Som en del af en undersøgelse af Health and Human Services
- Når der er en alvorlig fare for den offentlige sikkerhed
- For at støtte en retsmediciner eller ligsynsmand
Hvis du vil læse mere om stævninger og hvordan man håndterer dem, har Zur Institute en god artikel, der er et must-læs for alle behandlere inden for adfærdsmæssig sundhed.
Psykoterapi-notater er underlagt de samme HIPAA-beskyttelseskrav som alle andre beskyttede sundhedsoplysninger, men forskellen fra resten af den medicinske journal er, at psykoterapi/forløbsnotater er underlagt langt færre situationer, hvor der kræves videregivelse.
Forløbsnotater
Et forløbsnotat kommunikerer behandlingsplaner, medicinsk historie eller andre lignende oplysninger. Den er beregnet til at blive delt med relevante medlemmer af sundhedsteamet. Det er en del af den officielle lægejournal for en klient. I det væsentlige, når nogen anmoder om deres “optegnelser”, er fremskridtsnotater generelt det, som de henviser til. Forløbsnoter er med til at sikre kontinuiteten i behandlingen, når en klient møder nye eller yderligere sundhedsplejersker.
Forløbsnoter følger generelt en skabelon. Der findes mange forskellige formater for skabeloner til fremskridtsnotater, Gilman HIPAA-notatformatet er et populært eksempel. SOAP og DAP er også ret almindelige, selv om SOAP har tendens til at være mere populær i det medicinske samfund, men terapeuter bruger det også.
Selvfølgelig er fremskridtsnotater beskyttet i henhold til HIPAA Privacy Rule. Fremskridtsnotater er forpligtet til at blive videregivet til en klient som en del af en anmodning om lægejournaler. Fremskridtsnotater kan videregives uden klientens samtykke i en større række situationer sammenlignet med psykoterapinoter. F.eks. kan fremskridtsnotater videregives med klientens tilladelse under følgende omstændigheder:
- Til støtte for en væsentlig statslig funktion
- For at overholde lovene om arbejdsskadeerstatning
- Trussel mod den offentlige sikkerhed
- Til retsmedicinere og retsmedicinere
- Til retslige eller administrative procedurer
- Til retshåndhævelse
- Til brug i forbindelse med sundhedstilsyn/revision
- Til offentlige myndigheder i tilfælde af vold eller misbrug i hjemmet
- Til offentlige interesser som krævet ved lov
- Til forskningsformål
- Andre formål som krævet ved statslig eller føderal lov
Håber du har fået bedre klarhed over forskellene mellem psykoterapi og fremskridtsnotater. Denne artikel er ment som informativ, men hvis du er i tvivl eller har spørgsmål, der er relevante for din jurisdiktion, skal du naturligvis kontakte en advokat med erfaring med sundhedsplejespørgsmål.