Rheumatoid arthritis (RA) er en kronisk autoimmun multisystemisk inflammatorisk sygdom, der påvirker mange organer, men som overvejende angriber synovialvævet og leddene.

Epidemiologi

Den samlede prævalens er 0,5-1%, og sygdommen er 2-3 gange hyppigere hos kvinder 1.

Det begynder generelt i voksenalderen og kulminerer i 4. og 5. årti. Den pædiatriske tilstand, juvenil reumatoid arthritis, behandles særskilt.

Risikofaktorer

• Rygning (seropositiv RA) 12
• Fedme
• Lav socioøkonomisk status

Associationer

• Feltysisk syndrom:
• Caplan syndrom 7: reumatoid arthritis og pneumokoniose

Klinisk præsentation

Det kan være snigende eller pludseligt. Tidlige træk omfatter almindeligvis træthed, utilpashed og generaliserede smerter. Arthritis-symptomer udvikler sig typisk først i hænder og håndled i en symmetrisk, proximal fordeling. Fødder og store led kan også være involveret.

Patologi

Etiologien er ukendt, men er sandsynligvis multifaktoriel. Det anses generelt for, at en genetisk disposition (HLA-DR B1, som er den mest almindelige allel af HLA-DR4, der er involveret i reumatoid arthritis) og en miljømæssig udløser (Epstein-Barr-virus postuleret som et muligt antigen, men ikke bevist) fører til et autoimmunrespons, der er rettet mod synoviale strukturer og andre organer.

Aktivering og ophobning af T CD4-celler i synovien starter en kaskade af inflammatoriske reaktioner, som resulterer i:

• aktivering af makrofager og synovialceller og produktion af cytokiner såsom IL4 og TNF, som igen forårsager proliferation af synovialcellerne og øger produktionen af destruktive enzymer som elastase og kollagenase hos makrofager
• aktiverer B-celle-lymfocytter til at producere forskellige antistoffer, herunder reumatoid faktor (RF-IgM-antistoffer mod Fc-delen af IgG), som danner immunkomplekser, der deponerer sig i forskellige væv og bidrager til yderligere skade
• direkte aktiverer endothelceller via øget produktion af VCAM1, hvilket øger adhæsionen og ophobningen af inflammatoriske celler
• , der producerer RANKL, som igen aktiverer osteoklaster, der forårsager subchondral knogledestruktion

Den inflammatoriske reaktion fører til pannusdannelse. Pannus er et ødematøst fortykket hyperplastisk synovium, der er infiltreret af T- og B-lymfocytter, plasmocytter, makrofager og osteoklaster. Pannus vil gradvist erodere de blottede områder i første omgang, efterfulgt af ledbrusken. Det forårsager fibrøs ankylose, som til sidst forbener sig 2,3.

Diagnostiske kriterier

Diagnosen er baseret på en kombination af kliniske, radiografiske og serologiske kriterier. ACR – EULAR-klassifikationskriterierne for reumatoid artrit 4 fra 2010 har en maksimal score på 10 og kræver en score på >6 for at stille diagnosen reumatoid artrit:

• ledinvolvering
  • 0: 1 stort led
  • 1: 2-10 store led
  • 2: 1-3 små led (med eller uden inddragelse af store led)
  • 3: 4-10 små led (med eller uden inddragelse af store led)
  • 5: >10 led (mindst 1 lille led)
• serologi
  • 0: negativ RF og negativ anti-CCP
  • 2: lav-positiv RF eller lav-positiv anti-CCP
  • 3: høj-positiv RF eller høj-positiv anti-CCP
• akutfasereaktanter
  • 0: normal CRP og normal ESR
  • 1: unormal CRP og unormal ESR
• varighed af symptomer
  • 0: <6 uger
  • 1: >6 uger

Non-muskuloskeletale træk ved reumatoid arthritis har tendens til at forekomme sent i sygdommen og omfatter:

• pulmonal involvering
  • sygdommen kan involvere interstitium, luftveje og/eller pleura
• kardiovaskulær sygdom
  • accelereret koronararterie- og cerebrovaskulær åreforkalkning 8 bidrager væsentligt til overdødeligheden ved RA
  • pericarditis
  • vaskulitis: forekommer hyppigere ved svær erosiv sygdom, reumatoide knuder, høje RF-titre
• kutan involvering
  • reumatoide knuder ses normalt i trykområder: albuer, baghovedet, lumbosakral 3
  • optræder i RF-positive patienter 9
• okulær involvering
  • keratoconjunctivitis sicca
  • uveitis
  • episkleritis

Markører

Der findes flere serologiske markører for reumatoid arthritis:

• reumatoid faktor (RF): er et IgM-antistof mod FC-delen af IgG-antistofferne og er en traditionel markør, men er uspecifik; er forbundet med flere autoimmune og kroniske infektionssygdomme
• anti-cyklisk citrullineret peptid (anti-CCP)/anti-citrullineret plasma-antistof (ACPA): Det er mere end 80 % sensitivt og mere end 95 % specifikt
• forhøjet CRP eller ESR

Radiografiske træk

Muskuloskeletale

Muskuloskeletale manifestationer er de tidligste og dominerende træk ved reumatoid arthritis.

For yderligere oplysninger henvises til muskuloskeletale manifestationer af reumatoid arthritis.

Respiratoriske

Pulmonal reumatoid sygdom kan involvere luftvejene, interstitium og/eller pleura; en fuldstændig beskrivelse findes i respiratoriske manifestationer af reumatoid arthritis.

Abdominal

Splenomegali kan ses som en del af Felty-syndromet, normalt ved langvarig reumatoid arthritis.

Behandling og prognose

Behandlingen af reumatoid arthritis har til formål at forbedre symptomerne og bremse sygdomsprogressionen. Behandlingen foregår med en kombination af kortikosteroider, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID), sygdomsmodificerende antirheumatiske lægemidler (DMARD) og TNF-antagonister (f.eks. etanercept).Anti-TNF-behandlingerne og varianter, som undertrykker immunsystemet, er samlet kendt som biologiske terapier.

Sygdommen medfører en betydelig byrde af invaliditet. Der er også en reduktion i den forventede levetid, og overdødeligheden er normalt relateret til dens ikke-artikulære manifestationer 5,6.

Historie og etymologi

Rheumatoid arthritis var et begreb, der først blev opfundet af den britiske læge Sir Alfred Baring Garrod (1819-1907) i 1859 11.

Differentialdiagnose

• psoriasisgigt
  • distal fordeling, ny knogledannelse, enthesis
• erosiv slidgigt
  • distal fordeling, centrale erosioner og “mågevinge”-dannelse
• systemisk lupus erythematosus
  • non-erosiv MCPJ-subluksation
• robust reumatoid arthritis